目的:探讨主动脉夹层合并难治性肠系膜上动脉（SMA）缺血的手术策略与临床疗效。方法:本研究为回顾性病例系列研究。收集2010年8月至2020年8月复旦大学附属中山医院血管外科收治的24例主动脉夹层合并难治性SMA缺血患者的临床资料。男性21例，女性3例，年龄（50.3±9.9）岁（范围：44~72岁）。A型主动脉夹层（TAAD）9例，B型主动脉夹层（TBAD）15例。患者入院后均行CT血管造影检查，根据影像学特征将患者分为3型：Ⅰ型，仅SMA真腔重度狭窄或闭塞；Ⅱ型，降主动脉合并SMA真腔狭窄（分离型）；Ⅲ型，SMA上段胸腹主动脉合并SMA真腔狭窄（延续型）。根据影像学分型不同采用相应的SMA腔内治疗方法。记录患者的影像学分型、手术情况及并发症情况；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并计算生存率及再干预率。结果:24例患者中，Ⅰ型17例（70.8%），Ⅱ型4例（16.7%），Ⅲ型3例（12.5%）。14例Ⅰ型患者采用TEVAR加SMA支架植入术治疗；3例Ⅰ型及1例Ⅱ型患者仅行SMA重建（1例慢性TAAD患者行髂动脉-SMA旁路术治疗）；3例Ⅱ型及3例Ⅲ型患者采用降主动脉联合SMA裸支架植入术；同期或二期行部分小肠切除术5例（20.8%）。住院期间4例患者死亡，病死率为16.7%，其中2例患者死于严重肠缺血导致的多器官功能衰竭。术后随访（46±9）个月（范围：13~72个月），期间2例患者死亡，均与肠缺血无关。患者的5年期免于再干预生存率为86.1%，5年期累积生存率为82.6%。结论:主动脉夹层合并难治性SMA缺血患者围术期病死率高，风险大，针对不同临床场景采用相应的手术策略可缓解肠缺血，改善患者预后。

当主动脉壁结构破损、管壁变薄，在管腔内高压血流冲击下，局部向外膨胀扩张并达到正常主动脉直径的1.5倍以上时定义为主动脉瘤。胸腹主动脉瘤指从左锁骨下动脉以远至髂动脉分叉之间的主动脉瘤。由于胸腹主动脉瘤累及范围广，涉及几乎全身所有内脏器官，手术无法避免会导致器官缺血，且手术切口、手术范围毗邻关系复杂，手术时间长，术后全身系统均可能出现并发症，全胸腹主动脉置换术一直是主动脉外科中的难点。近年来手术推广、麻醉管理、体外循环技术、术后监护水平、抗凝血药物甚至人工材料的改进，显著提高了全胸腹主动脉置换术的安全性。本共识详细描述技术难点，包括胸降主动脉及腹主动脉的显露、腹腔脏器血管重建等细节。

目的:探讨胸腹腔器官簇联合切取技术的操作方法及其效果。方法:回顾性分析2019年2月至2021年8月广西医科大学第二附属医院移植医学中心完成的50例胸腹腔器官簇联合切取的临床资料。供者均为公民逝世后国际标准化脑死亡器官捐献（DBD），男性47例，女性3例，年龄（34.8±12.3）岁（范围：5~55岁），住院时间［ M（IQR）］4（4）d（范围：2~43 d），气管插管时间4（2）d（范围：1~43 d）。取经胸骨正中及腹部大“十”字切口，分别建立各靶器官的灌注管路后同期进行冷灌注，以膈肌为界，以器官簇为单位进行联合灌注及切取。现场完成心、肺分离后分别送往移植医院，腹部器官簇则直接保存送回广西医科大学第二附属医院行进一步分离和修整。 结果:共获取心脏21个，肺脏47对，肝脏49个，肾脏47对，胰腺11个，切取时间（32.6±6.5）min（范围：19~50 min），无热缺血时间，未出现影响器官质量和功能的手术副损伤。顺利完成心脏移植17例，心肾联合移植2例，双肺移植43例，单肺移植6例，肝移植41例，肝胰十二指肠器官簇联合移植1例，肝肾联合移植3例，胰肾联合移植9例，肾移植74例。结论:对DBD供者进行胸腹腔器官簇同期灌注、联合切取具有可行性和有效性。

