根据臂丛神经走行的特点，臂丛神经阻滞有多种入路可供选择。近年来，随着对人体解剖学的深入研究，臂丛神经阻滞出现了新型入路，即肋锁间隙入路。肋锁间隙内的臂丛神经各束相互聚集，位于腋动脉外侧，解剖变异率低。肋锁间隙臂丛神经阻滞操作简单，所需局麻药容量较少，在上肢手术中得到了愈来愈多的应用。文章就肋锁间隙臂丛神经阻滞的相关解剖、操作技术、局麻药容量和浓度、临床应用优势和不足进行综述，以期为临床实践提供参考。

目的:探讨超声引导下肋间臂神经（intercostobrachial nerve, ICBN）阻滞辅助治疗胸2脊神经水平急性带状疱疹性神经痛（acute herpetic neuralgia, AHN）的临床疗效。方法:回顾性分析2019年6月至2022年9月于江南大学附属医院疼痛科接受CT引导下背根神经节（dorsal root ganglia, DRG）脉冲射频治疗且疱疹皮损区累及腋下的45例AHN患者临床资料，根据是否接受超声引导下ICBN阻滞分为对照组（26例）和阻滞组（19例）。比较治疗前（T 0）、治疗后1个月（T 1）、治疗后2个月（T 2）和治疗后3个月（T 3）时数字分级评分法（Numerical Rating Scale, NRS）评分和匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）。同时比较两组患者随访期间口服镇痛药物使用率、停药时间和带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia, PHN）发生率。 结果:与T 0时比较，两组患者T 1、T 2、T 3时NRS评分及PSQI降低（ P<0.05）；与对照组比较，阻滞组患者T 1、T 2时NRS评分降低（ P<0.05），T 1时镇痛药物使用率降低（ P<0.05）。阻滞组患者停药时间短于对照组（ P<0.05）。其余指标差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:超声引导下ICBN阻滞辅助治疗胸2脊神经水平AHN具有良好的疗效，能够更好地缓解疼痛，减少镇痛药物的使用。

目的:研究确定罗哌卡因用于超声引导下肋锁间隙（costoclavicular space, CCS）臂丛神经阻滞的半数有效浓度（median effective concentration, EC 50）。 方法:选择2018年6月至2019年2月行手掌骨折手术患者40例，在超声引导下行CCS臂丛神经阻滞。采用序贯法开始试验，以22 ml为总量，第1例患者起始浓度为0.33%，相邻容量梯度变化为0.02%。给药30 min后测定患者感觉、运动功能，感觉评分2级、运动评分2级以上，视为上一例患者有效，下一例患者药物浓度下降一级；若无效，下一例患者药物浓度上升一级，获得7个拐点研究结束。采用概率回归法计算罗哌卡因用于手掌骨折患者超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞的EC 50及其95%CI。 结果:40例患者中22例（55%）阻滞成功，罗哌卡因EC 50为0.23% （95%CI 0.21%~0.26%）。 结论:超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞用于手掌骨折患者时罗哌卡因EC 50为0.23%。

目的:探索腋窝逆行淋巴示踪技术（ARM）在乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）中的应用，精准定位前哨淋巴结（(SLN)和ARM淋巴结在腋窝的解剖分区。方法:将亚甲蓝染色法示踪SLN技术与吲哚菁绿荧光染色法ARM相结合，分析天津市中心妇产科医院乳腺外科2017年6月至2018年6月期间收治的35例术前临床分期为T 1-2N 0M 0乳腺癌患者的临床资料，对术中收集并记录患者资料，并通过具体的试验数据，分析肋间臂神经（ICBN）的解剖学定位及学形态与腋窝淋巴结的解剖关系，精准定位SLN和ARM淋巴结在腋窝的解剖分区。 结果:35例患者，2例因SLN有转移癌被排除。33例纳入数据分析。3例ICBN位于距腋静脉下缘0~2.0 cm（9.09%）（ARM区），27例位于2.0~4.0 cm（81.82%）（SLN区），3例ICBN位于>4.0 cm（9.09%）（前门哨区）。在距离腋静脉下缘0~2.0 cm区域内，5例找到1~2枚ARM淋巴结；在2.0~4.0 cm区域内，33例均找到SLN，其中4例各发现1枚重合淋巴结；在>4.0 cm区域内均未找到ARM淋巴结和重合淋巴结，3例找到1~2枚SLN。结论:ICBN个体差异大，形体各异，距离腋静脉下缘的距离不等。腋静脉以下的腋窝区域可分成3个区域；距离腋静脉下缘2.0 cm的位置可作为ARM淋巴结和SLN的分界线，且SLN和ARM淋巴结存在一定比例的重合率。

