内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

患者 男性，55岁，因“皮肤、巩膜黄染伴上腹痛5 d”，于2021年11月10日就诊于我科。患者自述有乏力，无发热、寒战、腹胀、呕吐等表现，小便偏黄1个月余，体重未见明显改变。既往史：1年前确诊为抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）型自身免疫性脑炎，给予甲泼尼龙冲击联合丙种球蛋免疫治疗，规律监测病情控制可，未再诉头痛、行为异常等表现；10个月前确右肺上叶小细胞肺癌（广泛期）：纵隔淋巴结转移、骨转移，序贯行6个周期依托泊苷联合洛铂方案化疗、33次累及野和缩野推量放疗，经影像学评估病情稳定后定期复查。既往有高血压病30余年，发现血糖升高7个月余，发现结核感染1年余（均未行规律监测及治疗）。体检：神志清，皮肤、巩膜明显黄染，上腹部轻压痛，余无明显异常。实验室检查：血常规和红细胞沉降率正常，结核菌素试验阳性；血清总胆红素238.8 μmol/L，直接胆红素202.2 μmol/L，白蛋白39.2 g/L；凝血指标和免疫球蛋白G分型检测正常；血清淀粉酶 437.0 U/L，脂肪酶2 002.0 U/L；血清CA19-9 304.1 U/mL，CA125 39.5 U/mL，癌胚抗原5.3 μg/L，神经源性特异性烯醇化酶45.1 μg/L，胃泌素释放肽前体741.2 ng/L；糖化血红蛋白7.1%。上腹部CT检查结果显示，胰头区低密度、轻度强化病灶，向十二指肠腔内突出（图1），合并肝内外胆管及胰管扩张，胰颈-胃间隙软组织密度影，考虑恶性肿瘤并淋巴结转移；胸部CT提示：右肺上叶尖段病灶最大径约10.0 mm（较前6.2 mm增大），纵隔多发肿大淋巴结较前增大；头颅MRI检查未见明显异常。主要诊断考虑：胰腺转移癌，腹膜后淋巴结转移癌，梗阻性黄疸；次要诊断为：小细胞肺癌（广泛期），自身免疫性脑炎（抗NAMDAR型），高血压3级（很高危），2型糖尿病。

目的:探讨 192Ir三维近距离联合调强放射治疗在不可手术切除的晚期梗阻性肝外胆管癌患者的临床疗效及安全性。 方法:回顾性分析2014年1月1日至2018年1月1日河北省沧州中西医结合医院收治的18例不可手术切除的晚期恶性梗阻性肝外胆管癌患者，经病理证实且接受胆道支架植入，继而序贯调强放射治疗及 192Ir三维近距离放射治疗。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、临床分期、近距离放射治疗剂量-体积参数等，评价临床疗效及不良反应、治疗前后的胆红素变化水平、局部控制率及生存率。 结果:所有患者均顺利完成治疗。 192Ir三维近距离联合调强放射治疗后1个月复查，18例患者中，部分缓解(PR)16例，稳定(SD)2例，其中14例患者在接受近距离放射治疗后肿瘤较调强放射治疗后缩小，4例肿瘤无明显变化。6个月局部控制率(LC)为94.4%(17/18)。1年和2年生存率分别为55.6%(10/18)和38.9%(7/18)。治疗后患者总胆红素、直接胆红素均降低，黄疸症状明显缓解。整个治疗过程中，患者不良反应为恶心、呕吐，发热，胆道感染等，但无3级及以上不良反应。 结论:192Ir三维近距离放射治疗联合调强放射治疗在不可手术切除的晚期肝外胆管癌患者中，局部控制率良好，不良反应可耐受，但对长期生存的影响尚需大样本的对照研究。

肝门部胆管癌、肝内胆管癌、胆囊癌由于特殊的解剖部位和侵袭性强的肿瘤生物学特征，常表现出梗阻性黄疸、需行大范围肝切除、根治性切除后易复发和转移的特点，医师能否基于胆道恶性肿瘤患者的解剖学和生物学特征，制定科学的治疗决策，会显著影响患者的预后。以减黄技术实现肝功能转化和以系统治疗方式实现肿瘤生物学特性转化为先，余肝体积转化为后的治疗策略，是安全实施胆道恶性肿瘤根治性切除术、使患者有满意生存获益的关键。目前对减黄治疗的适应证、方式、标准，以及系统转化治疗方案、周期、疗效评估，余肝体积转化标准、转化技术仍有争议，本文结合文献报道和作者经验，对这些问题予以论述，期望与同道共同探讨。

胆道纤维化（BF）是病理性胆道损伤修复的结果，主要表现为胆管壁的增厚硬化和管腔的进行性狭窄，最终可能导致胆道梗阻、胆汁性肝硬化、肝衰竭、肝胆恶性肿瘤等严重不良结局。目前的研究将BF描述为某些胆管病的病理特征，对其病因、病理生理、分子机制和治疗缺乏系统总结。BF是胆道系统普遍存在但容易被忽略的疾病状态，可能通过病理性胆道损伤后的异常修复机制促进肝胆疾病的发生和进展，笔者结合国内外最新研究进展，综述BF的概念、临床表现、病因、发病机制和治疗策略，为临床医师提供参考。

