经括约肌间切除术（ISR）作为低位直肠癌的极限保肛手术，不仅能够获得满意的肿瘤学结果，并且可降低永久性造口概率。然而，控制排便功能紊乱是ISR术后不容忽视且最为常见的临床难题。目前仍缺少以患者报告结局测量工具评价术后肛门功能与生活质量以及治疗低位前切除综合征（LARS）的高级别循证医学证据。本文结合国内外研究现状与笔者单位临床实践，从以下几个方面系统性阐述ISR术后肛门功能、生活质量、生理功能、解剖形态学评估以及功能康复治疗的研究进展。术后肛门功能常根据多种量表组合进行评估，包括大便失禁评估量表、胃肠功能问卷、特异性LARS评估量表和大便日记。ISR术后生活质量的评估更适合采用症状特异性生活质量量表。可采用水灌注式或高分辨率固态直肠肛管测压评估ISR术后患者生理功能，并采用排粪造影和3D直肠腔内超声评估其解剖形态学变化。生物反馈电刺激、盆底肌功能锻炼、直肠球囊训练、经肛门灌洗和骶神经调节术等均是术后康复治疗的可选方式。

目的:比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2015年10月至2019年1月中南大学湘雅三医院收治的64例低位直肠癌患者的临床病理资料；男42例，女22例；中位年龄为59岁，年龄范围为40～84岁。64例患者中，31例行达芬奇机器人手术系统TME设为机器人组，33例行腹腔镜TME设为腹腔镜组。观察指标：(1)手术及术后恢复情况。(2)术后病理学检查情况。(3)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者长期并发症及盆腔植物神经损伤情况。随访时间截至2020年1月。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann－Whitney U检验。 结果:(1)手术及术后恢复情况：机器人组患者保肛例数、预防性造口例数、中转开腹例数、术中输血例数、手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、住院时间、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数、治疗费用分别为30例、23例、0、1例、(285±73)min、(147±112)mL、(1.6±0.8)d、(3.6±1.1)d、(3.2±1.5)d、(9.8±2.8)d、1例、4例、3例、1例、4例、(15.0±12.0)分、22.6分(20.9分，27.3分)、(11.7±1.2)万元。腹腔镜组患者上述指标分别为22例、13例、2例、2例、(253±57)min、(211±123)mL、(1.8±0.8)d、(3.9±1.6)d、(4.1±1.9)d、(11.8±4.3)d、2例、5例、3例、3例、2例、(20.0±12.0)分、24.2分(10.5分，30.8分)、(7.7±1.3)万元。两组患者保肛例数、术中出血量、住院时间、治疗费用比较，差异均有统计学意义( χ2＝8.581， t＝－2.065，－2.133，12.700， P<0.05)；两组患者预防性造口例数、手术时间、术后首次下床活动时间、术后首次肛门排气时间、术后恢复饮食时间、全组患者并发症综合指数、并发症患者并发症综合指数比较，差异均无统计学意义( χ2＝2.425， t＝1.957，－0.679，－0.846，－1.941，－1.867， Z＝－0.850， P>0.05)。两组患者中转开腹例数、术中输血例数、伤口感染、术后出血、吻合口瘘、肺部感染、尿潴留比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。机器人组1例吻合口瘘患者在内镜下夹闭，其余并发症予以对症治疗后治愈。(2)术后病理学检查情况：机器人组患者肿瘤距切缘距离，肿瘤直径，手术切缘(阳性、阴性)，肿瘤分化程度(高分化、高中分化、中分化、中低分化、低分化)，肿瘤病理学分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa＋b期、Ⅲc＋Ⅳ期)，淋巴结清扫数目分别为1.0 cm(0.3 cm，2.0 cm)，(3.5±1.1)cm，2例、29例，3例、7例、14例、5例、2例，5例、18例、4例、4例，(16.0±2.8)枚。腹腔镜组患者上述指标分别为1.3 cm(0.5 cm，3.0 cm)，(4.2±1.4)cm，2例、30例，1例、7例、16例、6例、3例，1例、19例、7例、6例，(13.9±3.8)枚。两组患者淋巴结清扫数目比较，差异有统计学意义( t＝2.420， P<0.05)。两组患者肿瘤距切缘距离、肿瘤直径、肿瘤分化程度、肿瘤病理学分期比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.980， t＝－1.912， Z＝－0.809，－1.595， P>0.05)。两组患者手术切缘比较，差异无统计学意义( P>0.05)。(3)随访情况：机器人组31例患者中，29例获得随访，随访时间为3～24个月，中位随访时间为12个月。腹腔镜组33例患者中，30例获得随访，随访时间为3～36个月，中位随访时间为15个月。机器人组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡、术后12个月大便失禁严重度评分、术后12个月国际前列腺症状评分、术后12个月夜尿、术后12个月国际勃起功能指数评分分别为2例、20例、3例、2例、2例、0.0分(0.0分，0.0分)、4.5分(1.3分，8.8分)、1.5次(1.0次，2.0次)、2.0分(1.3分，10.8分)。腹腔镜组上述指标分别为4例、7例、3例、2例、3例、1.0分(0.0分，3.0分)、8.0分(2.0分，14.3分)、2.0次(1.0次，4.0次)、3.0分(1.0分，11.8分)。两组患者肠梗阻、按时还纳造口、局部复发、远处转移、死亡例数比较，差异均无统计学意义( P>0.05)。两组患者术后12个月大便失禁严重度评分及术后12个月夜尿比较，差异均有统计学意义( Z＝－2.202，－1.986， P<0.05)。两组患者术后12个月国际前列腺症状评分及术后12个月国际勃起功能指数评分比较，差异均无统计学意义( Z＝－0.885，0.094， P>0.05)。 结论:达芬奇机器人手术系统与腹腔镜TME治疗低位直肠癌均安全有效，前者在保证低位直肠癌根治前提下能提高肛门括约肌保留率，减少夜尿频率及保护排便功能。

