目的:分析影响补救性肝移植(SLT)患者预后的因素。方法:回顾性分析宁波大学附属李惠利医院2012年1月至2022年5月97例肝癌肝移植患者的临床资料，其中男性84例，女性13例，年龄(53.6±7.4)岁，包括33例一期肝移植患者(PLT)和64例SLT患者。SLT患者根据其首次肝切除是否符合米兰标准分为符合米兰标准组(35例，SLT-A组)和不符合米兰标准组(29例，SLT-B组)。分析三组间临床病理特点、预后差异和SLT影响因素。结果:PLT、SLT-A和SLT-B三组相比较，肿瘤数量( χ2＝16.03， P<0.001)、微血管侵犯(MVI)( χ2＝10.97， P＝0.004)、移植后复发( χ2＝9.31， P＝0.010)、无复发生存时间(RFS)( F＝14.05， P＝0.001)和总生存时间(OS)( F＝17.27， P<0.001)差异有统计学意义。PLT组患者的RFS( P＝0.047)与OS( P＝0.012)均优于SLT-B组，SLT-A组患者的RFS( P＝0.007)与OS( P＝0.024)也均优于SLT-B组，差异均有统计学意义。多因素分析显示，首次肝切除时不符合米兰标准是SLT患者RFS( HR＝4.378，95% CI：1.393~13.756， P＝0.011)和OS( HR＝5.391，95% CI：1.428~20.352， P＝0.013)的独立危险因素，MVI阳性是SLT患者RFS( HR＝4.042，95% CI：1.137~14.368， P＝0.031)的独立危险因素。 结论:首次肝切除时不符合米兰标准以及MVI阳性的患者行SLT后预后仍较差，米兰标准是否能和PLT一样成为SLT的金标准还有待进一步研究。

目的:探讨原发性肝癌外科治疗的临床经验。方法:回顾性分析1986年1月至2019年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心手术治疗的10 966例原发性肝癌患者的临床资料。采用寿命表法进行生存率和肿瘤复发率的计算，Log-rank检验比较不同组别的差异，采用Cox回归模型进行多因素分析。选取2009—2019年随访数据更详尽的2 884例肝细胞癌病例纳入长期生存分析，其中接受肝切除患者2 549例，男性2 107例，女性442例，年龄（56.6±11.1）岁（范围：20~86岁）；接受肝移植患者335例，男性292例，女性43例，年龄（51.0±9.7）岁（范围：21~73岁）。比较肝切除与肝移植的效果、解剖性肝切除与非解剖性肝切除的效果等。结果:10 966例原发性肝癌患者中，10 331例行肝切除，635例行肝移植。根据收治时间，将10 331例行肝切除的原发性肝癌患者分为3组：1986—1995年组（712例）、1996—2008年组（3 988例）、2009—2019年组（5 631例）。1986—1995年组肝细胞癌肝切除患者的5年生存率为32.9%。2009—2019年组原发性肝癌患者肝切除后5年总体生存率为51.7%，其中肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合性肝癌的5年总体生存率分别为57.4%、26.6%和50.6%。进一步分析行首次肝切除的肝细胞癌患者（2 549例），其1、3、5、10年累积总体生存率分别为88.1%、71.9%、60.0%、41.0%，围手术期病死率为1.0%；行一期肝移植的肝细胞癌患者247例，1、3、5、10年累积总体生存率分别为84.0%、64.8%、61.9%、57.6%，行补救性肝移植88例，1、3、5、10年累积总体生存率分别为86.8%、65.2%、52.5%、52.5%，两组患者总体生存率的差异无统计学意义（ P>0.05）。2 549例接受首次肝切除和247例接受一期肝移植患者的总体生存率和复发率相比，符合米兰标准的肝切除和肝移植患者的1、3、5、10年总体生存率分别为96.3%、87.1%、76.9%、54.7%和95.4%、79.4%、77.4%、71.7%（ P=0.754），1、3、5年复发率分别为16.3%、35.9%、47.6%和8.1%、11.7%、13.9%（ P<0.01）；超米兰标准无大血管侵犯的肝切除和肝移植患者的1、3、5、10年总体生存率分别为87.2%、65.9%、53.0%、33.0%和87.6%、71.8%、71.8%、69.3%（ P=0.003），1、3、5年复发率分别为39.2%、57.8%、69.7%和29.7%、36.7%、36.7%（ P<0.01）；超米兰标准有大血管侵犯的肝切除和肝移植患者的1、3、5、10年总体生存率分别为62.1%、36.1%、22.2%、15.0%和62.9%、31.8%、19.9%、0（ P=0.387），1、3、5年复发率分别为61.5%、74.7%、80.8%和59.7%、82.9%、87.2%（ P=0.909）。影响肝细胞癌肝切除患者生存率及无复发生存率的独立预后因素有性别、术前辅助治疗、症状、AST、术中或术后输血、肿瘤数目、肿瘤最大径、肝硬化、大血管侵犯、微血管侵犯和病理分化（ P值均<0.05）。采用倾向性评分匹配法匹配解剖性肝切除和非解剖性肝切除患者资料，得到443对病例，非解剖性肝切除术后患者的生存率与解剖性肝切除的差异无统计学意义（ P=0.895），但非解剖性肝切除术后患者的复发率高于解剖性肝切除（ P=0.035）。 结论:近十年，肝癌手术治疗的生存率较之前明显升高。对于肝功能储备较好的肝细胞癌患者可以先行切除手术，复发后再行补救性肝移植，补救性肝移植的效果与一期肝移植相当。在确保阴性切缘的前提下可以选择保留更多肝脏组织的非解剖性肝切除。

