括约肌间切除术（ISR）涉及Hiatal韧带、肛门内外括约肌和联合纵肌的解剖。其中的Hiatal韧带实际上是直肠纵肌的分支，表现为不均匀的环周依附于肛提肌上。内括约肌是直肠环形肌的末端，于直肠纵肌分出Hiatal韧带的水平开始形成，此上界与齿状线的位置关系存在明显的个体差异；虽然内外括约肌间隙存在脂肪组织，但目前没有证据显示，肛管与直肠一样存在系膜结构。联合纵肌是直肠纵肌的剩余分支，在达到肛缘后折返穿过外括约肌，终止于肛尾韧带/尾骨。联合纵肌和Hiatal韧带的协同作用参与了排粪运动。ISR相关解剖的个体化差异影响了手术的实施，对吻合的影响尤为明显。

目的:探讨含益生菌溶剂经回肠造口顺行灌肠对低位直肠癌行经括约肌间切除术(ISR)并回肠造口手术患者术后肛门及肠道功能的影响。方法:分析2018年1月至2022年12月武汉大学中南医院结直肠肛门外科收治的85例因低位直肠癌行ISR并回肠造口手术患者临床资料和随访信息，其中未灌肠组60例，含益生菌溶剂顺行灌肠组25例，比较两组患者基线资料与临床指标，通过问卷量表，直肠肛门测压，肠镜等评估患者术后肛门及肠道功能等情况。采用独立样本 t检验，Wilcoxon秩和检验， χ2检验或连续校正的 χ2检验比较两组患者临床疗效。 结果:含益生菌溶剂顺行灌肠组在造口还纳术后1、3、6个月Wexner失禁评分、低位前切除综合征评分(LARS)、6个月梅奥内镜评分(MES)、还纳术后首次排气、排便时间、并发症发生率低于非灌肠组[(11.60±1.97)分比(13.23±3.47)分、(9.40±2.50)分比(11.17±3.65)分、(7.08±1.75)分比(9.38±2.58)分， t＝2.730、2.207、4.757， P<0.05， Z＝－2.145、－2.519、－2.165， P<0.05； Z＝－3.332， P<0.05；(36.12±13.56) h比(57.67±16.60) h、(41.88±16.06) h比(60.15±16.64) h、8%(2/25)比31.7%(19/60)， t＝5.735、4.657， χ2＝4.117， P<0.05]，在还纳术后1、3、6个月大便失禁生活质量评分(FIQL)高于非灌肠组，Lifestyle/生活方式[(1.69±0.20)分比(1.36±0.21)分、(2.06±0.22)分比(1.77±0.24)分、(2.34±0.25)分比(2.01±0.31)分， t＝－6.498、－5.317、－4.744， P<0.05]、Coping/心理应对[(1.67±0.26)分比(1.49±0.27)分、(1.90±0.35)分比(1.73±0.33)分、(2.38±0.35)分比(2.15±0.37)分， t＝－2.715、－2.056、－2.585， P<0.05]、Depression/抑郁[(2.19±0.34)分比(1.81±0.31)分、(2.37±0.47)分比(2.04±0.50)分、(3.09±0.36)分比(2.76±0.64)分， t＝－5.048、－2.827、－2.902， P<0.05]、Embarrassment/社交窘迫[(2.15±0.66)分比(1.76±0.55)分、(2.31±0.75)分比(1.95±0.64)分、(2.61±0.76)分比(2.22±0.67)分， t＝－2.788、－2.264、－2.284， P<0.05]，两组在还纳术后3、6个月肛管静息压(ARP)、肛管最大收缩压(MSP)、直肠最大容积(MTV)、直肠顺应性(RC)差异无统计学意义[(30.07±6.17) mmHg比(26.54±4.34) mmHg、(33.46±6.22) mmHg比(29.33±4.70) mmHg，(97.13±8.23) mmHg比(90.84±12.07) mmHg、(105.63±8.12) mmHg比(100.67±13.09) mmHg，(56.50±6.39) ml比(59.50±8.01) ml、(62.30±6.48) ml比(63.30±7.90) ml，(5.72±1.27) ml/mmHg比(5.65±1.15) ml/mmHg、(8.20±1.52) ml/mmHg比(7.81±1.54) ml/mmHg， t＝－1.478、－1.675、－1.361、－1.018、0.925、0.309、－0.128、－0.568， P>0.05]。 结论:通过含益生菌溶剂经回肠造口顺行灌肠可以一定程度改善ISR患者术后肠道功能及排便症状，改善患者生活质量，加快患者术后肠道恢复情况。

