目的:探讨脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)影像学标志与自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhages, sICH)患者早期血肿增大(hematoma expansion, HE)的相关性。方法:回顾性纳入2015年1月1日至2019年12月31日期间在青岛大学附属医院神经内科住院的sICH患者。所有患者均在发病6 h内接受颅脑非增强CT扫描(noncontrast CT, NCCT)，在初次NCCT检查后24 h内进行复查以明确是否发生HE，在发病48 h内完成颅脑MRI检查。HE定义为NCCT复查显示血肿体积较基线增大>33%或>6 ml。应用NCCT评估形态和密度异常征象，包括混合征、漩涡征、黑洞征、岛征和卫星征。应用MRI评估CSVD影像学标志，包括腔隙性梗死(lacunar infarcts, LIs)、血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space, EPVS)、脑白质高信号(white matter hyperintensities, WMHs)、脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)和脑皮质表面铁沉积(cortical superficial siderosis, CSS)。应用多变量 logistic回归分析确定HE的独立危险因素。应用受试者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲线评估影像学标志对sICH患者HE的预测能力。 结果:共纳入216例sICH患者，年龄(57±15)岁，男性113例(61.6%)，88例(40.7%)发生HE，123例(56.9%)存在NCCT征象，122例(56.5%)存在CMBs，143例(66.2%)存在WMHs，44例(20.4%)存在CSS，25例(11.6%)存在LIs，31例(14.4%)存在EPVS。HE组基线血肿体积、血钙、入院时改良Rankin量表和美国国立卫生研究院卒中量表评分以及NCCT征象、CMBs、WMHs和CSS检出率均显著高于非HE组( P均<0.05)。多变量 logistic回归分析显示，血钙[优势比(odds ratio, OR)0.040，95%置信区间(confidence interval, CI)0.004~0.238； P＝0.001]、任何NCCT征象( OR 3.275，95% CI 1.492~7.188； P＝0.003)、CMBs 4级( OR 3.591，95% CI 1.146~11.250； P＝0.028)、CSS( OR 3.008，95% CI 1.214~7.452； P＝0.017)、NCCT征象+CMBs 3级( OR 3.390，95% CI 1.035~11.102； P＝0.044)、NCCT征象+CMBs 4级( OR 5.473，95% CI 1.352~22.161； P＝0.017)、NCCT征象+CSS( OR 3.544，95% CI 1.215~10.336； P＝0.021)是sICH患者HE的独立危险因素。ROC曲线分析显示，NCCT征象、CMBs和CSS预测HE的敏感性分别为81.8%、64.8%和34.1%，特异性分别为60.2%、60.9%和89.1%。NCCT征象+CMBs分级以及NCCT征象+CSS的预测敏感性较单一影像学标志降低(分别为59.1%和30.7%)，而特异性则较单一影像学标志增高(分别为78.1%和93.7%)。 结论:CSVD影像学标志与sICH患者发生HE的风险密切相关。严重CMBs和CSS是sICH患者发生HE的独立危险因素。NCCT征象联合CSVD影像学标志预测HE的特异性增高，但敏感性降低。

患者女,27岁.无明显诱因突发头痛、头晕伴视物旋转、恶心,曾呕吐一次,未予正规诊治,9天后头晕较前加重.入院体检:Romberg征(+),指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠协调,巴宾斯基征、颈阻抗试验(-),四肢肌力及肌张力正常.影像学表现:CT示后颅窝内占位性病变,位于两侧小脑半球之间,呈均匀高密度影,大小约6.0cm ×3.5cm × 5.0cm,边界清楚,周围未见水肿,第四脑室轻度受压,幕上脑室略扩张,CT值范围66~85HU,当时诊断考虑小脑出血(图1).行脱水降颅压等对症治疗后症状缓解,但治疗期间行多次头颅CT复查,病变未见明显变化.14日后行头颅MRI检查示:后颅窝内占位,T1WI呈均匀高信号(图2),T2WI呈不均匀低信号(图3),边界清楚,四脑室受压变窄,幕上脑室扩张,DWI序列呈低信号(图5),ADC呈混杂高信号(图6),增强扫描病灶实体部分及边缘均未见强化(图7),诊断为亚急性期血肿可能大.手中所见:肿瘤位于后颅窝近枕骨大孔区,压迫延髓,呈囊实性,囊液呈黄褐色,肿瘤质地较软,粘稠,与周围脑组织界限清晰.病理示:光镜下HE染色图像,见大量均质红染无结构物及角化物,未见细胞成分,诊断为表皮样囊肿(图8).

