特发性大网膜出血在临床少见,常以急性腹痛为首发症状,诊断与治疗不及时可危及生命.特发性大网膜出血的病例在各个年龄层均有报道,但往往以男性较为多见[1],其发病原因往往与外伤[2]、网膜扭转[3]、动脉瘤破裂[4]、血管炎、抗凝治疗[5]等因素相关,但其确切的机制仍模糊不清.1资料与方法患者,男,64岁.因"腹痛、腹胀2h,晕厥后0.5 h"就诊.

在重大公共卫生事件新型冠状病毒肺炎的流行背景下，以中南大学湘雅医院八年制诊断学见习课程为实例，阐明如何整合"线上"+"线下"教学资源，组织和实施以学生为中心的混合式临床见习教学。该课程包括：基于数字课程云平台（ICC）的自主学习；基于"引导性反馈"的在线讨论学习；基于"案例教学（case based learning）"的在线讨论课；以及基于"练习视频反馈"的"在线实操"诊断技能教学。问卷调查结果显示，学生对在线混合式诊断学见习课整体满意度高，理论考试成绩优异，临床操作技能提高显著。如何运用资源整合的混合式教学进一步提高医学生临床思维能力和临床操作技能必将成为医学教育同行关注的热点和难点。

目的:探讨基于翻转课堂的病例读片形式在医学影像专业实习生教学中的效果。方法:选取40名南京医科大学康达学院医学影像技术专业本科生作为研究对象，将其分为A组（试验组）和B组（对照组），分别进行"胸部基本病变"影像学表现的翻转课堂教学，A组学生在翻转课堂中进行病例读片。比较两组学生的笔试成绩和读片成绩，采用调查问卷的形式了解学生主观感受差异。采用SPSS 20.0软件对数据进行卡方检验和 t检验。 结果:A组笔试成绩（87.32±8.11）分及读片成绩（85.54±5.23）分均高于B组[（81.20±9.76）分、（79.03±6.01）分]，差异有统计学意义（ P<0.05）；A组学生的7项主观评价均高于B组，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:基于翻转课堂的病例读片形式能够激发学生的学习兴趣，培养学生的临床实践能力和批判性思维，是一种有效的教学模式。

目的:强化对原发性肉碱缺乏症(PCD)合并心肌病的临床诊断、治疗和预后的认识。方法:回顾性分析2018年5月吉林大学第一医院儿科诊治的1例PCD患儿的临床及随访资料，采用串联质谱和基因检测进行病因分析。结果:患儿，男，4岁10个月，因发现心影增大入院。超声心动图提示左室舒张末内径(LVDd)47 cm、左室射血分数(LVEF)40%，左室壁不均匀增厚。外周血游离肉碱水平(0.76 μmol/L)及多种酰基肉碱显著降低。采用左旋肉碱治疗14 d复查，游离肉碱升高至正常(14.00 μmol/L)，LVDd明显缩小(39 cm)，LVEF恢复至正常(68%)；1年后仅有左室后壁增厚。同时检测到SLC22A5基因突变。结论:提高临床医生重视PCD能够引起心肌病，扩展临床思维，必要时采用更多的检查手段明确诊断，如串联质谱、基因检测等。

目的:探讨强迫症患者在静息状态下双侧楔前叶动态功能连接（dynamic functional connectivity，dFC）的模式。方法:对符合ICD-10诊断标准的50例强迫症患者（患者组）和50名健康对照者（对照组）进行全脑静息态功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）扫描。采用基于全脑体素的dFC分析强迫症患者静息状态下双侧楔前叶dFC模式；采用皮尔逊相关分析方法，探讨强迫症患者异常dFC值与临床症状之间的关系；采用支持向量机分析方法，探索异常的dFC值是否可以用于识别强迫症。结果:与健康对照组比较，患者组左侧楔前叶与左侧内侧前额叶皮质（0.23±0.02与0.26±0.03， t=-6.23， P<0.05，GRF校正）、左侧楔叶（0.24±0.03与0.28±0.04， t =-5.30， P<0.05，GRF校正）、左侧中央旁小叶（0.23±0.03与0.27±0.04， t =-5.36， P<0.05，GRF校正）dFC值降低，右侧楔前叶与左侧中央后回（0.23±0.04与0.27±0.04， t =-5.12， P<0.05，GRF校正）dFC值降低；患者组降低的左侧楔前叶与左侧内侧前额叶皮质dFC值（ r=0.289， P<0.05，未校正）与Y-BOCS总分呈正相关，降低的右侧楔前叶与左侧中央后回dFC值与Y-BOCS总分（ r=0.292， P<0.05，未校正）、强迫思维因子分（ r=0.304， P<0.05，未校正）呈正相关；降低的右侧楔前叶与左侧中央后回dFC值的受试者操作特征曲线的曲线下面积为0.856，约登指数为0.52，敏感度为100%，特异度为52%。 结论:静息状态下，强迫症患者双侧楔前叶dFC降低；降低的右侧楔前叶与左侧中央后回dFC值可能对于强迫症的识别有提示作用。