目的:探讨肝癌术后复发患者补救性肝移植（SLT）、再次肝切除（RH）和局部消融（LA）治疗的临床疗效，并分析影响肝癌复发患者预后的危险因素。方法:回顾性收集2005年1月至2018年6月在解放军联勤保障部队第九○○医院145例肝癌复发患者的临床资料，其中SLT组25例，RH组44例，LA组76例。随访并统计3组患者术后1、2和3年总体生存率、无复发生存率和并发症。采用单因素及多因素COX分析影响肝癌复发患者预后的危险因素。结果:当肝癌复发符合米兰标准时，SLT组、RH组和LA组术后1、2、3年总体生存率分别为100.0%、84.0%、72.0%，95.5%、77.3%、65.9%和90.8%、76.3%、63.2%。SLT和RH比较（ P = 0.303）、RH和LA比较（ P = 0.152），总体生存率差异均无统计学意义。SLT和RH比较、RH和LA比较，无复发生存率差异均有统计学意义（均 P = 0.046）。SLT和RH比较、RH和LA比较，并发症发生率差异均无统计学意义（均 P>0.017）。年龄>65岁是影响肝癌复发患者总体生存率的独立危险因素。年龄>65岁及复发时间<24个月是影响肝癌复发患者无复发生存率的独立危险因素。 结论:当肝癌复发符合米兰标准时，SLT是最佳的治疗方案，在肝源紧缺的情况下，RH和LA是复发性肝癌合适的治疗方案。