患者男，58岁，3个月前无诱因出现颈痛、右上肢尺侧疼痛麻木，进行性加重，手握力减弱。以颈椎病收入院。入院体格检查：颈椎生理性前凸减小、侧屈、前屈及后伸活动受限，颈椎下部各棘突及棘旁压痛、叩击痛和放射痛。右上肢前臂及右手尺侧感觉减退。实验室检查：血尿常规、肿瘤标志物均未见异常。颈椎病术前MR平扫( 图1)示颈7~胸1节段右侧神经根增粗，T 2加权成像(weighted imaging, WI)信号略高。入院后患者因进行性双上肢无力、疼痛加重行 18F-FDG PET/CT显像。静脉注射 18F-FDG 240 MBq(本科日本住友株式会社HM-12回旋加速器生产，放化纯>95%)后60 min行PET/CT显像(东软医疗系统股份有限公司NeuWise PET/CT仪)，结果( 图2)示：颈胸部椎管两侧颈丛、臂丛、双侧第1~2肋间胸神经前支走行区多处线状、放射状、结节状分布高代谢灶，SUV max 8.2~14.2，腰1~4椎管内条形稍高代谢灶，SUV max 3.2；余未见异常高代谢灶。上述改变高度倾向原发性周围神经淋巴瘤病(neurolymphomatosis, NL)。

2019年2月收治右侧胸廓出口硬纤维瘤1例,瘤体侵袭臂丛、锁骨下动脉、膈神经和部分胸膜。制定手术预案,采用显微外科技术完整切除瘤体,术中切除前、中斜角肌,第7颈神经（C 7）和部分锁骨下动脉。术后2年随访,肿瘤未见复发,患侧锁骨上皮神经、桡神经和正中神经支配区皮肤感觉减退,上肢运动功能未见明显异常。胸部X线片提示患侧膈肌较术前抬高2个肋间隙,患者自诉爬楼梯会有呼吸困难,局部疼痛基本消失,停止使用所有止痛药物。体会：胸廓出口硬纤维瘤首选手术切除,局部解剖结构复杂,充分的手术预案和精细的显微外科操作是手术成功的关键。

目的:评价超声引导下改良肋锁间隙(CCS)臂丛神经阻滞用于前臂手术的效果。方法:2020年9月至2021年5月择期行前臂手术患者80例，性别不限，年龄18~75岁，BMI 18~30 kg/m 2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，采用随机数字表法分为2组( n＝40)：一点注射对照组(C组)和两点注射改良组(T组)。均在超声引导下实施CCS臂丛神经阻滞，C组在CCS前室进行一点注射，T组在CCS前、后室进行两点注射，2组注射药物均为1.0%利多卡因和0.375%罗哌卡因混合液20 ml。记录注射局麻药后5、10、15、20、25和30 min各支神经的阻滞效果、阻滞起效时间、阻滞完善时间、阻滞持续时间以及麻醉相关不良反应的发生情况。 结果:与C组比较，T组注射局麻药后5~20 min时桡神经运动阻滞率、10和15 min时肌皮神经和桡神经感觉阻滞率、15~30 min时正中神经运动阻滞率和20~30 min时尺神经感觉及运动阻滞率升高，阻滞起效时间和阻滞完善时间缩短( P<0.05)。2组阻滞持续时间及麻醉相关不良反应发生率比较差异无统计学意义( P>0.05)。 结论:超声引导下改良CCS臂丛神经阻滞用于前臂手术的效果较好。

患者1 女性，27岁，主因“左侧眼睑下垂进行性加重3个月伴左上肢麻木1个月”于2017年8月7日入上海市肺科医院。患者为21三体综合征患者。入院体检：先天愚型面容，左侧眼球内陷、左上睑下垂，双瞳孔不等大，左侧缩小，对光反射存在，左上肢感觉减退。实验室检查无明显异常。CT增强扫描示左侧胸顶处占位，大小约7 cm×8 cm，肿瘤占据左侧胸廓出口，与锁骨下动脉紧邻，锁骨下动脉有一细小分支疑似穿过肿瘤上极（图1A）；MRI提示神经源性肿瘤。诊断：霍纳综合征，起源于交感干的神经节细胞瘤可能。该类型肿瘤通常质地较硬且本例瘤体相对较大，从胸腔内处理如果损伤胸顶锁骨下细小分支引起出血，则术野暴露及出血控制会比较困难。该肿瘤为良性肿瘤，经影像科、胸外科、手外科等多学科诊疗团队评估后决定优先处理肿瘤上极，后通过单孔胸腔镜处理肿瘤下半部分。于2017年8月11日行锁骨上切口联合单孔胸腔镜胸顶肿瘤切除术。双腔管插管全身麻醉后，取仰卧位，患侧胸部垫高，头转向健侧，患侧左手臂外展，消毒颈部区域后铺巾，于左侧颈部锁骨上方做一长8 cm切口，自此切口逐步向胸顶游离。首先游离出锁骨下动脉，探查其下为肿瘤顶部，质地较硬；仔细寻找到锁骨下动脉细小分支，见该血管紧贴肿瘤上极，两端分别双线结扎后切断。橡胶带牵拉锁骨下动脉，继续向脊柱侧逐步分离，分离出C 5~T 1神经根，分别予橡胶带牵拉暴露。手指钝性分离肿瘤顶部，向胸腔内压入。此时肿瘤上极与胸顶大血管和臂丛神经根完全分离。无菌纱布覆盖颈部切口后更换为右侧卧位，左手臂悬吊，打开颈部切口覆盖纱布后，再次消毒下颌缘至脐平面皮肤，铺巾，暴露颈部切口和侧胸壁，自腋中线第4肋间做一长4 cm切口，逐层进入胸腔后，置入切口保护套，单孔胸腔镜操作。探查胸顶部，为肿瘤占据，肿瘤无法与远端交感干游离。胸腔内向下牵拉游离肿瘤，同时配合经锁骨上切口予手指钝性向胸腔内游离肿瘤，最后电凝钩仔细操作于胸腔内完整切除肿瘤，自胸部切口取出肿瘤（图1B、1C）。肿瘤切除后，暴露胸顶后进一步探查，见胸廓入口处交感干位于肿瘤起始部，远端随肿瘤切除后局部缺如（视频1）。胸腔内留置胸管1根，自胸部切口引出，颈部切口一期皮内缝合不放置引流。颈部游离操作时间1.5 h，单孔胸腔镜切除肿瘤1.0 h，术中出血量20 ml。术后第1天复查胸部X线片，左肺复张良好引流少，拔除胸管，术后第3天出院。病理学检查证实为节细胞神经瘤。术后1个月随访胸部X线片显示恢复良好（图1D），左上肢麻木感消失，霍纳综合征未改善。由于患者依从性较差，未再通过门诊随访，电话随访情况稳定。

