口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

随着以患者为中心的多学科诊疗等创新医疗模式的推广，越来越多的药师在多学科诊疗中发挥重要作用。药师出于自身的教育背景、知识结构和职业敏感性，会更加关注药物不良反应/不良事件的防范，通过进行药物重整、参与治疗方案制定、开展药学监护和患者用药教育等工作，与多学科团队中其他医务人员密切配合，互相支持，提高疑难复杂病例药物治疗的安全性。药师应积极主动参与多学科诊疗工作，探索建立标准化的多学科诊疗药学服务流程和模式，开展相关临床研究，及时进行经验总结和分享，推进多学科诊疗药学服务的可持续发展，充分发挥药师在保障患者用药安全中的作用。

能力导向实践教学模式以学生为中心，在完成临床药学监护全过程中可调动学生主观能动性，提升学生临床决策能力。本课题组此前已将该教学模式应用于临床药师在职培训中并取得良好的教学效果。自2021年起，本课题组在空军军医大学2018~2019级四年制药学专业23名学生中采用能力导向实践教学模式进行临床药学实践，包括增设实践教学环节、细化实践教学流程及内容、提升实践教学辅助手段、优化实践教学考核方式，通过考试成绩、满意度测评评价教学效果。结果显示，学生实践后总成绩为(84.6±3.5)分，优秀率为91.3%(21/23)。其中，理论考核成绩为(81.7±3.5)分，优秀率为82.6%(19/23)；临床思维考核成绩为(84.3±6.3)分，优秀率为73.9%(17/23)；临床实践考核成绩为(88.8±5.0)分，优秀率为91.3%(21/23)；医生、护士、患者满意度评价(每位学生的评价分别由2名医生、2名护士、2名患者完成)为"非常好"和"好"的为89.1%(123/138)。能力导向实践教学模式应用于药学专业本科生临床实践的教学效果良好，有助于学生建立初步的临床思维，锻炼解决临床实际药学问题的能力，得到了医护人员和患者的认可，但对实施临床药学实践的教学单位规模、带教药师的综合能力均有较高要求。

雾化吸入疗法是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法,是呼吸系统疾病的重要治疗手段.近年来中国呼吸道疾病高发,基层医疗机构雾化及居家雾化治疗普及率显著提高,雾化吸入疗法规范应用和合理用药面临的有关问题亟待解决.为此,由中华医学会临床药学分会牵头,与中国医药教育协会药事管理专业委员会、临床合理用药专业委员会共同组织编写了《雾化吸入疗法合理用药专家共识(2024 版)》.该共识详细介绍了雾化吸入疗法的给药特点、安全性和有效性、用药指征、应用流程、药学监护,以及常用小容量雾化装置的选择、新上市的雾化吸入药物、常见呼吸系统疾病雾化吸入疗法推荐给药方案等,旨在为各级医疗机构医务工作者规范开展雾化吸入治疗和合理用药提供专业参考.

目的 为医疗机构选择和建立适用于自身临床特色的中药临床药学服务模式提供参考.方法 结合临床案例,介绍我院中医师与中药临床药师联合会诊模式的工作流程、服务内容,并进行成效分析.结果 我院联合会诊药学服务模式的工作流程分为评估患者用药情况,会诊查房、制定给药方案,床旁教育,药学监护,药学查房和药学延伸服务6个环节.该模式的服务内容主要包括会诊前充分收集临床信息,评估患者药物治疗方案;会诊中针对患者个体化情况,中药临床药师与中医师一起制定给药方案;会诊后开展床旁用药教育,保障患者正确用药;会诊后制定并执行药学监护计划;会诊后监测患者病情变化,及时反馈至会诊中医师以调整给药方案;会诊后提供药学延伸服务,开展药物咨询、药学门诊、联合门诊.该模式建立后,每年服务住院患者近1 000人次,服用中药饮片患者的医嘱审核率为100%;个体化用药教育占比达到78.80%,患者满意度为100%;病区中药饮片处方合格率由联合会诊工作开展前的89.33%提高至开展后的97.08%;每年为1 000余例患者提供中药相关咨询,为医护人员整理、提供药学资料近百份.结论 通过建立中医师与中药临床药师联合会诊工作模式,开展中药临床药学服务,提高了中药饮片的合理使用水平,体现了中药临床药师价值.