病例患者,男,19岁,因上腹部外伤后1 h入院,入院体检:神志清醒,表情痛苦,皮肤稍苍白,两肺呼吸音清,心律整,心率62次/分,腹部稍膨满,以上腹明显.上腹肌略紧,压痛及反跳痛(+),以剑突下剧烈,腹部其他部位也有轻度的压痛,未触及包块,移动性浊音(-),肝脾区有叩痛,肝脾未触及.CT提示:胰腺形态改变,胰头颈部可见血肿,考虑断裂可能性大(图1).入院后立即给予抑酸、预防感染、抑制胰酶分泌、补液及胃肠减压等对症治疗.治疗17 d后复查CT提示:胰腺体积增大,周围见低密度带,主胰管扩张,腹腔可见较多积液(图2).遂行腹腔穿刺置管引流2处,同时嘱患者进饮食,无明显不适.治疗40 d后CT可见腹腔积液明显减少并局限于胰头断裂处,遂决定拔除1根引流管,保留胰头断裂前方引流管充分引流胰液(图3).治疗60 d后复查CT可见腹腔无明显积液,引流管位置理想,患者携带引流管出院.嘱患者1~2个月复查一次CT.本拟于后期行胰腺破损处空肠吻合术,但治疗半年后患者腹腔引流量明显减少且有食物残渣引出,行经引流管造影可见胰腺假性囊肿与十二指肠球部形成内瘘自愈(图4),遂拔除腹腔引流管.拔管后患者随访半年无明显不适.

目的:研究远志皂苷元(Senegenin)对急性脑出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)大鼠海马神经元的保护作用及其机制.方法:实验共分为假手术组、模型组、远志皂苷元低剂量组和远志皂苷元高剂量组,向脑组织注入自体动脉血建立急性ICH大鼠模型,分别给予远志皂苷元低、高剂量组6和12 mg/kg远志皂苷元,对各组大鼠进行神经功能缺损评分,称重法测量脑组织的含水量,尼氏染色检测脑血肿周围的海马CA1区神经元细胞大小和细胞堆积密度,Tunel染色检测脑血肿周围的海马CA1区组织细胞凋亡数,Western印迹法检测脑血肿周围海马CA1区组织Bax,Bcl-1,TGF-β1与VEGF蛋白表达水平.结果:与模型组相比,远志皂苷元低、高剂量组大鼠的神经功能缺损评分显著降低;脑组织含水量显著下降;脑血肿周围的海马神经元尼氏体的体积变大,数量减少;脑血肿周围的海马CA1区细胞凋亡数显著减少,Bax蛋白表达水平明显降低,而Bcl-2,TGF-β1与VEGF蛋白表达水平明显增加.结论:远志皂苷元对ICH大鼠海马神经元具有保护作用,可能与减轻脑水肿和调控Bax,Bcl-2,TGF-β1与VEGF蛋白表达水平有关.

目的 分析基底节区脑出血磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRD影像学表现及其与计算机断层扫描(computed tomography,CT)的对比.方法 选取我院收治的50例基底节区脑出血患者纳入观察,并取同期50例急性脑梗死患者纳入对照组,均行MRI与CT检查,观察2组MRI影像学表现特点,并与CT对比.结果 观察组病灶周围DWI高信号水肿带30例(60.00％),显著多于对照组6例(12.00％);观察组病灶DWI低信号与混杂信号所占比例明显高于对照组(P＜0.05),高信号所占比例明显低于对照组(P＜0.05);MRI示,2组点状、胼胝体所占比例比较无明显差异(P＞0.05),观察组类圆形病变所占比例明显高于对照组(P＜0.05),不规则形病变所占比例明显低于对照组(P＜0.05);CT示观察组:CT值:(60-90)HU,病灶密度:不均匀增加或者呈均匀一致,水肿情况:血肿周围产生低密度水肿,病灶形态:主要为肾形,占位效应:3-5d逐渐产生占位效应;对照组:CT值:(60-80) HU,病灶密度:密度减低,水肿情况:局部产生脑水肿,病灶形态:主要为椭圆形或者圆形,占位效应:3—10d产生明显占位效.结论 MRI与CT均能准确诊断基底节区脑出血,MRI主要鉴别病灶形态、DWI序列信号;CT主要鉴别病灶密度与形态、CT值变化、水肿情况与占位效应.

