目的:以徐汇区为例，了解上海市家庭医生团队工作现状，包括高效优质程度、对整合型服务的理解与实践程度。方法:该研究为定性访谈。于2021年4月29日至6月2日，对上海市徐汇区12家社区卫生服务中心主任（11名）、分管副主任（12名）以及家庭医生团队成员（30名）开展半结构化与结构化相结合的深度访谈，访谈内容围绕整合型、高品质工作模式发展程度及实现该模式可采取的方式和面对的挑战，共通过2个阶段4场次完成。在访谈对象知情同意情况下进行录音，转录形成原始资料，并采用Colaizzi 7步分析法进行整理分析。结果:全区均以大团队模式开展签约工作，主要签约老年人，多数签约对象并未被纳入健康管理和后续服务中。团队由家庭医生及助理组成，工作形态仍以常规门诊、慢性病随访、老年人体检为抓手，提供常态化服务。在如何输出高质量整合型服务问题上，大部分医生（12/13）认为应以签约对象个体作为精细化服务的单位，可开展全面健康状况评估、优化用药方案、生活方式指导、医院内一站式服务等；仅1名医生提出以家庭为管理单位。在升级工作模式和服务质量过程中，时间和精力不足是主要阻碍，公共卫生工作占据大量时间，但并未转化成健康管理和服务中的有利资源和便利条件；其次工作流程中非必须家庭医生承担的工作，交由专业助理担任是重要突破方法；而信息化、服务空间和药品供应也是保障可输出整合型、高品质服务的关键。结论:徐汇区家庭医生团队组织结构相对成熟，但整合型、高质量服务输出尚未达到。需区域统筹、加大力度来实现医防融合，为家庭医生开展高质量服务赢取时间。同时还需培育得力的家庭医生助理，提供与家庭医生工作属性和目标相匹配的信息化工作平台，开辟整合式健康管理的服务空间，保障药品的全口径供应。

目的:了解社区居民基本医保门诊统筹签约现状及其影响因素,分析社区居民签约医疗机构选择及政策感受状况,为推动医保门诊统筹签约服务高质量发展提供思路借鉴.方法:采用分层随机抽样选取潍坊市640名社区居民进行问卷调查,运用描述性统计、x2检验、Mann-Whitney U检验与二元Logistic回归模型分析社区居民基本医保门诊统筹签约现状及其影响因素.结果:回收有效问卷604份,分析发现社区居民门诊统筹签约比例不高且签约受多种因素影响.回归分析结果显示,年龄、文化程度、职业、参保类型、是否患有慢性病、是否了解医保政策、对医疗机构工作满意度等因素对社区居民门诊统筹签约的影响具有统计学意义(P＜0.05).结论:创新工作方式,推动社区居民门诊统筹签约政策落地生根;协调公平效率,提升社区居民门诊统筹签约整体满意水平;深化三医联动,推动医疗医保医药三方协同健康持续发展.

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一.价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制.

背景 我国目前存在儿科"看病难"困境,儿科诊疗下沉至社区卫生服务中心是大势所趋,目前鲜有社区卫生服务中心儿科诊疗疾病谱的相关研究.目的 通过分析深圳市社区健康服务中心(以下简称社康中心)儿科门诊疾病谱,了解社康中心儿科诊疗现状;并以《住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)》全科培训细则中儿科轮转掌握疾病谱(儿科培训细则)为依据,探讨培训内容和实际诊疗之间的差距.方法 选取2021年4月—9月深圳市10个区签约家庭医生且在社康中心有门诊收费诊疗记录的儿童为研究对象,按年龄段分为婴儿(<1岁)、幼儿(1～3岁)、学龄前儿童(4～6岁)、小学儿童(7～12岁)、初高中儿童(13～18岁),分析实际诊疗疾病谱和诊疗行为;同时与儿科培训细则匹配,分析儿科培训细则中要求掌握内容在实际诊疗中的应用情况.结果 共入选961605人次就诊患儿,学龄前儿童较多,占比为38.22％(367486/961605);小学儿童占比27.57％(265151/961605)、幼儿占比21.90％(210621/961605)、初高中儿童占比8.49％(81594/961605),婴儿占比3.82％(36753/961605).疾病谱和诊疗行为前五位依次为:呼吸道疾病、补钙和维生素、儿童体检和保健、创伤和术后换药、皮肤疾病,累计占总诊疗量的67.92％.年龄越小,诊疗行为越集中,婴儿以儿童体检和保健(27.60％,10142/36753)、补钙和维生素(25.48％,9364/36753)为主;婴儿累计≥80％诊疗量的疾病谱和诊疗行为为5种,初高中儿童累计≥80％诊疗量的疾病谱和诊疗行为为13种;除婴儿外,其他年龄段患儿以呼吸道疾病为就诊首位,不同年龄段创伤和术后换药诊疗量构成比以初高中患儿较高.除新生儿窒息、新生儿肺炎、脊髓灰质炎、婴儿手足搐搦症、病毒性心肌炎外,社康中心儿科诊疗涵盖儿科培训细则要求掌握的疾病谱,其中呼吸道疾病333172人次(34.65％),儿童体检和保健70703人次(7.35％),急性传染病20893人次(2.17％),小儿腹泻13622人次(1.42％),小儿腹痛12526人次(1.30％),而小儿贫血、小儿白血病、VitD缺乏症、小儿糖尿病、营养不良、新生儿黄疸、肾炎和肾病综合征、小儿癫痫、单纯性肥胖症、小儿惊厥诊疗量占比均<1.00％,且小儿贫血、小儿白血病、新生儿黄疸、肾炎和肾病综合征、小儿癫痫、单纯性肥胖症诊疗行为多以转诊和开具化验单为主.结论 即使深圳市社康中心提供大量儿科诊疗服务,但仍对年龄偏小患儿诊疗量不足;儿科培训细则集中在内科疾病,培训内容与实际诊疗存在差距;儿科细则中一些疾病谱专科化过强,在实际诊疗中数量明显不足,且诊疗行为多以转诊和开具化验单为主.因此,全科规培中儿科培训不仅涉及内科疾病,而是应该视为一个整体来统筹规划,拓展培训内容,加大门诊带教力度,加强对小龄患儿诊疗能力培养.