全直肠系膜切除术（TME）是治疗中下段直肠癌的标准术式，其要求在保证肿瘤根治前提下，尽可能保留肛门括约肌，性功能和排尿功能。与单纯交感神经成分损伤相比，盆丛和神经血管束（NVB）损伤对患者术后性功能障碍，特别是男性勃起功能的影响更为明显。由于腹膜反折以下直肠两侧间隙狭窄致密，难以分离，手术层面偏外容易损伤盆丛及其分支，偏内则进入直肠系膜内，因此直肠侧壁的游离一直被认为是TME的难点。本文对腹膜反折下直肠两侧间隙的膜解剖研究进展进行复习，并基于本中心研究结果，对直肠骶骨筋膜的研究进展进行论述，以期为术中盆丛神经的保护提供参考。直肠骶骨筋膜是直肠侧间隙分离时的刚性筋膜屏障，"腹下神经前筋膜-邓氏筋膜前叶移行区"与盆丛主体相互融合，需进行保留。因此，直肠侧间隙分离应首先分离直肠后方间隙，再分离直肠前方间隙，横断邓氏筋膜前叶后，即很容易找到直肠前侧方间隙，从上到下最后切断侧方的直肠骶骨筋膜，以此导向将整个侧方间隙完全分离至盆底。

括约肌间切除术（ISR）涉及Hiatal韧带、肛门内外括约肌和联合纵肌的解剖。其中的Hiatal韧带实际上是直肠纵肌的分支，表现为不均匀的环周依附于肛提肌上。内括约肌是直肠环形肌的末端，于直肠纵肌分出Hiatal韧带的水平开始形成，此上界与齿状线的位置关系存在明显的个体差异；虽然内外括约肌间隙存在脂肪组织，但目前没有证据显示，肛管与直肠一样存在系膜结构。联合纵肌是直肠纵肌的剩余分支，在达到肛缘后折返穿过外括约肌，终止于肛尾韧带/尾骨。联合纵肌和Hiatal韧带的协同作用参与了排粪运动。ISR相关解剖的个体化差异影响了手术的实施，对吻合的影响尤为明显。