目的 设计化疗相关问题药学监护路径并评估其是否有助于发现并干预化疗患者的药物相关问题(DRPs).方法 通过药学监护实践经验建立并实施化疗相关问题药学监护路径表与流程图.将该药学监护路径实施前后入住我院接受化疗的患者分为对照组(实施前,60例)与观察组(实施后,64例),提取对照组患者相关病历用以评估DRPs,对观察组患者进行化疗相关问题药学监护并提取DRPs.比较两组患者的基本情况、化疗情况、DRPs类别与干预情况、化疗所致不良反应、DRPs的欧洲医药保健网(PCNE)分类、DRPs发生时间、DRPs涉及的药物类别.结果 两组患者的基本情况、化疗方案与化疗药物类别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).对照组与观察组分别有46、37例患者发生DRPs.两组DRPs均主要发生在化疗期间,且主要为化疗前期.利用化疗相关问题药学监护路径,DRPs的识别率从对照组的52.17%显著提高至观察组的91.89%(P＜0.05),干预率从对照组的32.61%显著提高至观察组的72.97%(P＜0.05),不良反应发生率从对照组的28.33%显著降低至观察组的12.50%(P＜0.05).对照组DRPs的主要问题类型为治疗有效性,主要涉及药物为辅助抗肿瘤药,主要发生原因为超适应证给予辅助抗肿瘤药;观察组DRPs的主要问题类型为治疗有效性和治疗安全性,主要涉及药物为止吐药,主要发生原因为预防化疗所致恶心呕吐用药不足.结论 化疗相关问题药学监护路径的实施有助于临床药师更好地识别与干预化疗患者的DRPs,减少化疗所致不良反应的发生.

目的 探讨碘对比剂全程化药学服务模式,促进碘对比剂的临床合理使用.方法 中国医药教育协会临床合理用药专业委员会和广东省药学会用药评价与临床科研专家委员会组织国内专家,成立《碘对比剂全程化药学服务共识》工作组,针对碘对比剂的发展历程、适应证、禁忌证、不良反应、药物相互作用、特殊人群用药、药学服务等进行文献检索、循证分析和研讨,梳理全程化药学服务的内容与流程,最终形成共识.结果 制定的碘对比剂全程化药学服务共识包括检查前对患者、肾功能、合并用药和水化方案的评估,检查中有无发生对比剂外渗或发生(可疑)急性不良反应,检查后的观察时间点和随访等内容,以药学服务流程图展示各阶段的具体工作,并形成用药监护记录表用以记录工作情况.结论 本共识构建了碘对比剂全程化药学服务体系,为临床医生、护理人员合理使用该类特殊药品提供了科学依据,也为药师进行相关药学服务提供了参考.

目的:为临床术后合理选择镇痛药物及优化镇痛方案提供参考.方法:从临床药师的角度,对2016年美国《术后疼痛管理指南》(简称《指南》)第6～22章涉及术后疼痛治疗药物的内容进行解读.结果:《指南》涉及术后疼痛治疗药物的内容包括围术期治疗药物与给药途径的选择、多模式镇痛给药方案、个体化药物治疗方案,以及患者的用药监护、用药教育、术后疼痛管理方案等.《指南》不推荐在术前给予患者阿片类药物或非选择性非甾体抗炎药,因为不能获益;对于术后可口服给药的患者,若给予阿片类药物应优先选择口服制剂,避免采用肌内注射方式给药.《指南》强推荐采用多模式镇痛治疗方案与非药物性干预相结合的手段治疗患者术后疼痛,并根据患者的具体病情选择个体化治疗方案;临床医师应重点监护术后患者的镇静程度、呼吸状态及不良反应发生情况,并应向患者及其家属讲解术后疼痛管理流程及出院后镇痛药物的减量方法.结论:《指南》对围术期患者镇痛给药方案的规定,可为临床医师选择合适的个体化药物镇痛方案提供参考.

目的 从建立妊娠合并甲状腺功能减退或亢进患者药学监护流程出发,探索标准化药学监护服务模式.方法 临床药师从日常药学服务工作出发,依据循证医学、相关法律法规及临床实际情况,制定并试行药学监护流程,利用分级药学监护管理方法和标准记录表格等工具,对患者实施系统、实时、连续的药学监护工作.结果 临床药师按本流程对42例妊娠合并(亚)临床甲减或甲亢患者进行了药学监护,参与优化药物治疗方案,干预不合理用药行为,并对药物不良反应提供处置意见.结论 实施药学监护流程有利于临床药师深入开展药学服务工作,保障患者用药安全.标准化的实现可促进其在行业领域推广,并促进妇产科临床药师专业技术水平和药学服务能力的提高及同质化.

目的 探讨临床药师对住院患者进行药学监护的规范化流程.方法 以1例心功能不全合并房颤患者为例,临床药师按照分级标准和要求,从抗凝指标监测、洋地黄中毒监测、医嘱干预及用药指导等方面对患者的治疗过程实施药学监护.结果 患者心衰症状明显改善,不良反应有效控制,INR值稳定达标,病情好转出院.结论 临床药师开展标准化的分级药学监护,可促进药物治疗的安全性和有效性、提升患者满意率,从而提高药物治疗水平.