目的:探讨无法手术切除的肝门胆管恶性梗阻患者的肝脏引流体积对其总体生存时间的影响。方法:回顾性分析2002年1月—2019年5月期间在3所内镜中心接受支架引流的633例肝门胆管恶性梗阻（Bismuth Ⅱ-Ⅳ型）患者的临床资料。主要观察指标包括临床成功率、支架通畅期、总体生存时间、有效肝脏引流体积、并发症发生率。结果:肝脏引流体积<30%、30%~50%、>50%患者的临床成功率分别为56.8%（25/44）、77.3%（201/260）和84.2%（277/329）；早期胆管炎发生率分别为31.8%（14/44）、18.8%（49/260）和16.1%（53/329）；中位支架通畅期分别为4.5（95% CI：1.8~7.2）个月、5.6（95% CI：5.0~6.2）个月、6.6（95% CI：5.2~8.0）个月；总体生存时间分别为2.4（95% CI：1.8~3.0）个月、4.0（95% CI：3.4~4.6）个月和4.9（95% CI：4.4~5.4）个月。30%~50%肝脏引流体积组的临床成功率（ χ2=8.28， P=0.012）、中位支架通畅期（ χ2=18.87， P=0.015）、总体生存时间（ χ2=6.93， P=0.024）均明显高于<30%组。进一步的多因素Cox回归分析显示疾病种类（肝细胞肝癌比肝门胆管癌： HR=1.50，95% CI：1.18~1.91， P=0.001；胆囊癌比肝门胆管癌： HR=1.45，95% CI：1.14~1.85， P=0.002；转移性胆管肿瘤比肝门胆管癌： HR=1.48，95% CI：1.08~2.04， P=0.015）、胆红素水平>200 μmol/L（ HR=1.35，95% CI：1.14~1.60， P<0.001）、金属支架（ HR=0.67，95% CI：0.56~0.79， P<0.001）、肝脏引流体积（体积30%~50%比<30%： HR=0.64，95% CI：0.45~0.90， P=0.010；体积>50%比<30%： HR=0.58，95% CI：0.41~0.81， P=0.002）和抗肿瘤治疗（ HR=0.51，95% CI：0.42~0.61， P<0.001）均为总体生存时间的独立预测因素。 结论:对无法手术切除的肝门胆管恶性梗阻患者进行内镜支架引流时，至少要达到30%的肝脏体积才能获得更好的总体生存时间。此外，采用金属支架引流并给予其他抗肿瘤治疗亦有助于增加生存获益。

恶性肿瘤相关急腹症是指由恶性肿瘤导致、或者各种抗肿瘤治疗手段引发的以急性腹痛为主要临床表现的一种非围手术期腹部急性病变。往往病情急重、甚至威胁生命。患者一旦出现恶性肿瘤相关急腹症，肿瘤的发生发展与急性并发症的演变过程往往互为因果，故诊疗通常需要施行以外科为主的多学科诊治模式（MDT），及时地根据患者临床病理影像特征和医疗资源可及性，在肿瘤内、外科医生的主要参与下，与其他相关专业团队通力合作，根据不同的肿瘤学评估和治疗目标，通过分层管理，制定最适当的治疗策略。国内外对于恶性肿瘤相关急腹症诊治共识尚属空白。因此，中国医师协会外科医师分会、中国医师协会肿瘤医师分会、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会联合《中华胃肠外科杂志》，组织国内相关领域专家，讨论制定了《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理的中国专家共识》。本共识核心内容主要有三大部分，即多学科诊断与评估、多学科预防与治疗以及常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗（各论）。诊断与评估部分主要包括肿瘤学、影像学诊断及外科围手术期评估；预防与治疗部分主要包括恶性肿瘤急腹症的预防、以手术为核心的处理原则、抗肿瘤治疗诱发急腹症以及特殊生物学类型肿瘤相关急腹症的预防及管理；最后部分则分别论述了消化道梗阻（手术、姑息、内镜或介入治疗）、消化道穿孔（围手术期处理和手术治疗）、消化道出血（内科、内镜、介入和外科治疗）、胆道系统急腹症（急性胆管炎、急性胆囊炎和胆囊穿孔的治疗）及肝癌破裂（一般治疗、经动脉栓塞止血、外科治疗）等常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗。本共识的制定，目的是提高临床医生对恶性肿瘤相关急腹症患者多学科规范化诊治的认识并指导临床实践。