目的:探讨中国经肛全直肠系膜切除术病例登记协作研究（CTRC）数据库中直肠癌经腹经肛混合入路括约肌间切除术（ISR）标本质量。方法:采用回顾性病例对照研究方法。基于真实世界研究理念，收集2017年11月15日至2023年12月31日CTRC数据库中首都医科大学附属北京友谊医院等19家医学中心收治的281例直肠癌行经腹经肛混合入路ISR患者的临床病理资料；男196例，女85例；年龄为61（27~87）岁。观察指标：（1）术前检查情况；（2）新辅助治疗情况；（3）术后检查情况；（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。正态分布的计量资料以 x±s表示，偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示。单因素分析采用 χ2检验。多因素分析采用Logistic回归模型。 结果:（1）术前检查情况。281例患者中，234例行术前盆腔磁共振成像（MRI）检查，其中临床T0期2例、T1期3例、T2期58例、T3期137例、T4期24例、Tx期3例，数据缺失7例；临床N0期87例、N1期68例、N2期60例、Nx期9例，数据缺失10例；30例直肠系膜筋膜阳性；53例壁外血管侵犯阳性；肿瘤下缘距肛缘距离为41.9（1.0~80.0）mm。（2）新辅助治疗情况。281例患者中，125例行新辅助治疗，其中单纯化疗39例、短程同步放化疗6例、短程同步放化疗+延迟手术5例、长程同步放化疗48例、其他方案2例，数据缺失25例。（3）术后检查情况。281例患者中，R 0切除、R 1切除分别为249、9例，数据缺失23例；肿瘤最大径为30.0（0.5~200.0）mm，获取淋巴结数目为13（0~70）枚，脉管内瘤栓阳性率为27.55%（73/265）；252例记录环周切缘情况，环周切缘阳性15例，切缘阳性率为5.95%（15/252），肿瘤深部距环周切缘最小距离为7.0（0~150.0）mm；85例记录远端切缘情况，远端切缘阳性1例，肿瘤下缘距远端切缘距离为10.0（0~202.0）mm；273例记录标本完整性情况，标本质量完好、一般、不佳、未评估分别为208、58、4、3例；7例发生肠管穿孔。281例患者中，病理学T0期、Tis期、T1期、T2期、T3期、T4期分别为14、5、22、107、113、12例，数据缺失8例；病理学N0期、N1a期、N1b期、N1c期、N2a期、N2b期分别为176、27、27、11、20、12例，数据缺失8例；有远处转移4例，无远处转移262例，无法评估5例，数据缺失10例。125例行新辅助治疗患者中，85例记录标本肿瘤退缩分级情况，其中肿瘤退缩分级1级、2级、3级、4级、5级分别为16、27、19、15、8例。（4）直肠癌ISR标本环周切缘阳性的影响因素分析。单因素分析结果显示：术前盆腔MRI检查T分期、直肠系膜筋膜、壁外血管侵犯、病理学T分期、病理学N分期是影响直肠癌ISR标本环周切缘阳性的相关因素（ P<0.05）。 结论:经腹经肛混合入路ISR的直肠癌手术标本质量好、切缘阳性率低。术前盆腔MRI检查T分期与直肠癌ISR标本环周切缘阳性相关。

目的:评价结肠肛管缺血肠袢吻合术在直肠癌经括约肌间切除术中应用的安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法。回顾性收集2019年3月至2021年8月期间，在复旦大学附属华山医院普通外科行腹腔镜下经括约肌间切除术并接受结肠肛管缺血肠袢吻合的31例低位直肠癌患者的临床资料。吻合方式：经肛门拖出近端肠道，于上切缘向头侧裸化2.5~3.0 cm长肠管（缺血肠袢）后行两处结肠肛管吻合，先吻合结肠袢缺血处近端0.5~1.0 cm处肠壁浆肌层于外括约肌断端，之后再间断缝合结肠断端全层于肛缘皮肤。结果:31例患者均顺利完成手术，无一例行造口术，无围手术期死亡。手术时间（163.9±37.8）min，吻合时间（31.6±12.7）min，术中出血量（47.4±17.3）ml。术后住院天数（5.8±2.5）d。术后有2例（6.5%）发生腹腔感染，对症治疗后痊愈。27例患者缺血肠袢完全脱落时间（8.0±2.1）d；2例（6.5%）患者术后1个月缺血肠袢仍未坏死脱落，行再次手术切除；另2例坏死肠袢术后缩于肛门内，未发现明显的坏死物脱落。结论:结肠肛管缺血肠袢吻合术是一种安全、可行的吻合方式，可应用于直肠癌经括约肌间切除术，在降低吻合口漏的发生率和保护性造口的使用率上具有研究前景。

