言语性幻听（auditory verbal hallucinations， AVHs）是常见幻听类型之一，多见于精神分裂症患者，其发病机制尚不清楚，且现有的治疗方法对难治性AVHs疗效欠佳。近年来，阿凡达疗法用于治疗AVHs越来越受学界关注。研究表明阿凡达疗法可以明显改善幻听声音频率、痛苦、持续时间、对声音来源的信念等方面，提高患者的预后。基于此，我们对阿凡达疗法治疗AVHs的相关研究进行综述，为探究AVHs的发病机制、治疗、预后提供新思路。

目的:观察利培酮、重复经颅磁刺激(rTMS)配合支持性家庭心理治疗在改善精神分裂症伴言语性幻听患者社会功能、心理健康中的应用效果.方法:将120例精神分裂症伴言语性幻听患者随机分为观察组、对照组各60例,对照组予以利培酮口服及rTMS治疗,观察组在对照组基础上,予以支持性家庭心理治疗,共治疗8周.治疗前、后,采用阳性和阴性症状量表(PANSS)、幻听评定量表(AHRS)、住院精神病人社会功能评定量表(SSPI)、症状自评量表(SCL-90)进行评定.随访1年,统计复发情况.结果:治疗8周后,两组阳性症状、阴性症状、一般症状以及AHRS评分均下降(P＜0.05),且观察组低于对照组(P＜0.05).两组SSPI中日常生活能力、动性和交往情况、社会活动技能因子及总分均较治疗前升高,且观察组高于对照组(P＜0.05).随访1年内,观察组复发率6.67％,低于对照组的20.00％.结论:精神分裂症伴言语性幻听患者在利培酮和rTMS治疗基础上,配合支持性家庭心理治疗有助于提高治疗效果,降低复发率.

精神分裂症(schizophrenia,SCH)是一种主要以感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动不协调为表现的精神病,其特征为患者出现语言混乱、异常行为及自知力缺失.SCH患者可能出现的症状包括幻觉(大多以幻听的形式出现)、妄想(性质通常不合理,或感到被逼害)以及思维和言语紊乱.思维和言语紊乱的程度可从较轻微的思维不清晰至较严重的胡言乱语;患者普遍出现社交退缩、对穿衣和卫生不感兴趣,以及失去动力和判断力的情况[1].青春期晚期至成年早期是SCH发病的高峰,这亦是青壮年社会和职业发展的关键年龄[2].SCH的一线治疗方法是为患者开具处方抗精神病药物(antipsychotic drugs,APDs)如奥氮平、氯氮平、利培酮等,APDs可在约 7～14 d减轻患者阳性症状的程度,但长期服用APDs会出现不良反应[3].越来越多的研究[4-6]表明,某些种类的APDs可能对骨密度(bone mineral density,BMD)及骨代谢产生不利影响.本文旨在对长期服用APDs 的SCH患者发生骨代谢异常的流行病学及可能的危险因素和发病机制进行综述,同时归纳临床现有预防和治疗骨代谢异常的有效方案.

目的:探讨卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎患者临床特点及诊治.方法:回顾性分析2013年1月至2017年7月就诊于我院因卵巢畸胎瘤致抗NMDA受体脑炎患者12例临床资料.结果:12例患者平均发病年龄27.4±8.4岁.9例以精神症状起病,3例以癫痫起病.在疾病发展过程中,所有患者均有精神行为异常,表现为言行紊乱、情感障碍、幻听、幻视、被害妄想等.10例(83.3％)出现不同程度意识障碍和运动障碍,9例(75.0％)在病程中出现癫痫样发作,6例(50.0％)出现自主神经功能紊乱,5例(41.7％)伴随中枢性低通气,2例(16.7％)出现言语障碍,2例(16.7％)出现近记忆减退.所有患者就诊前均无明显腹胀、腹痛等症状,仅1例(8.3％)出现月经周期延长.5例患者(41.7％)出现头部影像学改变,5例(41.7％)脑脊液有核细胞数增高,8例(66.7％)部分血清肿瘤标志物异常.12例患者脑脊液中抗NMDA受体抗体的检测均为阳性,其中6例患者同时进行了血中抗NMDA受体抗体的检测,5例(83.3％)阳性,1例(16.7％)阴性.经过免疫治疗及手术治疗,11例(91.7％)预后良好,1例拒绝手术死亡.术后病理检查示8例(72.7％)为成熟性畸胎瘤,2例(18.2％)为未成熟畸胎瘤,1例(9.1％)为交界性畸胎瘤.结论:临床上对于以精神行为异常或癫痫起病的年轻女性脑炎患者,应考虑到抗NMDA受体脑炎可能.同时应积极寻找是否存在畸胎瘤,尽早手术治疗有利于预后.