目的 探讨10％高渗盐水治疗慢性肾衰竭合并脑出血的临床效果.方法 选取2014年1月至2018年3月本院收治的慢性肾衰竭合并脑出血患者79例,分为对照组(38例)和观察组(41例).两组患者均予以安静卧床、控制血压、控制体温、镇静、镇痛、血液透析、防治并发症等治疗,观察组加用10％高渗盐水治疗,于第1、7天分别根据头颅CT对血肿及血肿周围低密度区体积进行记录,采用神经功能缺失评分(NIHSS)评价两组患者的神经功能缺失程度,超声检测视神经鞘直径(ONSD);入院后每6小时抽取静脉血检测血浆钠离子水平、血浆晶体渗透压;观察高渗盐水输注的不良反应.结果 在第7天,与对照组比较,观察组患者血肿周围低密度区体积减小,NIHSS降低,ONSD减小,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者入院第2～7天血浆钠离子水平、血浆晶体渗透压高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者未出现明显不良反应.结论 10％高渗盐水治疗慢性肾衰竭合并脑出血有效,能够明显减轻脑水肿,降低颅内压,改善神经功能缺失,且无明显不良反应.

目的 观察微创穿刺引流术(MIPD)治疗幕上老年大容积脑出血(ICH)的临床疗效.方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月在灌云县人民医院重症病房住院的92例幕上老年大容积ICH患者的临床资料,按治疗方法不同分为对照组44例和观察组48例,对照组接受内科治疗,观察组接受MIPD治疗和内科治疗.比较两组患者入院第1、7、21天时的血肿、血肿周围低密度区体积、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,比较两组患者治疗后6个月的预后和住院期间并发症发生情况.结果 治疗第7天,观察组患者的血肿体积为(10.66±4.36) cm3,较对照组的(38.54±10.23) cm3明显减少,血肿周围低密度区体积为(17.97±5.43) cm3,明显低于对照组的(23.15±6.37) cm3,NIHSS评分为(12.58土3.17)分,明显低于对照组的(15.41±2.62)分,差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗第21天,观察组患者的血肿体积为(5.75±2.79) cm3,较对照组的(26.64±6.18) cm3明显减少,血肿周围低密度区体积为(9.23±3.56) cm3,明显低于对照组的(17.81±5.55) cm3,NIHSS评分为(8.75±2.40)分,明显低于对照组的(13.05±3.48)分,差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后6个月,观察组患者的累积病死率、改良Rankin量表(mRs)评分和预后不良发生率分别为18.8％、(3.17±1.45)分、29.2％,明显低于对照组的38.6％、(4.32±1.47)分、63.6％,差异均有统计学意义(P＜0.05);观察组患者的卒中相关性肺炎(SAP)、中枢性高热、应激相关性黏膜病变伴胃肠道出血(SRMD)、急性肾损伤的发生率分别为27.1％、29.2％、25.0％、6.3％,明显低于对照组的47.7％、50.0％、47.7％、20.5％,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 幕上老年大容积ICH应用MIPD治疗,能够加快血肿清除,减轻脑水肿,改善神经功能缺失症状,降低并发症的发生率,改善预后.