目的:预防性造口永久化会严重影响患者的生活质量。临床医师在进行临床决策时，需要权衡和考虑预防性造口永久化的风险。为方便临床评估，本研究分析腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术（LISR）预防性造口永久化的术前预测因素并构建列线图预测模型。方法:采取回顾性观察性研究方法，回顾性收集2012年1月至2020年12月期间收治的331例经内镜及病理确诊为原发性低位直肠腺癌、行LISR并行预防性造口患者的临床资料；排除结直肠多原发癌、因肠梗阻或出血或穿孔而行急诊手术者以及未完成18个月的随访者。其中男性258例，女性113例，年龄（58.8±11.2）岁，体质指数（23.7±3.1）kg/m 2。通过R软件采用随机抽样的方法，按约7∶3的比例选择234例患者作为建模组，剩余97例患者作为验证组。本组病例均在术前由造口师确定造口部位，选择距离回盲部30 cm的末端回肠行预防性造口。观察全组患者预防性造口永久化的情况，以及可能影响建模组患者预防性造口永久化的术前临床因素。预防性造口永久化的定义为术后18个月时患者预防性造口无法还纳。多因素logistic回归分析LISR预防性造口永久化的术前独立危险因素，采用R软件绘制列线图模型，通过受试者工作特征（ROC）曲线评估列线图模型的预测能力。 结果:331例LISR患者中，共37例（11.2%）最终预防性造口永久化，其中建模组26例，验证组11例。37例患者无法还纳造口的原因包括：吻合口漏不愈合或吻合口漏导致的狭窄（16例，43.2%）、远处转移（16例，43.2%）、无法耐受二次手术（3例，8.1%）、放射性直肠狭窄（1例，2.7%）和肛门功能恢复不良（1例，2.7%）。建模组单因素分析显示，接受新辅助放化疗、肿瘤低分化、cT3分期以及合并远处转移与预防性造口永久化有关（均 P<0.05）；多因素logistic分析显示，接受新辅助放化疗（OR=3.078，95%CI：1.326~7.147， P=0.009）、cT3分期（OR=2.257，95%CI：1.001~5.091， P=0.049）以及合并远处转移（OR=16.180，95%CI：2.753~95.102， P=0.002）是预防性造口永久化的独立危险因素。基于筛选出的危险因素成功构建预测低位直肠癌LISR术后预防性造口永久化的列线图模型，ROC曲线下面积为0.793，最佳截断值0.890，灵敏度0.577，特异度0.885；验证组的ROC曲线下面积为0.953。建模组和验证组的校正曲线均展现了较好的拟合度。 结论:新辅助放化疗、cT3分期以及远处转移是LISR患者预防性造口永久化的术前独立危险因素，本研究构建的列线图模型有助于预测其发生的概率。对于有高危因素行LISR的患者，外科医生术前应充分告知预防性造口不能还纳而致永久化的风险。

目的:评价改良抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）治疗伴中度食管裂孔疝的难治性胃食管反流病（refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）的临床疗效及安全性。方法:2017年6月—2020年6月，江苏省苏北人民医院消化内镜中心30例合并3~5 cm食管裂孔疝的rGERD患者根据随机数字表法分为2/3周黏膜切除组（ n=15）和3/4周黏膜切除组（ n=15），分别进行相应黏膜切除范围的改良ARMS。比较手术前后胃食管反流症状、胃镜检查食管炎情况、24 h食管pH监测结果、食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）静息压力，并分析两种不同黏膜切除范围的治疗效果以及并发症发生率。 结果:2/3周黏膜切除组患者术后6个月较术前的胃食管反流病评分（9.53±0.36比11.93±0.57， t=6.874， P<0.001）、酸暴露时间（19.81%±1.72%比31.45%±2.78%， t=8.020， P<0.001）、DeMeester评分（40.98±4.55比55.33±5.65， t=6.408， P<0.001）均明显好转，3/4周黏膜切除组患者术后6个月较术前的胃食管反流病评分（9.0±0.57比12.47±0.68， t=8.650， P<0.001）、酸暴露时间（20.07%±2.19%比29.96%±3.00%， t=7.444， P<0.001）、DeMeester评分（33.67±3.47比51.17±6.03， t=4.973， P<0.001）均明显好转，且术后6个月两组间胃食管反流病评分、酸暴露时间及DeMeester评分比较差异无统计学意义（ t=0.790， P=0.436； t=0.093， P=0.926； t=1.278， P=0.212）。两组手术前后比较组内食管炎C、D级比例（10/15比5/15， χ2=3.894， P=0.063；8/15比4/15， χ2=2.778， P=0.125）及LES静息压力［3.29（2.66，8.29）mmHg比3.98（3.67，9.43）mmHg， P=0.334；5.78（1.9，8.46）mmHg比5.88（3.28，8.99）mmHg， P=0.125］，差异无统计学意义。两组患者均无术后迟发性出血、穿孔等并发症，2/3周黏膜切除组术后狭窄的发生率明显低于3/4周黏膜切除组（1/15比6/15， χ2=4.658， P=0.021）。 结论:改良ARMS能有效缓解合并3~5 cm食管裂孔疝的rGERD患者反流症状及食管酸暴露，但不能明显提高LES静息压力，2/3周黏膜切除可减少术后狭窄的发生。

