目的:探索三尖瓣环显像技术指导下的远端希氏束起搏的可行性。方法:入选中国医学科学院阜外医院2019年8月至12月共30例有起搏适应证的心动过缓患者，年龄（64±15）岁，其中男15例（50%，15/30）行远端希氏束起搏。使用希氏束鞘管在三尖瓣隔叶下方造影显示三尖瓣环，并以此为影像学标志，将起搏导线植入三尖瓣下方心室侧希氏束区域（即远端希氏束区域）。评价手术成功率，术中及随访期间希氏束起搏参数、起搏特点、导线对三尖瓣功能的影响以及手术相关的并发症等。结果:共28例（93.3%，28/30）患者成功完成远端希氏束起搏。术中希氏束起搏阈值为0.4~1.9（1.00±0.42）V/1 ms，R波振幅为（5.4±2.7）mV。成功完成希氏束起搏的病例中，92.9%（26/28）的患者为非选择性希氏束起搏，夺获希氏束和周围心室肌的阈值分别为（1.03±0.43）V/1 ms和（1.05±0.73）V/1 ms。另外2例选择性希氏束起搏患者的希氏束夺获阈值均为0.7 V/1 ms。随访（19.5±3.5）个月，患者希氏束起搏阈值[（0.97±0.41）V/1 ms对（1.00±0.42）V/1 ms， P=0.643]和R波振幅稳定。未发现手术相关的并发症以及三尖瓣反流加重情况。 结论:三尖瓣环显像技术指导下的远端希氏束起搏具有较高的手术成功率。远端希氏束起搏多数为非选择性希氏束起搏，随访期间起搏参数稳定。三尖瓣显像技术可帮助定位远端希氏束，完成目的性心室侧希氏束起搏导线植入。

目的:探讨瓣环造影方法指导比格犬传导系统起搏（CSP）的可行性研究。方法:选取6只成年比格犬（12~15 kg，雌雄不限）均使用双主动固定导线实施CSP。首先在右前斜30°影像下通过瓣环造影显示三尖瓣瓣环和右心室游离壁。将希氏束鞘管和其中1根主动固定导线送入三尖瓣膈瓣下方区域实施希氏束远端起搏（DHBP）；之后，对于其中3只犬，利用造影显示的三尖瓣环顶端、两侧右心室游离壁中点这3个点形成的三角区域，将另外1根主动固定导线送入该三角中心位置实施左间隔支起搏（LSFP）；另外3只犬，平行于该三角底边方向移动鞘管至三角左侧线位置实施左后分支起搏（LPFP）。术中收集12导联心电图、腔内心电图、束支电位、起搏阈值、R波感知等主要心电和起搏参数数据，术后通过5%卢戈碘染色法取材判断导线的最终位置是否与影像位置符合。结果:所有比格犬均成功实施CSP，心电图符合CSP夺获的标准。进一步分析显示，LSFP和LPFP犬的P电位到V波间期[（11.33±0.58） ms对（11.00±1.00） ms， P=0.643]、V 6导联达峰时间[（36.67±1.53） ms对（34.67±4.04） ms， P=0.468]和起搏QRS时限[（68.33±3.21） ms对（63.00±4.58） ms， P=0.174]比较，差异均无统计学意义；起搏参数比较，差异亦无统计学意义。5只犬术中出现一过性右束支损伤，均为实施DHBP过程中发生。其中2只犬最后发展为永久性右束支传导阻滞。无一只实验犬出现急性期导线脱位、随访期间导线脱位或穿孔等并发症。所有犬取材后通过传导系统染色，提示导线的最终位置与术中影像位置基本符合。 结论:三尖瓣环造影方法有助于指导比格犬类动物实施DHBP、LSFP和LPFP，其建模安全有效，易于推广。

生理性起搏一直是心脏起搏学者追求的方向.希氏-浦肯野系统起搏(希氏束起搏和左束支起搏)通过电激动沿正常传导系统下传,保持了相对正常的电和机械同步性,是目前公认的生理性起搏方式.虽然希氏束起搏为生理性起搏方式,但是临床实践发现其存在植入难度较大、起搏参数不理想、慢性阈值升高等局限性.创造性地将起搏位点送入更远端的左束支区域获得的左束支起搏,其电学参数良好、植入较为容易,克服了希氏束起搏的主要缺陷.近期公布的关于左束支起搏的一系列临床研究,有力证实了左束支起搏的安全性、可行性和有效性.与之相关的定义、特征和规范化操作步骤也公布于世,为后续进一步大规模开展多中心临床研究夯实技术基础.尽管如此,左束支起搏也存在不容忽视的一些风险,例如室间隔穿孔、导线拔除困难、血栓风险等,需要更长随访时间、更大规模的临床研究来探讨和佐证.但我们相信,左束支起搏在希氏-浦肯野系统起搏领域大有可为,将会续写生理性起搏新的篇章.

希氏束和左束支区域的生理性起搏较右室心尖部起搏明显改善心脏的电机械同步性,改善心功能.希氏束起搏是最生理的起搏方式,而且可纠正大部分的完全性左束支传导阻滞,改善心脏再同步化,但也存在起搏阈值高、R波振幅低和潜在的希氏束远端病变风险.左束支呈扇形分布左室间隔内膜面下,起搏阈值和R波振幅同右室心尖部相似,而且左束支近端起搏可纠正病变于希氏束的左束支传导阻滞,可作为心脏再同步化治疗的备选方案.现就左束支的解剖、左束支区域起搏的电生理特点和左束支区域起搏的临床应用进行综述.

慢性心力衰竭时,左心室扩张导致室内传导延迟,引发左心室的室内运动不同步,有效心排出量减少.希氏束起搏能够沿着正常传导系统下传,获得较好的血流动力学效果;然而其高阈值、低感知及导致希氏束远端阻滞限制了其在部分患者中的应用.左束支起搏能够避免类似不足,提供生理性起搏,实现左心室电同步,尤其适用于左束支传导阻滞的患者.现就左束支起搏的研究进展作一综述.

心房颤动介导的心肌病是近年来国际上提出的一种心力衰竭类型.目前发病机制尚不明确,对于该类患者的治疗亦缺乏经验.房室结消融可实现心房颤动合并心力衰竭患者的室率控制,希氏束(HBP)起搏是最具生理性的起搏方式,尤其HBP远端起搏能够获得更理想的起搏参数.本文就1例心房颤动介导的心肌病无法行导管消融的患者实施房室结消融联合HBP远端起搏的病例进行报道及文献分析,以期为临床诊断及治疗提供参考.