遗传性弥漫型胃癌是一种常染色体显性遗传病，以胃弥漫型印戒细胞癌和乳腺小叶癌为特征。该综合征的遗传基础是编码E-钙黏蛋白的钙黏蛋白1( CDH1)基因的胚系突变。该患者为年轻女性，胃体后壁、胃体前壁见印戒细胞癌，外周血行基因二代测序检测显示 CDH1基因第10外显子存在杂合性突变，经多学科协作讨论后，行全胃切除联合D2淋巴结清扫术，同时指导肿瘤监测和一级亲属的基因检测。

早发性胃癌（EOGC）作为一种特殊类型的胃癌，近年来发病率逐渐上升，给社会和家庭带来了巨大的负面影响，也引起了社会的广泛关注。EOGC在临床表现上呈现出一系列特点，如女性患者较多、病理类型以低分化腺癌或未分化癌为主、Lauren分型多为弥漫型，且更容易发生远处转移。然而，关于其病因和发病机制，目前尚未完全明确。值得注意的是，约有10%的EOGC病例存在家族聚集性，并发生 Cadherin- 1（ CDH1）或α-1连环蛋白（CTNNA1）基因的胚系突变，被称为家族遗传性弥漫型胃癌（HDGC）。上述独特的临床特点给EOGC的诊疗带来了巨大的挑战，强疗效、保功能、促康复、回社会是EOGC的治疗目标，临床上需以多学科协作为基础、以综合治疗为方法，生理与心理并重，疗效与功能兼顾，造福于更多早发型胃癌患者。

家族性腺瘤性息肉病( familial adenomatous polyposis,FAP)是一种常染色体显性遗传性癌症综合征,约 30％的 FAP 患者存在抑癌基因 APC 的5q21 突变,发病率为(2.29 ～3.2)/10 万人[1]. FAP以弥漫性结肠腺瘤为典型特征,可累及结直肠的各解剖部位,腺瘤个数多大于 100 个.

胃癌是中国常见恶性肿瘤,而腺癌是胃癌常见的病理类型.手术、化疗、放疗、免疫治疗和分子靶向治疗是胃腺癌的主要治疗手段.目前,Lauren分型是胃腺癌最常用的病理学分型方法.按照其分类,胃癌被分为肠型、弥漫型和混合型3 类.在不同Lauren分型的胃癌中,病因学、流行病学、临床表现和病理特征均有所不同.尤其在分子表型方面,人表皮生长因子受体 2(HER-2)、程序性死亡受体配体 1(PD-L1)、微卫星不稳定性(MSI)、血管内皮生长因子(VEGF)和CDH1 基因等与不同Lauren分型的胃癌息息相关,提示该分型可指导靶向和免疫治疗方案的选择,并与遗传性胃癌的发生及胃癌患者的预后密切相关.

美国国家癌症综合网络(NCCN)发布了临床实践指南胃癌2017年第5版,对胃癌的治疗(包括系统治疗、手术和放疗)作出了全面更新.本文梳理与总结2017年各版本 NCCN 临床实践指南胃癌,认为主要有以下几项更新要点:(1)生物标志物:胃癌治疗中应考虑检测错配修复缺陷(dMMR)或高微卫星不稳定性(MSI-H)、程序性死亡配体1(PD-L1)以及肿瘤Epstein Barr病毒(EBV)的状态.(2)晚期胃癌的治疗:主要更新在于免疫治疗(Pembrolizumab,Nivolumab联合Ipilimumab)的应用.(3)胃癌D2术后辅助治疗和围手术期治疗:指南更新将卡培他滨联合奥沙利铂作为胃癌D2根治术后辅助治疗方案,从推荐强度2A类上升为1类;尽管尚未被2017年版NCCN指南采纳,以多西他赛为基础的FLOT方案在辅助治疗胃癌方面具有一定潜力.(4)放疗:更新的指南针对不同位置胃癌的放疗、尤其是高危淋巴引流区域进行了更细致的定义.(5)遗传学筛查:指南检测推荐的胃癌遗传学筛查包括遗传性弥漫性胃癌(HDGC)、Lynch综合征、幼年型息肉症(JPS)、Peutz-Jephers综合征(PJS)和家族性腺瘤性息肉病(FAP).NCCN根据新的循证医学证据,不断更新指南,这是精准医学在胃癌治疗中的体现.2017年胃癌指南最大的变化是针对免疫治疗的多次更新,这也提示胃癌治疗的风向标开始转向免疫治疗.

遗传性弥漫型胃癌属于遗传性胃癌中的一种类型,发现该类型胃癌至今已有数十年历史,国外已对该型胃癌进行了一系列的研究,在病因、病理特点、诊断、治疗等方面制定了相应的标准及共识,并随着研究进展进行了数次修改.但目前中国临床医师对此类胃癌的认识及关注程度不高,从而使该型胃癌在国内缺乏有效的诊治及遗传学筛查,本文将结合近年来的最新研究报道,对该型胃癌的相关方面进展进行综述.