目的:分析Vaterian系统(胆总管和Vater壶腹)腺肌瘤样增生(AH)的特征，为该病的诊治提供思路。方法:回顾性分析解放军总医院第一医学中心2005年1月至2021年12月经术后病理诊断为Vaterian系统AH 17例患者资料，其中男性12例，女性5例，年龄(58.4±11.3)岁。分析患者临床表现、治疗和术后病理情况等。显微镜下AH周围非癌变区域管壁黏膜上皮异型增生患者纳入AH伴异型增生组( n＝8)，无异型增生纳入对照组( n＝9)。比较两组临床特征。 结果:主要临床症状为腹痛8例，其次是黄疸7例、发热2例。术前影像学检查显示占位性病变10例，6例未见明显病变亦无结石或胆道损伤狭窄等而存在异常增粗的肝内外胆管。16例行根治性胰十二指肠切除术。1例因胆道结石合并胆道梗阻行肝外胆道切除联合胆肠吻合术。有3例合并恶性肿瘤，其中1例为Vater壶腹AH自身发生癌变，另外2例肿瘤位于AH周围的管壁黏膜上皮，分别为胆管癌、壶腹癌。AH伴异型增生组和对照组AH患者年龄、性别、胆管结石、胆管炎、合并癌变以及肝功能指标等比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)。 结论:Vaterian系统AH临床表现或影像学检查无明显特征，难以与恶性肿瘤鉴别，该类患者建议行手术治疗。

目的:探讨内镜下3种方式同期平行放置双侧金属支架治疗无法手术切除肝门胆管恶性梗阻的疗效。方法:回顾性分析2012年1月—2019年2月期间上海东方肝胆外科医院采用内镜下同期平行放置双侧金属支架治疗无法手术切除肝门胆管恶性梗阻(Bismuth Ⅱ～Ⅳ型)的118例患者资料。按照支架放置方式分为3组：双侧支架均跨越十二指肠主乳头(long long-stent by stent，LL-SBS)组(53例)、单侧支架跨越十二指肠主乳头(long short-SBS，LS-SBS)组(53例)和双侧支架均不跨越十二指肠主乳头(short short-SBS，SS-SBS)组(12例)。主要观察指标包括临床成功率、支架通畅期、内镜下双侧胆管再干预成功率和生存时间。结果:3组的临床成功率分别为96.2%(51/53)、98.1%(52/53)、91.7%(11/12)，支架通畅期分别为9.2个月(8.0～10.3个月)、11.6个月(6.8～16.4个月)、8.1个月(3.7～12.5个月)，患者生存时间分别为6.7个月(4.6～8.8个月)、7.6个月(5.7～9.4个月)、7.1个月(0.7～13.6个月)，以上指标3组间比较差异均无统计学意义( P>0.05)；在内镜下双侧胆管再干预成功率上，LL-SBS组为12/13，LS-SBS组为0/10，SS-SBS组为1/5，差异有统计学意义( P<0.001)。 结论:平行放置胆管双侧金属支架是治疗肝门胆管恶性梗阻的一项有效的内镜引流技术；双侧支架均跨越十二指肠主乳头的方式可以提高双侧胆管再干预的成功率。

目的:探讨双通道超声造影（DCUS）在肝门部胆管癌分型及低位梗阻性黄疸病因诊断中的临床应用价值。方法:回顾性收集2018年10月至2020年2月兰州大学第二医院超声科检查的114例梗阻性黄疸患者资料，男60例，女54例，年龄37~84（63±10）岁。所有患者术前行经静脉超声造影（CEUS），术中经穿刺针及术后经外置引流管行超声引导下的经皮肝穿胆管造影（UG-PTC）和三维超声胆道造影（3D-USC），即DCUS。根据DCUS图像特征判断肝门部胆管癌的分型、胆道低位梗阻的性质。所有接受过DCUS的患者均接受磁共振胰胆管造影（MRCP）及X线胆管造影检查。肝门部胆管癌分型以X线胆管造影为金标准，分析常规超声（US）、CEUS、DCUS的准确度。低位梗阻性黄疸定性以手术病理为金标准，分析US、CEUS、DCUS的诊断效能，同时用受试者工作特征（ROC）曲线比较MRI+MRCP与DCUS对胆道低位梗阻性质的判断效能。结果:US、CEUS、DCUS对肝门部胆管癌分型诊断与X线胆管造影的符合率分别为：75.6%（34/45）、82.2%（37/45）、93.3%（42/45），US、CEUS、DCUS对低位胆道梗阻性质的判断与手术病理的符合率分别为：56.5%（39/69）、82.6%（57/69）、85.5%（59/69）。与US相比，CEUS对肝门部胆管癌分型诊断差异无统计学意义（ P=0.438），DCUS对肝门部胆管癌分型诊断差异有统计学意义（ P=0.039）。ROC曲线分析提示MRI+MRCP分级和DCUS分级诊断低位胆道梗阻的良恶性的临界值均为2.5级，曲线下面积（AUC）分别为0.897和0.906（均 P<0.01），灵敏度和特异度分别为77.5%、93.1%和87.5%、82.8%。 结论:DCUS对肝门部胆管癌分型诊断和低位胆系梗阻的定性诊断性能与X线胆管造影、MRCP相当，在肝门部胆管癌分型及低位梗阻性黄疸病因诊断中有重要临床应用价值。