梁尘格等通过观察合并非酒精性脂肪性肝病的慢性乙型肝炎患者服用富马酸替诺福韦酯的疗效，目的是为此类特殊人群的抗病毒治疗提供循证依据，结果显示，在慢性乙型肝炎的抗病毒治疗中，非酒精性脂肪性肝病可影响富马酸替诺福韦酯的病毒学应答及生物化学应答（梁尘格等，第113~117页）。刘丽萍等通过观察恩替卡韦经治后低病毒血症的慢性乙型肝炎患者序贯或联合富马酸丙酚替诺福韦的疗效及其影响因素，发现序贯或联合富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗可以更有效地提高恩替卡韦经治后发生低病毒血症的慢性乙型肝炎患者96周完全病毒学应答率，且可以改善患者肝肾功能和减轻纤维化程度。48周后续用恩替卡韦和48周时乙型肝炎病毒（HBV）DNA载量是低病毒血症患者96周HBV DNA未转阴的预测因素（刘丽萍等，第118~125页）。尚梦月等分析了慢性乙型肝炎合并代谢相关脂肪性肝病患者的临床及病理组织学特征。并认为慢性乙型肝炎患者合并代谢紊乱易发生代谢相关脂肪性肝病，HBV病毒因素、肝脏纤维化程度与肝脏组织脂肪变性之间有一定的相关性（尚梦月等，第126~132页）。柯若曼等研究结果显示，慢性乙型肝炎患者的血清可溶性程序性死亡配体-L1水平显著高于健康对照和慢性丙型肝炎患者，且血清可溶性程序性死亡配体-L1水平与HBsAg正相关，表明程序性死亡受体1/程序性死亡配体1通路活跃是慢性乙型肝炎不能像慢性丙型肝炎一样被根治的重要原因，HBsAg持续存在是程序性死亡受体1/程序性死亡配体1通路活跃的重要机制（柯若曼等，第133~137页）。CD100的活性形式是sCD100而非mCD100，肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水中存在sCD100和mCD100表达失衡，sCD100可增强肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水CD8 +T淋巴细胞的功能，是潜在治疗靶点之一（侯环荣等，第138~146页）。肝硬化患者胃肠道息肉内镜下治疗的出血并发症及其相关危险因素国内鲜有文献报道。崔浩等研究肝硬化患者胃肠道息肉切除伴出血的发生率，并对其相关危险因素进行分析。结果显示肝硬化与非肝硬化人群比较，行内镜下胃肠道息肉切除时发生出血的风险更高。对于肝功能Child-Pugh B级或C级、息肉位于胃部、合并重度食管胃底静脉曲张等高危因素的肝硬化患者，应列为内镜下息肉切除的相对禁忌证（崔浩等，第147~154页）。林鹏等认为，当肝癌复发符合米兰标准时，补救性肝移植是最佳的治疗方案，在肝源紧缺的情况下，再次肝切除和局部消融是复发性肝癌合适的治疗方案（林鹏等，第155~160页）。杨婷等研究结果显示国产钆塞酸二钠具有良好的临床安全性和诊断有效性（杨婷等，第161~167页）。Crigler-Najjar综合征II型,是一种罕见的常染色体遗传性性疾病，其特征为非溶血性高间接胆红素血症。罗磊等报道了3例由UGT1A1基因复合杂合突变引起的Crigler-Najjar综合征II型患者，并对其家系进行深入研究。报道了一种新的UGT1A1基因3位点复合杂合致病性突变(c.-3279T > G，c.211G > A和c.1456T > G)（罗磊等，第168~173页）。艾馨等认为，CXCR1/CXCL8轴可调控原发性胆汁性胆管炎中胆管上皮细胞异常增殖，其作用机制可能与核因子-κB及细胞外调节蛋白激酶通路有关（艾馨等，第174~180页）。赵添等的研究结果显示，自发性门体分流道栓塞或者限流对改善肝性脑病患者症状有效且安全（赵添等，第181~185页）。

胆道吻合口狭窄是肝移植术后常见并发症，选择非外科手术方法处理胆道吻合口狭窄较为常见。目前常见方法为行经内镜逆行胆管造影术或经皮肝穿刺胆道引流术放置胆管支架支撑胆管，解除胆道狭窄使胆管形成再通。但在上述2种方法不能成功的情况下，磁性压迫融合术可作为一项补救方法。

肝切除术和肝移植是目前肝细胞癌(以下简称肝癌)的主要根治性治疗手段.在技术上同时适合的前提下,两种治疗在不同分期肝癌,尤其是中期肝癌中如何合理选择,仍存在较大争议.对具有良好肝切除指征的符合米兰标准内肝癌,根治性肝切除术和肝移植的总体生存差异无统计学意义;而对伴严重肝硬化,多发肿瘤(≤3个)的符合米兰标准的病人,肝移植可获得更好远期疗效.两种治疗对超米兰标准的中期肝癌的疗效比较尚缺乏更多证据,但肝移植中米兰标准指征可进一步扩大已有较多共识,尤其是我国学者提出多种肝移植筛选标准,有效提高了肝移植的受益范围.肝切除术加补救性肝移植可能是另一种值得探讨的治疗策略.设计良好、克服肝切除术和肝移植两种治疗之间选择偏移的前瞻性研究值得期待.