女，37岁，因机器绞伤致右前臂于肘下约8 cm处完全离断、头面部及胸部多发外伤1 h于2022年12月13日08：00入院。专科检查：口唇粘膜苍白，四肢湿冷，心率115次/min，呼吸22次/min，血压70/40 mm Hg。右前臂于肘下约8 cm处离断，离断肢体泥沙污染严重，软组织广泛挫伤，大范围皮下淤斑，创缘一周宽约3 cm皮肤呈皮革样变，尺侧缘皮肤剥脱，尺桡骨距断肢平面以远5 cm处粉碎性骨折，伸屈肌群呈撕脱状离断，肱桡肌于起点处撕脱，桡神经深浅支、正中神经、尺神经、桡动脉、尺动脉、头静脉、贵要静脉断端均呈鼠尾状。肘部创面皮肤挫伤严重，肘前侧皮肤缺损约12 cm×10 cm，尺桡骨断端不齐，肌肉挫伤严重，桡神经深浅支、正中神经、尺神经、桡动脉、尺动脉、头静脉、贵要静脉均挫伤严重断端呈鼠尾状，尺桡动脉断端血栓形成。右上臂畸形，可见多处皮肤淤斑，皮下触及肱骨远1/3段骨折端，肱动脉损伤情况不明。诊断：失血性休克；右前臂完全离断伤；右尺桡骨多段骨折；右肱骨粉碎骨折；上肢皮肤软组织缺损；右2～3肋骨骨折；头面部裂伤。患者生命体征不稳定，但保肢意愿强烈，予抗休克、开通绿色通道，完善检查相关检查后送手术室行手术治疗。时值新冠疫情全国范围内暴发，血液中心库存血告急，我们根据患者伤情提供了两套保肢方案，方案①：断肢一期原位再植＋游离皮瓣移植＋血管移植；耗时长，手术风险大。方案②：右前臂异位寄养再植，待病情稳定后再行回植术；手术时间短，风险相对较小，回植后功能较一期再植差。患者及家属沟通后选择右前臂异位寄养再植方案。

目的:比较超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞（costoclavicular brachial plexus block, CCB）和连续肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block, ISB）对上肢骨折术后的镇痛效果。方法:选取择期行上肢骨折切开复位内固定术的患者70例，按随机数字表法分为全麻+连续CCB术后镇痛组（C组）和全麻+连续ISB术后镇痛组（I组），每组35例。两组患者分别在超声引导下行连续CCB或ISB，操作完成后于全麻下进行手术，术毕连接电子镇痛泵。记录神经阻滞操作时间，手术时间，术中丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定用量；记录神经阻滞完成后5、10、15、20、25、30 min正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的感觉和运动神经阻滞情况；记录术后8、12、24、48 h运动与静息疼痛数字分级评分法（Numerical Rating Scale, NRS）评分和术后48 h镇痛泵有效按压次数；记录术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应发生情况。结果:两组患者穿刺和置管顺利，均未出现阻滞相关并发症。C组神经阻滞操作时间短于I组（ P<0.05），两组患者手术时间和术中丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定用量差异均无统计学意义（ P>0.05）。神经阻滞完成后5、10 min时，C组正中神经、尺神经、肌皮神经的感觉和运动神经阻滞成功率均高于I组（ P<0.05）；其余时点两组感觉和运动神经阻滞成功率差异无统计学意义（ P>0.05）。与I组比较，C组术后8、12、24、48 h静息与运动疼痛NRS评分均降低（ P<0.05），且术后48 h镇痛泵有效按压次数更少（ P<0.05）。两组患者术后不良反应发生情况差异无统计学意义（ P>0.05）。 结论:连续CCB可为上肢骨折手术患者术后提供有效的疼痛控制。