目的:总结Mowat-Wilson综合征（Mowat-Wilson syndrome, MWS）伴先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HD）患儿的诊疗情况及其预后。方法:收集2013年12月至2021年7月首都儿科研究所附属儿童医院普通外科收治的MWS伴HD的患儿7例。其中，男3例，女4例；患儿小头畸形6例，面容及耳廓异常7例，先天性心脏病5例，生殖器畸形（尿道下裂）2例，听力异常、幽门狭窄及肾积水各1例；手术前HD检查结果为常见型5例，长段型1例，全结肠型1例。所有患儿均进行分子遗传学检测及手术治疗，肛门手术全部采用经肛门直肠黏膜切除和内括约肌部分切除术，出院后定期随访，记录患儿纸尿裤使用情况、污粪、肛周糜烂、饮食情况及小肠结肠炎发作次数等，并对患儿智力、运动能力、语言、身高及体重等进行检查测量。结果:基因检测结果显示7例患儿均携带ZEB2基因杂合突变，其中4例为无义突变，3例为移码突变。患儿手术时年龄范围为20 d至1岁2个月，手术时间为90~210 min，术中出血量为5~50 ml。7例患儿中腹腔镜手术5例，单纯肛门手术1例，腹腔镜游离结直肠再经瘘口开腹游离回肠，行全结肠切除、回肠肛管吻合1例。2例出现短期并发症，其余5例恢复较好。手术后3个月，1例患儿因心脏手术相关并发症死亡，1例失随访，另5例患儿规律随访。5例随访患儿中，1例偶发污粪及肛周糜烂，2例年龄>5岁的患儿需长期使用纸尿裤，2例排便功能良好；4例可正常进食；3例间断发作小肠结肠炎。2例1岁3个月的患儿生长发育正常，其余3例患儿均生长发育落后。随访中发现患儿均伴有明确智力发育障碍及运动发育落后，4例伴有言语能力缺失，2例伴有躯体和肢体畸形，1例有眼部畸形（斜视）。3例患儿进行头颅核磁共振检查，其中2例胼胝体发育不良。结论:对于MWS伴HD患儿，手术治疗安全可靠，但患儿智力、语言和运动功能发育水平低下，小肠结肠炎发病率高，预后差。

经括约肌间切除术（ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，不仅能够获得满意的肿瘤学结果，并且可降低永久性造口概率。然而，控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征（LARS）的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践，从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估，包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能，并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。

括约肌间切除术(ISR)作为超低位直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术的补充术式，已有20多年的临床发展历史，通过切除部分或全部内括约肌及联合纵肌，在满足R0切除的前提下保留外括约肌、肛提肌及部分内括约肌，从而保留部分肛门功能。本文就ISR手术的适应证、解剖学生理学基础及其治疗结局作一综述。

回顾性分析采用腹腔镜完全经盆腔入路部分内括约肌切除术治疗直肠癌100例患者的临床资料，通过学习曲线分析，表明掌握该技术需积累31例经验，为即将开展此项手术的同行提供参考和借鉴。

目的:评价结肠肛管缺血肠袢吻合术在直肠癌经括约肌间切除术中应用的安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年3月至2021年8月期间，在复旦大学附属华山医院普通外科行腹腔镜下经括约肌间切除术并接受结肠肛管缺血肠袢吻合的31例低位直肠癌患者的临床资料。吻合方式：经肛门拖出近端肠道，于上切缘向头侧裸化2.5~3.0 cm长肠管（缺血肠袢）后行两处结肠肛管吻合，先吻合结肠袢缺血处近端0.5~1.0 cm处肠壁浆肌层于外括约肌断端，之后再间断缝合结肠断端全层于肛缘皮肤。结果:31例患者均顺利完成手术，无一例行造口术，无围手术期死亡。手术时间（163.9±37.8）min，吻合时间（31.6±12.7）min，术中出血量（47.4±17.3）ml。术后住院天数（5.8±2.5）d。术后有2例（6.5%）发生腹腔感染，对症治疗后痊愈。27例患者缺血肠袢完全脱落时间（8.0±2.1）d；2例（6.5%）患者术后1个月缺血肠袢仍未坏死脱落，行再次手术切除；另2例坏死肠袢术后缩于肛门内，未发现明显的坏死物脱落。结论:结肠肛管缺血肠袢吻合术是一种安全、可行的吻合方式，可应用于直肠癌经括约肌间切除术，在降低吻合口漏的发生率和保护性造口的使用率上具有研究前景。

背景 极低位直肠癌的治疗是普通外科和结直肠外科医师面临的最具挑战性的问题之一.为了获得更佳的肿瘤学结果,许多医师更倾向于实施腹会阴联合切除术而非低位直肠前切除术.本研究旨在比较腹会阴联合切除术或低位直肠前切除术治疗极低位直肠癌的长期肿瘤学预后.方法 本研究回顾性分析了 2010年至2016年间美国直肠癌联盟的数据,纳入了Ⅰ～Ⅲ期且接受了腹会阴联合切除术或低位直肠前切除术的极低位直肠癌(定义为肿瘤距离肛管直肠结合部＜5 cm)患者.主要研究终点是无病生存率,次要研究终点包括总体生存率、住院时间、并发症发生率、复发位置以及围手术期的相关因素.结果 研究共纳入了 431例接受腹会阴联合切除术或低位直肠前切除术的极低位直肠癌患者.其中,154例(35.7％)患者接受了腹会阴联合切除术.患者的总体复发率为19.6％,中位随访期为42.5个月.对患者人口统计学特征和病理分期进行调整的分析显示,两种手术方法在无病生存率上并无显著差异(腹会阴联合切除术的HR=0.90,95％CI为0.53～1.52,P=0.70).在包括总体生存率(HR=1.29,95％CI为 0.71～2.32,P=0.39)、并发症发生率(OR=1.53,95％CI为 0.94～2.50,P=0.12)和住院时间(估计值为0.04,标准误差为0.25,P=0.54)在内的次要终点方面,两种手术方法比较差异无统计学意义.结论 本研究观察到,在治疗极低位直肠癌的患者中,无论是采用腹会阴联合切除术还是低位直肠前切除术,其无病生存率或总体生存率比较差异无统计学意义.这一发现支持在没有括约肌受累的情况下,可以根据具体情况选择腹会阴联合切除术或低位直肠前切除术来治疗极低位直肠癌.