目的 评价钇-90(90Y)微球治疗手术不可切除且其他方法治疗失败的肝内胆管细胞癌(ICC)的有效性及安全性.方法 在PubMed/Medline数据库中检索2000年1月至2017年6月发表的文献,辅以手工检索有关ICC的综述以及临床型研究文章中所引用的参考文献.提取的数据包括总体生存时间(OS)、疾病控制率、90Y微球栓塞治疗并发症与不良反应发生率的各项数据,之后对以上各个指标进行统计分析.结果 总共有10个临床研究符合纳入标准共计患者296例.所有患者均为手术不可切除的ICC,其中大部分(69.9％)为其他治疗包括化疗、手术或多种方法联合治疗等失败者,只有6.4％未接受任何其他治疗,23.7％未说明是否在90Y微球之前接受过其他治疗.所有患者的中位随访时间是14.4个月,中位生存时间是16.3个月,3个月的疾病控制率是87.9％,其中完全缓解率、部分缓解率和疾病稳定率分别为5.8％、29.0％和53.1％.90Y微球治疗后共有18(18.9％)例患者的肿瘤降级,17例成功进行了手术切除治疗,1例进行了肝移植手术.最常见的并发症是胆道及胆囊疾病(15.3％)、腹水(8.7％)、胸水(3.8％)、消化道溃疡(2.3％)、放射性肝病(2.2％)和肺栓塞(0.5％).常见的不良反应为疲劳(56.3％)、腹痛(45.1％)、恶心(32.2％)、厌食(20.6％)、呕吐(14.2％)和发热(12.7％).结论 本系统分析研究显示,90Y微球放射栓塞在治疗手术不可切除且其它治疗失败的ICC时,可延长患者中位生存时间和提高疾病控制率,且并发症的发生率低,不良反应轻,因而有希望成为一种治疗ICC的新补救方法.

目的 评价超声引导腹横肌平面阻滞(TAPB)对全麻下原位肝移植术病人术后镇痛效果的影响.方法 择期行改良背驮式原位肝移植术病人40例,性别不限,体重指数18 ～ 24 kg/m2,年龄18～64岁,ASA分级Ⅲ-V级,采用随机数字表法分为2组(n=20):TAPB联合全麻组(TAPB-GA组)和全麻组(GA组).TAPB-GA组在诱导后行超声引导下双侧肋缘下人路两点TAPB,每点注入混合药:0.33％罗哌卡因15 ml+0.5％地塞米松0.5 ml.GA组每点注入生理盐水15.5 ml.2组术后使用舒芬太尼2μg/kg PCIA,采用静脉注射舒芬太尼5μg/行补救镇痛,维持术后48 h内VAS评分≤3分.记录术中瑞芬太尼用量和拔除气管导管时间.记录术后48 h内舒芬太尼补救镇痛用量、恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生情况.结果 与GA组比较,TAPB-GA组术中瑞芬太尼用量、术后48h内舒芬太尼补救镇痛用量减少,气管导管拔管时间缩短,术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率降低(P＜0.05).结论 超声引导TAPB用于全麻下原位肝移植术病人时术后镇痛效果好,不良反应发生少.

外科治疗是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者获得长期生存最重要的手段,包括肝切除和肝移植,但HCC切除术后5年复发转移率高达40-70％[1].对于复发性肝癌,目前最常用的治疗手段包括再次手术切除、肝动脉化疗栓塞术、肝癌射频消融术等,但总体治疗效果欠佳.2000年,Majon等[2]为了更好地发挥肝移植治疗复发性肝癌的作用,提出了补救性肝移植(salvage liver transplantation,SLT)策略.随着SLT在国内外各大移植中心的广泛应用,其概念、评估方式和实施策略在临床实践中不断地完善和发展,为HCC患者的治疗决策提供更合理的选择.

目的 评价补救性肝移植和再次肝切除治疗复发肝癌的疗效.方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane数据库、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库( CBM)、万方数据库(WanFang Data)和维普中文科技期刊数据库(VIP).检索日期为1990年1月1日至2018年7月31日,无语种限制.检索筛选补救性肝移植与再次肝切除治疗复发肝癌的对照试验,对纳入的文献进行资料提取和质量评价,采用RevMan 5. 3软件进行荟萃分析,统计效应量采用相对危险度(RR)和95%可信区间(CI).结果 纳入5项研究共525例患者,补救性肝移植和再次肝切除治疗复发肝癌术后1、3、5年总生存率比较,差异均无统计学意义(P＞0. 05).补救性肝移植治疗复发肝癌1年无瘤生存率优于再次肝切除,差异有统计学意义(RR=2. 86,95% CI:1. 37～5. 97,P＜0. 05).补救性肝移植治疗复发肝癌3年无瘤生存率优于再次肝切除,差异有统计学意义( RR=2. 57,95% CI:0. 99 ～6. 70, P=0. 05).补救性肝移植治疗复发肝癌5年无瘤生存率优于再次肝切除,差异有统计学意义(RR=4. 79,95% CI:1. 88～12. 25,P＜0. 05).结论 与再次肝切除比较,补救性肝移植治疗复发肝癌在无瘤生存率方面有优势.但是考虑到二者相似的总生存率,在肝源紧缺的现状下再切除仍然是肝癌复发的重要选项.