目的:分析中老年人行前列腺癌根治术后发生尿失禁的高危险因素。方法:选取2014年至2020年福建省内5家综合性医院泌尿外科行前列腺癌根治术的626例中老年人患者作为研究对象，根据入组患者术后是否发生尿失禁将患者分为对照组(术后未发生尿失禁者，526例)和观察组(术后并发尿失禁者，100例)。分析两组患者的一般资料、临床资料、手术治疗、护理资料的各指标间差异，采用多因素logistic分析前列腺癌根治术后发生尿失禁的高危因素。结果:共100例患者术后发生尿失禁，尿失禁发生率为15.97%。中老年人行前列腺癌根治术患者术后发生尿失禁与年龄、体重指数(BMI)、术前前列腺增生、术前膀胱功能、前列腺癌病理分期、既往尿道前列腺手术史、放疗史、手术者的手术台数、手术损伤括约肌、术中神经损伤、术后康复锻炼依从性均有相关性(均 P<0.05)。多因素logistic结果分析显示，年龄≥75岁、前列腺增生、术前膀胱失代偿、手术损伤括约肌、术中神经损伤、既往有尿道前列腺手术史、术后康复锻炼依从性低均为中老年人行前列腺癌根治术患者术后发生尿失禁的独立危险因素(均 P<0.05)。 结论:中老年人行前列腺癌根治术后发生尿失禁的概率高，影响术后尿失禁危险因素主要是患者病情、手术质量，临床制定围手术期治疗和护理方案应充分考虑其危险因素，制定针对性措施预防尿失禁，提高患者术后病情康复及生活质量水平。

目的:探讨单支网片尿道悬吊联合阴道成形术治疗伴Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂压力性尿失禁(SUI)患者的效果。方法:回顾性分析2021年4—11月昆明医科大学第一附属医院收治的80例女性SUI合并Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂患者的病例资料。年龄(53.6±11.7)岁。孕次(3.1±1.4)次。5例有子宫切除术史。所有患者均有SUI症状，压力诱发试验阳性，指压试验阳性。超声检查提示膀胱颈移动度增大，膀胱轻度膨出声像，肛提肌裂孔面积增宽。根据简化盆腔器官脱垂分期系统分度，合并Ⅰ度前盆腔脱垂7例，Ⅱ度前盆腔脱垂73例。本组80例均全麻下行单支网片悬吊联合阴道成形术。患者取截石位。以盆底修复网片为原型裁剪为单支网片，网片由左右两侧臂和中间主体部分构成，为倒"T"形，左右对称。与传统吊带和网片相比，单支网片左右两侧悬吊臂增宽，以保证悬吊臂在耻骨降支有较大的受力面，防止吊带移动；中间主体部分增宽，使受力面从尿道中段延续至膀胱颈。选择双侧耻骨下支下缘外侧0.5 cm处穿刺，引导单支网片双臂从内向外穿出，完成单支网片悬吊。采用阴道成形术修复撕裂的肛提肌，成形会阴体，分层重建肛门外括约肌，缩窄阴道呈"双喇叭口状"。术后1、3、6个月随访，采用盆腔器官脱垂术后患者全身状况改善问卷(PGI-I)评价前盆腔脱垂治疗效果。SUI疗效评判标准：在术后无其他治疗的情况下，SUI症状完全消失，可自主控尿为治愈；SUI症状较术前减轻，剧烈活动时有少量漏尿，日常活动时无漏尿为改善；SUI症状较术前无改善或进一步加重，仍无法控制漏尿为无效。结果:本组80例手术均顺利完成，术中无特殊情况。手术时间(90±8)min，术中出血量(20±10)ml。80例术后48 h拔除尿管后均能自行排尿，超声检查测量残余尿量<50 ml，术后72 h出院。80例PGI-I问卷评价结果显示，76例(95.0%)主观治愈，4例(5.0%)主观缓解。80例SUI疗效评价，78例治愈(97.5%)，2例改善(2.5%)。所有患者均未发生尿潴留、尿路感染、膀胱收缩力异常、膀胱出口梗阻。结论:单支网片悬吊术保证了全尿道无张力悬吊，能有效治疗SUI合并Ⅰ～Ⅱ度前盆腔脱垂，近期效果确切。