目的 观察连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗慢性肾衰竭合并大容积脑出血的疗效,为此类患者选择合适的血液净化方式提供参考.方法 回顾性分析2014年1月至2019年5月灌云县人民医院收治的慢性肾衰竭合并大容积脑出血患者59例,按血液净化方式分为间断血液透析(IHD)组(30例)与CVVH组(29例).比较两组患者入院时、微创穿刺引流术(MIDP)后第1、3、7、14天时的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血肿周围低密度区体积以及医院获得性肺炎(HAP)、急性心力衰竭、再出血的发生率、住院时间、住院费用、住院期间病死率.观察两组患者有无血液净化不良事件发生.结果 术后第7、14天,CVVH组的NIHSS评分分别为(16.24±3.25)分和(14.79±3.45)分,较IHD组的(19.03±3.94)分和(17.93±3.89)分降低,血肿周围低密度区体积分别为(23.14±5.47)cm3和(19.24±4.44)cm3,低于IHD组的(31.70±6.13)cm3和(27.27±5.74)cm3,差异均有统计学意义(均P<0.05);CVVH组术后第7天的NIHSS评分高于术后第1天[(14.10±3.2)分],血肿周围低密度区体积大于术后第1天(17.31±4.8)cm3,IHD组术后第3、7、14天的NIHSS评分高于术后第1天,血肿周围低密度区体积大于术后第1天,差异均有统计学意义(均P<0.05).CVVH组的HAP和急性心力衰竭发生率分别为27.6％和17.2％,低于IHD组的56.7％和43.3％,差异均有统计学意义(均P<0.05).两组再出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05).CVVH组住院时间、住院费用和住院期间病死率分别为(22.93±4.29)d、(7.16±0.95)万元和6.9％,低于IHD组的(27.30±5.06)d、(7.69±0.91)万元和30.0％,差异均有统计学意义(均P<0.05).CVVH组无血液净化不良事件发生.结论 CVVH治疗慢性肾衰竭合并大容积脑出血优于IHD治疗,能够减轻血液净化对脑水肿、神经功能缺失症状的影响,降低HAP、急性心力衰竭的发生率,缩短住院时间,降低住院费用,降低住院期间病死率.

患者女,40岁,因“查体发现左侧阴唇处红枣大小囊性肿物伴触痛1个月”就诊;2个月前因“左肾假性动脉瘤”接受肾动脉支架植入术.查体:双侧腰部及外阴处可触及多个1～3 cm结节,触痛明显.实验室检查:白细胞计数4.70× 109/L,血红蛋白101.0 g/L,淋巴细胞百分数17.7％.腹部CT:左肾动脉支架以远管腔走行纡曲(图1A)伴血管瘤样扩张,近瘤样扩张处局部见7.8 mm×3.5 mm×2.4 mm低密度影,管腔局限性狭窄(图1B),周围见稍低密度影;左侧肾上腺区63.0 mm×73.0 mm× 77.0mm团块状软组织影,边界欠清,增强后轻度不均匀强化;考虑左肾动脉瘤样扩张伴局部狭窄并瘤周血肿?PET/CT:左侧肾上腺区肿块不均匀性代谢活跃,伴全身多处放射性异常浓聚(图1C),提示恶性肿瘤全身转移.行腰部皮下肿物开放活检术,术中见左腰部皮下3.0cm×2.0 cm×1.0 cm灰白色肿物,无包膜,与周围组织分界不清.病理:光镜下见梭形肿瘤细胞,可见核异型(图1D).免疫组织化学:SMA(-),Des(-),CD34(血管+),CD31(血管+),Ki-67 (70％+).病理诊断:动脉内膜肉瘤(间叶来源恶性肿瘤).患者拒绝接受治疗,3个月后死亡.

目的 探讨尿激酶冲洗在脑出血微创穿刺引流术中的应用价值.方法 选择幕上自发性脑出血患者106例,随机分为对照组51例,观察组55例.2组病例均予以内科治疗方法加微创穿刺引流术治疗,对照组每次予以尿激酶2x104～5×104U一次性灌注液化引流,观察组予以尿激酶2x104～5x104U加入0.9％氯化钠30 mL溶解后反复冲洗.比较2组术前、术后第3,5,14天的血肿、血肿周围低密度区体积和美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分;比较2组的拔除血肿引流管时间;比较2组病例再出血、颅内感染、卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)、中枢性高热、应激性黏膜病变(stress related mucosal disease,SRMD)的发生率;比较2组病例术后3个月的累计病死率、改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分、Barthel指数评分.结果 与对照组比较,观察组术后第3,5,14天血肿体积明显减小(P＜0.05或P＜0.01);与对照组比较,观察组术后第5,14天血肿周围低密度区体积减小、NIHSS评分降低(PC0.05或P＜0.01);观察组的拔除血肿引流管时间低于对照组(P＜0.01);2组病例的再出血、颅内感染、SAP、中枢性高热、SRMD的发生率无显著性差异;术后3个月,2组的累积病死率无显著性差异,观察组的mRS评分低于对照组(P＜0.05),Barthel指数评分高于对照组(P＜0.05).结论 尿激酶溶液冲洗用于脑出血微创穿刺引流术的血肿液化,能够缩短血肿清除的时间,减轻脑水肿,改善预后,且不增加再出血和颅内感染的发生率.