目的 通过5例临床标准遗传性弥漫型胃癌综合征(HDGC)病人外周血细胞CDH1基因测序,探讨粤北地区HDGC形成与CDH1种系突变可能的关系.方法 2010年6月～2016年12月期间,我院胃肠外科手术治疗胃癌病人425例,通过临床和病理资料分析,筛选出符合国际胃癌联盟制定的临床标准HDGC病例5例.采集病人外周血提取DNA,对CDH1基因全部外显子编码区进行测序.结果 5例病人外周血细胞CDH1基因外显子测序未检测到明确致病性突变.结论 粤北地区HDGC形成与CDH1种系突变关系仍不清楚,有待更多大样本检测的进一步探究.

目的 总结1例以胶质母细胞瘤为临床表现的Li-Fraumeni综合征患者的临床病理学特点.方法与结果 女性患者,33岁,以无明显诱因的左侧肢体抽搐发病,头部MRI显示右侧额顶叶交界区占位性病变,增强扫描病灶呈“花环”样强化征象,行右侧顶叶占位性病变切除术.术中切开右侧顶叶皮质2.50cn,其下即见肿瘤组织,呈椭圆形,大小约5 cm×4cm×3 cm,质地柔软,紫红色,边界清晰,血供丰富,分块全切除肿瘤.组织学形态,胶质细胞异型性增生明显,部分区域呈梭形伴大量瘤巨细胞;免疫组织化学染色,肿瘤细胞胞质表达胶质纤维酸性蛋白、胞核弥漫性表达P53蛋白,Ki-67抗原标记指数为25％;网织纤维染色呈阴性;分子病理学检查未检测到异柠檬酸脱氢酶1/2(IDH1/2)基因外显子4突变、端粒酶逆转录酶(TERT)基因启动子突变和O6-甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶(MGMT)基因甲基化,荧光原位杂交未检测到染色体1p/19q共缺失.病理诊断为(右侧顶叶)胶质母细胞瘤,IDH-野生型(WHOⅣ级).患者共住院15d,出院后随访至2016年,死亡.详细追问家族史得知患者家系有肿瘤病史:其姊罹患右侧乳腺癌,其父因胃癌死亡,祖母因乳腺癌死亡,叔父因肺癌死亡,伯父因造血系统肿瘤死亡.进一步对患者胶质母细胞瘤标本和右侧乳腺浸润性导管癌标本行TP53基因检测,均未检测到突变;对冻存的血液标本行全外显子测序,TP53基因存在c.1009C＞ T(p.Arg337Cys)杂合致病性突变,为错义突变.最终诊断为Li-Fraumeni综合征,该家系诊断为Li-Fraumeni综合征家系.结论 Li-Fraumeni综合征是遗传性肿瘤综合征,呈常染色体显性遗传,以乳腺癌、骨与软组织肉瘤、中枢神经系统肿瘤和肾上腺皮质肿瘤等高肿瘤发病风险为特征,TP53基因是最常见的Li-Fraumeni综合征相关致病基因.

食管癌和胃癌在西方是少见的肿瘤,而在亚洲是常见的肿瘤.食管癌和胃癌均有明显的地域分布特点,提示其发生与环境关系密切,但其确切病因目前尚不清楚.过去认为亚硝胺是食管癌和胃癌的主要病因之一,但最近的研究给出了否定的答案.尽管食管癌和胃癌均有明显的家族聚集倾向,除了遗传性弥漫性胃癌、胃腺癌和胃近端息肉病、家族性肠型胃癌外,大量基因组方面的研究并未发现与食管癌和胃癌直接相关的遗传学证据或高频突变位点.表观遗传改变与环境和饮食的关系更为密切,且表观遗传改变在一定条件下可以逆转,基于表观遗传异常的"协同致死"机制是一个崭新的领域.因此,通过深入研究胃癌、食管癌发生发展的表观遗传机制,有望获得新的防治策略.

胃癌分为散发性胃癌、家族聚集性胃癌(familial gastric cancer,FGC)及遗传性胃癌(hereditary gastric cancer,HGC),大多数胃癌为散发,其中5％～10％的胃癌患者有家族聚集现象,1％～3％的患者存在遗传倾向[1].家族聚集性胃癌指一个家族中呈现聚集性发病的胃癌,常因共同生活环境、饮食或某些偶然因素造成,也可由遗传因素导致,故家族聚集性胃癌范畴应包括家族遗传性胃癌.家族遗传性胃癌为常染色体显性遗传病(或遗传性肿瘤综合征),大多有较明确的致病基因变异随家系向下遗传,主要包括三大综合征:遗传性弥漫型胃癌(hereditary diffuse gastric cancer,HD-GC)、胃腺癌伴近端多发息肉( gastric adenocarcino-ma and proximal polyposis of the stomach,GAPPS)及家族性肠型胃癌( familial intestinal gastric cancer, FIGC).上述综合征以胃癌为主要临床表现.