1病例女性,15岁.因“发呆、自笑、疑人议论1月余”,诊断为“妄想型精神分裂症”于2013年10月25日第1次住院,经齐拉西酮120 mg/d治疗,言语性幻听、关系妄想消失,病情稳定出院.2014年4月自行停药,同年11月29日再次出现言语性幻听、关系妄想第2次住院,经齐拉西酮片140 mg/d治疗后症状消失;病情稳定;2015年12月齐拉西酮片减量100 mg/d.2017年3月患者出现不自主的频繁眨眼、嘴角扭动及头后仰而门诊复诊,考虑为齐拉西酮引起锥体外系反应,经肌注盐酸东莨菪碱0.3 mg后症状无缓解而第3次住院;诊断为抗精神病药引起迟发性运动障碍(TD);停服齐拉西酮,静脉滴注地西泮及大剂量维生素E,口服异丙嗪50 mg/d,换用氯氮平50 mg/d稳定精神症状.2周后上诉症状略有改善,未出现精神症状,病情好转出院.出院8周后电话随访,患者TD症状全部消失.

患者男,16岁.因兴奋、冲动伤人、乱语、行为怪异1个月,加重3d入院.无重大躯体疾病史,查体无阳性体征.精神检查:存在言语评论性幻听、被害、夸大妄想、无自知力,诊断为偏执型精神分裂症.入院检查彩超示,肝生化全套均正常.给予阿立哌唑起始剂量10 mg/d,一周后加至20mg/d治疗,精神症状减轻,10 d后患者乏力、食欲差,略感恶心,实验室检查谷丙转氨酶明显升高.查彩超示肝实质饱满状,实质回声探及不规则斑片状强回声,无明显界线,管道结构走形无挤压扭曲,无占位效应,以右叶为主(图1).与临床医师取得沟通,随后阿立哌唑逐渐减量15mg/d,随即保肝药物对症治疗,换用奥氮平治疗,5 mg/d开始,逐渐加量,一周后查肝功能示,谷丙转氨酶略降低,彩超示肝实质内仍可见斑片状稍强回声,较前有明显减轻,范围减少.

病例:患者,男,80岁.因“记忆力下降伴精神行为异常2年余,凭空闻声、视物2月余”于2017年3月22日入院.查体:体温36.9℃,心率70次/min,呼吸19次/min,血压155/86 mmHg,生命体征平稳,心肺腹未见明显异常.血小板(platelet count,PLT)305×109· L-1,电解质、肾功、肌钙蛋白、血脂、甲功三项、中枢神经特异蛋白等未见明显异常.精神检查:神情,接触主动,注意力集中,反应尚可.智能检查:理解力、判断力、一般常识、计算力、记忆力减退,可引出言语性幻听、幻视,思维正常,有阵性兴奋冲动,情感协调,自知力不全.