经括约肌间切除术（ISR）作为一种极限低位的保肛手术，可使部分极低位直肠癌患者在保证肿瘤学疗效的基础上免遭切除肛门的痛苦，目前在临床上广泛应用。但由于该术式需经括约肌间隙游离，可导致神经损伤，加上切除部分或全部内括约肌组织这一"先天性缺陷"，ISR患者术后肛门功能往往不佳。笔者在对局部解剖及生理功能的深入认识基础上，提出了一种"极低位直肠癌功能性保肛新术式——适形保肛手术（CSPO）"，其在临床实践中取得满意效果。因此，本文将对直肠癌手术发展简史进行回顾，分析ISR手术后功能不佳的原因，并结合盆底肛管局部解剖的研究，阐述CSPO通过减少括约肌间沟植物神经、感受器小体及肌肉交织结构的损伤，直视下对肿瘤下缘切除线的设计，保留更多齿状线及内括约肌，从而达到吻合口高度提升的目的，进而改善极低位直肠癌手术后的肛门功能，同时对未来低位直肠癌的治疗前景进行展望。

目的:评估先天性巨结肠初次根治术后因中远期并发症而再次手术的原因，总结手术方法并评估其预后。方法:收集2016年1月至2020年1月收治于首都儿科研究所附属儿童医院普通外科的37例因先天性巨结肠初次根治术后发生中远期并发症而再次接受手术治疗的患儿。其中，男29例，女8例，男女比为3.625∶1；再次手术年龄为(3.8±2.4)岁，范围为9个月至12岁；初次根治手术年龄范围为4 d至6岁(本院4例，外院33例)。初次手术采用单纯经肛门根治术6例，腹腔镜辅助根治术16例，开腹手术15例。肛门直肠手术技术：外院患儿中，32例采用Soave-like技术，1例采用心形吻合技术；本院4例均采用内括约肌部分切除术(transanal rectal mucosectomy and partial internal anal sphincterectomy，TRM-PIAS)。再次手术原因：病变段残留19例，吻合口瘢痕狭窄5例，各种瘘管形成8例(直肠阴道瘘2例，高位复杂肛瘘4例，直肠舟状窝瘘1例，直肠尿道瘘1例)，拖出肠管扭转3例，回盲部卡压梗阻1例，过长的肌鞘狭窄1例。再手术所采用的手术方式：采用腹腔镜或开腹辅助经肛门巨结肠根治术，肛门直肠手术技术采用经肛门直肠黏膜切除、TRM-PIAS法。本研究将术后随访时间满1年的24例患儿分为两组，其中将12例结肠肛管吻合患儿作为组一，将12例回肠肛管吻合患儿作为组二；同样选取两组患儿作为对照组，其中将既往经一次腹腔镜辅助根治手术的常见型和短段型的37例先天性巨结肠患儿作为对照组一，将既往经一次根治手术的33例全结肠型巨结肠患儿作为对照组二。将组一和对照组一，组二和对照组二，分别进行对比以评估预后。结果:所有患儿均顺利完成手术，一期根治手术34例(结肠肛管吻合20例，回肠肛管吻合12例，结肠肛管吻合+回肠瘘口还纳2例)；分期手术3例(根治术后3～6个月关瘘)。其中腹腔镜手术12例；腹腔镜松解直肠后转开腹手术14例；开腹手术11例。手术时间范围为120～240 min；出血量范围为5～20 ml；术后住院时间范围为7～14 d。短期并发症为粘连肠梗阻1例，吻合口裂开1例。组一发生污粪的例数显著高于对照组一，差异具有统计学意义( P＝0.008)，组二的污粪发生例数显著高于对照组二，差异具有统计学意义( P＝0.007)；组二发生小肠结肠炎的例数显著低于对照组二，差异具有统计学意义( P＝0.02)。其余各项对比，差异无统计学意义。组一和组二患儿在术后均无吻合口狭窄、直肠黏膜脱垂、瘘管复发、尿潴留和尿失禁发生。 结论:对于先天性巨结肠初次根治术后出现并发症的患儿进行再次手术治疗是安全有效的，术后效果较满意。