背景 上海市作为国家科技创新中心重要承载区,除了满足创新创业的政策支持、创业环境、资金投入等需求外,满足各类人才在健康保健等方面的延伸需求对于促进"产城融合"至关重要.发展功能社区卫生服务是完善功能配套、促进"产城融合"的关键环节,但当前功能社区服务存在短板,无法为"产城融合"提供支撑,亟须突破.目的 分析科创承载型功能社区人群多样化的健康服务需求,并为家庭医生健康服务在功能社区的拓展提供建议.方法 2019年3—11月,通过对上海市科创承载型功能社区进行分层随机抽样调查,共发放1500份问卷,获得功能社区人群基本情况及生活方式、心理健康状况、卫生服务需求与利用等相关数据,了解功能社区人群的健康状况、卫生服务需求与利用情况,并分析功能社区家庭医生服务需求的影响因素;并参考文献研究结果,对比与其他类型功能社区人群的主要健康问题与卫生服务需求的差异.结果 共回收有效问卷1487份(99.13％),其中调查对象两周患病率〔5.92％(88/1487)〕、慢性病患病率〔5.98％(89/1487)〕较低;功能社区人群健康服务主观需求主要是常见疾病处理(1251人,84.13％)、健康管理(858人,57.70％)、健康体检(699人,47.01％)、健康咨询(586人,39.41％)、心理咨询(470人,31.61％).功能社区人群家庭医生签约服务知晓率为57.03％(848/1487),45.73％(680/1487)有签约意愿,且性别、年龄、文化程度、自我感觉健康状况、慢性病患病情况对家庭医生签约意愿产生影响(P<0.05);就诊意愿调查中,患病后想去的卫生机构前3位分别是市级医院(620人,41.69％)、区级医院(404人,27.17％)、门诊部(所)/卫生室/卫生服务站(153人,10.29％),其中质量(734人,25.41％)、距离(732人,25.34％)和有可信赖的医生(391人,13.48％)是主要影响因素;卫生服务实际利用情况与就诊意愿基本一致.结论 在科创承载型功能社区中开展健康保健服务具现实意义和可操作性.不同类型功能社区卫生服务需求可能存在差异,应针对不同需求提供差异化的健康服务方案,并吸取其他类型功能社区健康服务发展的优秀经验.建议从明确覆盖人群与服务内容、丰富供给方式、优化筹资来源、加强统筹协调等角度完善功能社区家庭医生服务的推进工作.

医保支付制度改革是门诊统筹实现高质量发展的关键点和突破点,总额预算下按人头付费常视为门诊统筹最有效的支付方式.文章在收集整理政策文本的基础上,将我国总额预算下按人头付费演变历程划分为起步阶段、创新发展早期、创新发展中期、创新发展后期4个阶段,并归纳各阶段的政策要素特征.在此基础上,从功能定位、签约管理、风险调整、质量与绩效考核4个方面梳理我国总额预算下按人头付费发展的关键制约问题,最后提出以门诊疾病分组和病组点值为工具促进门诊统筹"保费用"和"保疾病"的有效融合、创新定点机构管理手段、健全多维因素的风险调整机制、健全以健康结果为导向的质量评价和结果运用机制4个可能的优化路径.