在早产儿和小婴儿的脑发育随访中,儿科专业人员需要面临两大挑战.一方面应尽早识别出那些处于神经发育伤残高风险的早产儿及小婴儿,以及时开展康复干预;另一方面需要尽早识别出那些不会有神经发育后遗症的小婴儿,以避免不必要的过度诊断和过度干预.全身运动评估是近年来国内外广泛应用的一种高敏感性和高特异性的评估方法,用于超早期预测新生小婴儿的神经发育结局(特别是脑瘫),适于在我国基层妇幼保健和各级儿科诊疗机构内应用.文章介绍了全身运动评估在国内外的临床研究成果,以及在我国的临床应用经验.

根据脑性瘫痪(脑瘫)及脑瘫高风险儿的早期临床表现、标准化运动及神经系统评估和头颅影像学结果,可在矫正6月龄前做出脑瘫或脑瘫高风险儿的早期精准诊断.对那些暂时达不到脑瘫早期精准诊断标准,但患脑瘫的风险远远大于普通婴幼儿的儿童,建议暂时诊断为脑瘫高风险儿,以便尽早得到特异性早期干预而改善预后.矫正5月龄以前最具预测脑瘫风险的标准化工具是头颅磁共振(MRI)、全身运动评估(GMs)和Hammersmith婴幼儿神经系统评估(HINE);矫正5月龄以后最具预测脑瘫风险的标准化工具是头颅MRI、HINE和儿童发育评估.早期特异性干预可优化婴儿运动和认知功能,改善脑瘫患儿的严重程度及减少并发症;特异性干预可阻止脑瘫高风险儿向脑瘫发展,帮助其发育为正常或接近正常婴幼儿.干预方法有目标-活动-运动强化疗法(GAME)、神经发育学疗法[限制诱导疗法(CIMT)、Bobath法、Vojta法等]、引导式教育和环境强化等.循证医学依据证明CIMT对偏瘫有很好的疗效,GAME疗法对各种脑瘫类型患儿的运动和认知功能均较其他疗法效果显著.

患者,女,28岁,因"停经37 周,发现胎儿异常22 d"入院. 患者既往月经规律,末次月经2017年5月5日,停经1+月当地B超提示宫内早孕,单胎,并推算预产期2018年2月12日. 孕早期有阴道少量流血,予以保胎治疗后好转. 2017年7月28日当地医院行B超提示双胎妊娠,一胎符合12+周,活胎;另一胎符合9+周大小,停止发育. 孕4+月当地医院行唐氏筛查Ⅱ提示NTD高风险,10月7日行四维彩超示:宫内妊娠双胎,胎儿其一发育相当于22+周,胎儿其二发育异常,提示无脑、无心序列征,未行进一步处理. 孕34+周复查胎儿彩超考虑:双胎输血综合征,建议转上级医院. 2018年1月19日本院B超提示:双胎反向动脉灌注序列征,紧贴宫腔前壁可探及一混合回声团块,包块内结构紊乱,可探及部分胎儿结构,可见类似颅脑光环结构,类似股骨结构长约42 mm,胸腹腔结构不清晰,未见心脏回声;可探及出入该包块的两条伴行管状回声,动脉为入包块血流,类似单脐动脉. 胎儿头部磁共振示:胎儿双侧脑室周围白质软化. 遂以"⑴双胎反向动脉灌注序列综合征;⑵孕3产1宫内孕37+3周双胎(一活胎,另一胎无脑、无心畸形)"收入院. 入院后完善相关检查,行科室内讨论,考虑存活胎儿头部磁共振提示脑白质软化,可出现脑发育不全、脑瘫、癫痫等风险,患者及家属签字要求放弃胎儿行引产术. 于2018年1月25日自娩一死女胎,体重3600 g,3 min后可见一有肢体无头肉样组织与胎盘组织排出,可见肉样组织与胎盘有血管相连.