1 临床资料患者 女,33岁,未婚.因"发作性精神异常12年,再发1 h"于2016年12月3日来恩施州中心医院就诊.患者于12年前无明显诱因出现精神异常,表现为胡言乱语、夹杂垢语、语无伦次、言语间无逻辑性,伴有肢体不自主运动、颤抖,偶伴"手舞足蹈"现象,还偶有幻听、幻视;无抽搐、流涎、凝视、大小便失禁.发作持续时间为十几分钟至30 min不等,最长持续时间约为2 h,未给予特殊治疗,可自行缓解.后每年发作3～5次,症状缓解后有头晕、嗜睡,约3～4 h后可恢复正常,对发作过程有记忆.曾反复至多家医院行头部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、脑电图、脑电地形图、24 h动态脑电图、心电图、24 h动态心电图、肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质检查,均未见明显异常.曾遵医嘱口服过抗癫痫药物丙戊酸镁250 mg、每日2次,维持半年,效果不明显后停药;后又遵医嘱口服抗精神异常药物帕罗西汀20 mg、每日1次,氟哌噻吨美利曲辛10.5 mg、每日2次,阿立哌唑10 mg、每日1次,维持两年半,效果不明显后停药.本次入院前1 h上述症状再次发作,遂经急诊送入本院.既往有慢性咽炎史,否认脑外伤史.家庭和睦,幼年时期无不良刺激事件发生.平素个性不偏激、不固执,性格文静,有礼貌,工作压力大时有轻微焦虑、失眠现象.入院查体:躯体及神经系统均无阳性体征.住院期间常规采血检查未见明显异常.症状发作时检查脑电图无异常,动态脑电图监测无异常.头部MRI提示点状缺血灶,脑白质变性改变(图1).脑动脉造影显示无异常.超声心动图检查提示卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO).术前静息状态下行经颅多普勒超声发泡试验,未见异常信号(图2);Vasalva动作后行经颅多普勒超声发泡试验,可见雨帘状信号(图3).术前行右心声学造影试验,监测到大量气泡(图4).在做Vasalva动作时,经颅多普勒超声发泡试验监测到大量右向左分流的微栓,可诊断为PFO[1-2].

重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimu-lation,rTMS)是基于电磁感应原理开发的无创性物理治疗技术,其原理为变化的电流在线圈中产生磁场,磁场透过颅骨在大脑皮质处产生感应电流,引起大脑皮层的神经元超级化或去极化,通过增强或抑制大脑皮层的兴奋性影响精神活动[1]. rTMS作为一种电生理技术对于治疗精神疾病具有定位准确、无创伤、安全性及有效性高的优点,在难治性精神分裂症患者的辅助治疗中越来越得到重视.幻听(auditory hallucinations,AH),尤其是言语性幻听(auditory verbal hallucinations,AVH)是难治性精神分裂症的常见症状,给患者带来极大痛苦,影响患者的正常社会功能,严重AVH甚至会影响精神分裂症患者的行为控制能力[2].近年来,国内外开展了较多关于rTMS 治疗精神分裂症AVH 的研究,本文主要就rTMS治疗精神分裂症AVH 的机制、效果及临床应用等进行综述.

1 病例患者,女,27岁,未婚,无业,因"猜疑,耳闻人语2年余,伴行为紊乱2周"于2017年11月25日入院治疗.2016年4月起,患者无明显诱因出现无端猜疑,猜疑同事针对自己.在家不敢大声说话,害怕被邻居听到后传至其同学那里.入院前2周,因错过考试报名而变得情绪不稳,同家人吵架,称有人要害她,感觉家中有"不好"的东西,将家中物品摔碎以求平安.将家中水龙头打开后至图书馆过夜,不愿回家.家人难以管理至我院求治,以"精神分裂症"收入院治疗.既往史、个人史、家族史均无殊.入院检查:血压110/70 mmHg,未见明显阳性体征.精神检查:意识清晰,人物、时间、地点以及自我定向力完整,接触交谈合作,存在言语性幻听,称"在卫生间听到隔壁邻居在议论自己的事情",存在关系妄想,认为楼下的车子是被人故意停在自己家门口,单位同事在议论自己,情绪尚平稳,情感反应协调,未发现意志要求减退,智能未见明显缺损,自知力无.入院后实验室及辅助检查:血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂、心电图、头颅MRI及胸部CT均无异常.诊断为"精神分裂症".首选新型抗精神病药帕利哌酮缓释片6 mg/d治疗.治疗1周后,患者接触合作,阳性症状改善,幻听消失,妄想动摇.予以注射棕榈酸帕利哌酮150 mg,注射前9-羟利培酮血药浓度为14. 6 ng/ml.注射5 d后,患者主诉双手及双脚背侧轻微浮肿,停用帕利哌酮并嘱咐患者增加活动量,后浮肿减轻.注射8 d后,予第2支棕榈酸帕利哌酮注射剂100 mg, 9-羟利培酮血药浓度为3. 0 ng/ml.4 d后,患者再次出现双下肢肿胀,压之凹陷,实验室指标均无异常,考虑为帕利哌酮注射剂所致药物不良反应.予以螺内酯片20 mg/d以减轻水肿症状,5d后水肿消失.后换用阿立哌唑治疗,逐渐滴定至30 mg/d以控制精神症状,患者病情趋于稳定,双下肢未再出现水肿.