回顾1例神经系统及影像学表现隐匿的单纯疱疹病毒性脑炎，结合文献复习，探讨不典型单纯疱疹病毒脑炎诊断要点及难点，分享有关发热伴头痛的诊疗思路。

目的:探讨基于杜威教育理论的综合教学在心电图规培教学中的应用效果。方法:选取临沂市中心医院心电图室2019年1月至2019年12月接收的60名规培医师，按照随机数字表法分为对照组和研究组。对照组接受常规教学，研究组接受基于杜威教育理论的综合教学，均规培3个月。以两组心电图理论知识考核成绩，对各种类型心脏病心电图表现诊断的正确率，规培前后临床思维能力，规培后课堂参与程度、团队协作能力、师生沟通能力、教学方法认可程度作为考核指标。采用SPSS 22.0进行 t检验和卡方检验。 结果:研究组心电图理论知识考核成绩中基础知识、看图分析、拓展问答得分和总分均高于对照组（ P<0.05）；对缺血性心肌病、心律失常、房室肥大、先心病心电图表现诊断的正确率分别为96.67%、100.00%、96.67%、100.00%，均高于对照组的73.33%、80.00%、70.00%、66.67%（ P<0.05）；规培后研究组系统性思维能力、逻辑性思维能力、批判性思维能力、循证思维能力、网络思维能力、想象性思维能力、横向性思维能力、纵向性思维能力评分均较规培前升高，且研究组高于对照组（ P<0.05）；规培后研究组课堂参与程度、团队协作能力、师生沟通能力、教学方法认可程度评分均高于对照组（ P<0.05）。 结论:将基于杜威教育理论的综合教学应用于心电图规培教学中，可帮助规培生掌握心电图理论知识和各种类型心脏病的心电图表现，增强其临床思维能力。

目的:探讨案例分析结合角色启示在外科护理培训思维能力培养中的价值。方法:选取2019年1月至2020年10月期间山西医科大学附属汾阳医院新入职护士并需在外科系统轮转的护士87人作为研究对象，按先后顺序分为对照组（ n=43）和研究组（ n=44）。对照组采用传统教学，研究组采用案例分析结合角色启示。采用临床思维能力笔试考核和临床思维能力评分表评估护士的临床思维能力。采用SPSS 22.0进行 t检验。 结果:研究组护士临床思维能力笔试考核（病史采集、初步临床诊断、初步护理措施、辅助检查判读、诊治过程综合分析和护理、出院诊断和出院健康教育）成绩均高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。研究组护士临床思维能力（批判性思维能力、系统思维能力和循证思维能力）得分高于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:在新入职护士的外科护理培训中实施案例分析结合角色启示，有助于提高学员的临床思维能力。

疼痛是一种机体损伤或潜在损伤的防御性反应，也是创伤骨科中最常见的临床表现之一。在创伤骨科的临床诊疗中，疼痛对明确损伤病因和确定诊治方案至关重要。创伤后的急慢性疼痛不仅给患者带来身体上的痛苦，还可诱发多种并发症，若评估管理不当，极易造成漏诊和误治，延长治疗周期，影响生活质量。目前，疼痛对明确创伤骨科疾病诊断和指导治疗的管理尚缺乏规范的标准。张英泽院士团队针对疼痛评估不充分、病因分析不全面、诊断思维不缜密等问题，总结多种创伤骨科患者的疼痛特点，追本溯源，凝练出顺“疼”摸瓜这一创新理念，从而达到快速精确诊断和早期治疗的目的。笔者对顺“疼”摸瓜创新理念的内涵及其在创伤骨科中的应用进行阐述，探讨这一创新理念的应用价值，实现创伤骨科疾病的快速精确诊断，为制订合理诊治方案提供参考。

目的:探讨静息状态下未服药强迫症患者双侧杏仁核功能连接的模式。方法:纳入符合ICD-10中强迫症诊断标准的40例未服药强迫症患者（强迫症组），38名在性别、年龄和受教育程度与之相匹配的健康对照者（对照组）。采用Y-BOCS、HAMD 17、HAMA评估强迫思维、强迫行为以及抑郁、焦虑症状。所有被试者进行全脑静息态fMRI，以左右杏仁核为种子点，采用基于体素的全脑功能连接方法分析强迫症患者静息状态下双侧杏仁核的功能连接模式；采用皮尔逊相关分析方法探讨强迫症患者异常功能连接与临床症状之间的关系。 结果:与对照组相比，强迫症组左侧杏仁核与右背侧前脑岛（0.16±0.13与0.27±0.13， t=-2.75， P<0.05，高斯随机场理论校正）、左侧杏仁核与左腹侧前扣带回（0.09±0.12与0.19±0.13， t=-3.40， P<0.05，高斯随机场理论校正）功能连接降低；强迫症组左侧杏仁核与右背侧前脑岛之间功能连接 Z值与HAMA总分呈正相关（ r=0.377， P=0.016，未校正）。 结论:静息状态下未服药强迫症患者情绪调节网络功能连接降低；左侧杏仁核与右背侧前脑岛之间降低的功能连接可能与强迫症患者的焦虑症状相关。