目的:回顾分析全胸腹主动脉替换术中应用经股静脉至股动脉转流实施腹腔脏器灌注保护的经验。方法:2016年9月至2020年8月，50例患者接受股静脉至股动脉转流体外循环辅助下全胸腹主动脉替换。男性30例，女性20例，年龄21～69岁，平均(40.5±12.4)岁。早期25例患者单纯应用部分体外循环技术，2019年11月起开始使用体外循环联合选择性腹腔脏器灌注技术，应用球囊导管经腹腔干、肠系膜上动脉灌注温血，经肾动脉灌注4℃ HTK液，25例患者接受了脏器灌注。结果:体外循环(116.9±35.4)min，转流中最低中心温度(34.7±0.7)℃。术后早期死亡3例(6%，3/50)，灌注组无死亡。术后截瘫并发症4例(8%，4/50)，术后新发肾功能衰竭透析治疗6例(12%，6/50)，其中腹腔灌注组2例(8%，2/25)，无灌注组4例(16%，4/25)。结论:经股静脉至股动脉浅低温部分体外循环结合选择性腹腔脏器灌注是有效的脊髓和腹腔脏器保护措施，可提高全胸腹主动脉替换术的安全性。

开放手术是目前治疗胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA)的金标准，而主动脉腔内修复手术(endovascular aortic repair，EVAR)也已广泛开展。由于其涉及供应内脏器官的重要分支，治疗TAAA的技术体系尤为复杂。不过，随着更新的、低廉、灵活的支架系统的出现，全腔内修复技术变得更加可行，也更具吸引力。对于年轻和低危患者，选择开放手术还是腔内治疗方式仍存在争议。尽管微创腔内技术有诸多优点，但EVAR会带来更多脊髓损伤的风险，当其特有并发症——内漏发生之后可能需要二次腔内介入修复，而且EVAR术后远期耐久性尚不明确。本文就TAAA的开放与腔内治疗进行综述，介绍了开放手术和腔内修复的发展、各型支架的优劣，探讨在治疗TAAA时如何选择更适合患者的术式，为临床医师提供治疗参考。

目的:探讨胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后再发Stanford A型主动脉夹层（A型夹层）的外科治疗经验。方法:回顾性分析2012年2月至2020年1月河南省胸科医院心血管外科收治的58例TEVAR术后再发A型夹层患者的资料。男性40例，女性18例，年龄（57.0±6.7）岁（范围：31~71岁）。术后再发A型夹层距TEVAR的时间［ M（ Q R）］为37 d（72.8个月）（范围：1 h至14年）。48例急诊手术，9例亚急诊手术，1例转运至手术室途中因夹层破裂死亡。57例手术患者均行主动脉根部处理。54例于深低温停循环选择性脑灌注下行全弓置换，3例（年龄>65岁）于浅低温下行弓部去分支吻合+升主动脉置换+弓降部覆膜支架植入术。 结果:手术时间（445±32）min（范围：382~485 min），主动脉阻断时间（103±19）min（范围：89~133 min），心肺转流时间（189±27）min（范围：162~221 min），术中出血量（665±343）ml（范围：450~1 750 ml）。术后ICU停留时间5（6）d（范围：2~27 d），术后住院时间14.0（4.5）d（范围：2~36 d）。死亡3例，包括严重脑部并发症2例，严重肝功能不全合并消化道出血导致全身多器官功能衰竭1例。术后随访0.5~7.0年，1例术后3个月发生左冠状动脉吻合口漏，行再次手术，2例再次行胸腹主动脉置换，其余患者CT血管造影未见吻合口漏和支架扭曲膨胀不全。4例随访期间死亡，1例术后2年突发脑梗死。结论:TEVAR术后再发A型夹层多数与支架移植物相关，积极的外科手术可获得良好的预后。

经自然腔道内镜手术( natural orifice translumenal endo-scopic surgery, NOTES)是指内镜经自然腔道取捷径到达靶组织或靶器官进行的手术操作,其本质在于最短手术通路和使用内镜,而并非必须进入胸腹浆膜腔,胃肠道管壁也是手术操作的空间,故只要符合这两个基本要素的手术都可称之为新NOTES. 随着这一认识的革新,以ERCP、ESD、EUS等技术为基础的相关内镜诊疗操作具备使用内镜和取最短手术路径这两个特点,可归于新NOTES技术的范畴. 与之相应的技能培训就关乎此领域的医师如何重新认识并掌握新NOTES技术. 目前的操作培训主要借助于不同的模拟器,但模拟器毕竟与实际的操作平台有一定区别,所以在利用模拟器培训的同时也需要对操作平台有相应的了解. 本文就新NOTES技术培训和NOTES操作平台的发展现况进行综合阐述如下.