目的 比较目标_活动_运动环境(xAmE)疗法与神经发育学疗法(NDT)在脑性瘫痪(脑瘫)高风险儿(IHRCP)早期干预中的疗效,为IHRCP早期干预提供循证医学依据.方法 纳入2017年6月至2018年12月安徽医科大学第一附属医院小儿神经康复中心收治的62例IHRCP;按照入院顺序进行分组,xAmE组32例采用xAmE,NDT组30例采用NDT疗法.应用粗大运动功能量表( xmFm)、精细运动功能量表( FmFm)和xesell发育量表(xDS)分别检测和比较2组治疗前、治疗9个月和12个月时粗大运动、精细运动分值和发育商(D匝)的差异性;在12月龄时比较2组进入正常化率和脑瘫的发生率.结果 1.运动功能:xAmE组和NDT组xmFm和FmFm评分治疗9个月[xAmE:(32. 63 ± 15. 83)分、(30. 03 ± 15. 88)分]、[NDT:(33. 37 ± 15. 61)分、(29. 67 ± 12. 54)分]、12 个月[xAmE:(40. 56 ± 15. 79)分、(36. 31 ± 14. 98)分]、[ NDT:(40. 47 ± 15. 50)分、(36. 73 ± 14. 58)分]显著高于治疗前[xAmE:(27. 56 ± 14. 24)分、(21. 75 ± 11. 35)分]、[NDT:(26. 93 ± 14. 96)分、(21. 30 ± 10. 67)分],差异均有统计学意义(均P<0. 01),但2组之间比较差异均无统计学意义(均P>0. 05).2. D匝:治疗前xAmE组 D匝(63. 59 ± 10. 83)和 NDT 组 D匝(61. 59 ± 7. 96)差异无统计学意义( P >0. 05);治疗9个月时xAmE组D匝(73. 67 ± 12. 00)高于NDT组D匝(66. 05 ± 9. 54),差异有统计学意义( P<0. 05);治疗12个月时xAmE组 D匝(81. 59 ± 13. 03)高于 NDT组(75. 17 ± 1. 92),差异有统计学意义( P <0. 05).治疗9个月和12 个月时,xAmE组在言语(79. 84 ± 16. 56、83. 19 ± 17. 05)及适应性能力(78. 63 ± 16. 37、85. 78 ± 13. 60)方面改善均显著高于NDT组(71. 63 ± 13. 36、72. 53 ± 12. 77)、(68. 20 ± 14. 97、77. 43 ± 12. 10),差异均有统计学意义(均P<0. 05).3.预后:治疗12个月时发展为健康儿童:xAmE组25例,NDT组23例,2组正常化率差异无统计学意义( P>0. 05);脑瘫发生率:xAmE组6例,NDT组5例,2组差异无统计学意义(P>0. 05).结论 xAmE疗法和NDT对IHRCP的粗大运动和精细运动的治疗均有显著效果,2种方法疗效相等;xAmE疗法对IHRCP认知发育的疗效优于NDT;xAmE疗法和NDT均能同等促进IHRCP发展为健康儿童,降低其脑瘫的发生率.

目的:探讨超早期干预对脑瘫高风险儿神经和运动发育的影响.方法:将2017年1月至2018年1月在浙江省中医院下沙院区出生并诊断为脑瘫高风险新生儿53例纳入观察组,再将同期至浙江康复医院就诊的脑瘫高风险儿(3～5月龄)46例纳入对照组,另将同期在浙江省中医院下沙院区出生的健康新生儿50例纳入健康组.观察组患儿在诊断后(出生后7 d内)进行干预,重点采用神经发育学疗法(NDT);对照组患儿在诊断后(3～5月龄)接受干预的措施和流程与观察组相同.比较3组间各月龄期发育商(DQ)、GESELL发育量表(GDS)评分的变化,以及随访至24月龄时,观察组和对照组达到正常化、进展为脑瘫和全面性发育落后的比例.结果:在基线、3月龄时,观察组各能区DQ、总DQ、GDS(适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交)评分均显著低于健康组(P<0.05);在6月龄、12月龄、18月龄和24月龄时,3组间各功能区DQ、总DQ、GDS(适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交)评分差异均有统计学意义(P<0.05);观察组和对照组各功能区DQ、总DQ、GDS(适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交)评分均显著低于健康组(P<0.05);而观察组显著高于对照组(P<0.05).观察组正常化率高于对照组,脑瘫和全面性发育落后发生率低于对照组(P<0.05).结论:超早期干预可改善脑瘫高风险儿的生活质量,提高脑瘫高风险儿正常化率,降低脑瘫发生率.

推荐产前应用硫酸镁保护胎儿神经发育,减少脑瘫和脑瘫严重程度.24h内存在早产高风险的妊娠,包括未足月胎膜早破、胎膜完整的早产临产、胎儿或母体指征所致的计划性早产,均建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护.应在分娩前24h内启用硫酸镁治疗.硫酸镁首负荷4g,20～30min内静脉输注,后续1g/h维持直至分娩或24h.初始疗程后未分娩的妊娠从再次用药中获益的数据有限,故目前并不推荐重复使用硫酸镁.如果预计在32孕周前分娩,使用硫酸镁可以降低存活新生儿脑瘫的严重程度和风险,而不需考虑胎儿数量.胎儿生长受限如果在＜32孕周分娩,应使用硫酸镁保护胎儿和新生儿神经.