目的 总结创伤性膈疝的病因、临床特点及外科治疗经验,以提高早期确诊率和提高预后.方法 回顾性分析2005年7月至2016年6月,川北医学院附属医院收治的23例创伤性膈疝患者的临床资料.本组患者均施行手术治疗,术前确诊t9例,漏诊4例,漏诊率17.4％.结果 全组均在全麻下行手术治疗,其中左侧开胸11例,右侧开胸4例,经腹切口3例,胸腹联合切口5例.手术时间1.5 ～6.0h,平均(3.1±1.7)h.手术处理顺序为先处理胸腹腔损伤脏器及致命损伤,再行膈肌缺损修补,全组治愈21例,死亡2例(死亡率8.7％),1例死于失血性休克,1例死于多器官功能衰竭.结论 早期诊断对创伤性膈疝预后至关重要,胸腹部平片、CT及B超是诊断创伤性膈疝的重要方法,一旦确诊,应急诊手术治疗.积极抗休克、早期手术及良好的术后管理是降低死亡率的关键.

临床资料 患者,男,37岁,因“高处坠落致钢筋刺人体内3+h”急诊入院,患者入院前3+h于工地施工时不慎被电击由约3m高处坠落,被矗立于地面的螺纹钢由会阴部刺人体内,伤后意识丧失约半小时,苏醒后颈胸腹及会阴部疼痛伴呼吸困难,无头痛及恶心呕吐,于外院行CT检查评估后转入我院急诊科.查体:体温36.9℃,心率70次/分,呼吸30次/分,血压110/87 mm Hg,神志清楚,表情痛苦,强迫平卧位,左颈部见皮肤擦伤,右颈根部局部隆起,扪及质硬异物突起,右颈部扪及皮下捻发感.呼吸急促,右侧胸廓饱满,右肺呼吸音减低.腹部外形平坦,全腹肌紧张,有压痛及反跳痛,会阴部肛门3点钟处可见直径1 cm螺纹钢刺人体内,体外部分钢筋长约50 cm.急诊行头部CT未见明显异常,颈、胸及全腹CT提示长条状金属异物穿过盆腔、腹部、右胸及右肺至右颈根部(图1a),沿途多器官挫裂伤,右侧液气胸,右肺压缩约20％,纵隔少许积气(图1b～c).人院诊断为:高坠伤、颈胸腹联合伤伴体内金属异物存留、右肺贯通伤、右侧血气胸、纵隔挫伤、消化道穿孔?肝脏贯通伤?全身多发软组织挫裂伤.

胸腹主动脉瘤指的是主动脉瘤累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉的动脉瘤.胸腹主动脉瘤的分型采用Safi[1]修订的Crawford分型:CrawfordⅠ型胸腹主动脉瘤指动脉瘤从左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上;Ⅱ型指从左锁骨下动脉远端扩展至肾动脉以下;Ⅲ型指从第6肋间隙至肾动脉平面以下;Ⅳ型指从第12肋间隙至肾动脉以下;V型指从第6肋间隙至肾动脉以上.胸腹主动脉瘤修复术因其高死亡率和高并发症发生率,一直以来是主动脉外科最具挑战的手术 [2]. 术后主要的并发症包括:多器官功能衰竭、截瘫、心肌梗死等. 随着手术技术的成熟,围术期护理及监护的发展,胸腹主动脉瘤术后的并发症发生率和死亡率较以前有所降低. 随着近年来医疗技术和医疗器械的发展,胸腹主动脉瘤的治疗方式有了更多的选择. 1990 年Parodi等[3]首次报道了动脉瘤腔内修复术,因为其微创性和安全性,主动脉瘤腔内治疗逐渐成为新的微创治疗的手段.但是由于胸腹主动脉瘤累及内脏动脉和支架产品限制等原因,行全腔内修复治疗还有很多局限性.胸腹主动脉瘤目前的治疗方式主要有3种:传统开放手术、复合手术和全腔内覆膜支架腔内修复术.