澳大利亚健康保险制度中注重公平性和高效性的特征,使其成为了世界健康保险制度中的一种重要模式.文章介绍澳大利亚门诊医疗保险制度,以期为国内正在开展的门诊统筹实践提供一定的参考借鉴.其管理经验带来的启示包括逐步推行门诊医药分开管理,分别设计医保政策;因地制宜地推行门诊全科医生首诊制;门诊统筹的封顶线不宜设计过低,并对弱势群体实施一定的倾斜.

目的:评估县域医疗卫生共同体(以下简称医共体)改革后医保基金支出的变化，为深化医共体改革和加强医保基金管理提供参考。方法:收集云南省临沧市M县2016年至2019年的城乡居民医疗保险数据，采用基于间断时间序列的分段回归模型分析医共体改革前后该县医保基金支出的变化情况。结果:改革后县级医院出院人数呈下降趋势，平均每月减少25.996人；次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均门诊统筹基金支出均呈上升趋势，分别平均每月增加90.931元、50.014元和1.528元。乡镇卫生院次均住院费用、次均住院统筹基金支出和次均门诊统筹基金支出改革后均呈上升趋势，分别平均每月增加31.191元、38.678元和0.085元。医共体外医保基金流向呈持续上升趋势，改革后次均住院统筹基金支出平均每月增长33.005元，次均门诊统筹基金支出平均每月增加4.896元。结论:M县医共体改革后医保基金支出仍需进一步管控，应强化顶层设计和龙头医院引领作用，探索医保总额打包付费支付方式改革，完善区域信息化平台，规范双向转诊制度和加强监管等。

深圳罗湖区在医院集团实施"结余奖励，超支不补，合理分担"的总额管理模式，持续加强协作、优化服务、降低成本、改善群众健康水平。作者运用博弈论构建罗湖总额模式下医院集团博弈模型，讨论医疗卫生机构合作强化的原因及罗湖模式可以改进的方面；借鉴罗湖总额预算管理经验，建议各地实施总额预算时应完善闭环管理、扩大覆盖面、采取复合型医保支付方式、推进门诊统筹、强化考核激励，从而充分发挥总额预算的激励作用。

目的:了解社区居民基本医保门诊统筹签约现状及其影响因素,分析社区居民签约医疗机构选择及政策感受状况,为推动医保门诊统筹签约服务高质量发展提供思路借鉴.方法:采用分层随机抽样选取潍坊市640名社区居民进行问卷调查,运用描述性统计、x2检验、Mann-Whitney U检验与二元Logistic回归模型分析社区居民基本医保门诊统筹签约现状及其影响因素.结果:回收有效问卷604份,分析发现社区居民门诊统筹签约比例不高且签约受多种因素影响.回归分析结果显示,年龄、文化程度、职业、参保类型、是否患有慢性病、是否了解医保政策、对医疗机构工作满意度等因素对社区居民门诊统筹签约的影响具有统计学意义(P＜0.05).结论:创新工作方式,推动社区居民门诊统筹签约政策落地生根;协调公平效率,提升社区居民门诊统筹签约整体满意水平;深化三医联动,推动医疗医保医药三方协同健康持续发展.

按人头付费是医保门诊统筹改革的核心任务之一.价值支付视角下按人头付费应具有控制医疗成本、提升服务质量、改善患者健康结果的价值目标,其核心要素包括:以整合型医疗卫生服务组织和基层家庭医生签约团队为供方主体,为特定疾病人群或签约人群提供连续性医疗服务;支付标的为固定时间范围内发生的医疗费用总额,通过合理设定人头基础费率和风险调整因子,建立以质量和健康结果为核心的绩效支付和结余分享、风险分担机制等,建立起支付方、供方、患者三方价值均衡且相容的激励约束机制.

职工医保面临个人账户资金积淀与门诊需求相冲突、需方与购买方责任错位、就医格局与医疗资源配置不合理的潜在矛盾,职工门诊统筹个人账户改革通过"腾空间、调结构",激活职工医保沉淀资金,弥补了门诊医保制度的缺位,优化了医疗资源配置.梳理门诊统筹制度改革的理论依据与潜在风险,总结门诊统筹制度的双重效应、置换效应和替代效应,对健全医疗保障体系、探索门诊支付机制和完善医保基金监管具有重要意义.

[目的]分析药品集中带量采购政策影响下,慢性肝炎患者门诊医疗费用及医保统筹支付金额变化情况.[方法]收集 2018 年 1 月-2023 年 5 月某定点医疗机构慢性肝炎患者医保费用明细数据,运用统计学方法分析两次药品集中带量采购政策对门诊慢性肝炎患者费用的影响.[结果]第一次集采政策执行使人均药费即时降低 47.843 元,且有统计学意义(β2=-47.843,P<0.001),报销费用降低 8.062 元,但无统计学意义(β2=-8.062,P>0.05).第二次集采政策后人均药品费用较前一年同期降低 79.17 元,差异有统计学意义(P<0.001);人均报销费用较前一年同期降低 20.35 元,差异无统计学意义(P=0.057).[结论]两次集采政策执行后人均药费均降低,报销费用无显著变化.药品集中带量采购政策的实施显著降低了慢性肝炎患者门诊的经济负担,有利于充分发挥医保基金效能.

目的:探讨城乡居民基本医疗保险省级统筹对我国居民医疗费用支出和健康状况的影响,为未实现省级统筹的省份提供参考和建议.方法:基于2016、2018和2020年中国家庭追踪调查3期数据,结合当前已经实施城乡居民基本医疗保险省级统筹省份的政策,采用渐进双重差分等方法分析居民医保省级统筹后住院费用、门诊费用和自付费用的变化情况,并进一步探究政策实施后居民健康状况的变化.结果:共筛选出2847个样本,城乡居民基本医疗保险省级统筹与居民住院费用(β1=-0.589,P＜0.01)和门诊费用(β1=-1.321,P＜0.01)呈现显著负相关,与 自付费用(β1=1.975,P＜0.01)呈现显著正相关.政策实施4年后自付费用、门诊费用和住院费用均有显著上升趋势.政策实施后城乡居民的自评健康(α1=-1.559,P＜0.01)和健康变化(α1=-0.495,P＜0.01)得到改善.结论:实施城乡居民基本医疗保险省级统筹政策不仅可以显著降低居民的医疗费用支出,还能改善他们的健康状况.因此要不断完善基金监管和控费机制,合理划分各级财政责任,科学统筹推进政策实施.

建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此提出开源节流补齐资金缺口、三医联动构建医保格局、协同监管维护医保基金稳定、优化政策筹措、推进医保支付方式改革等建议.

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021-2035 年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议.研究发现:按现行门诊共济方案,到 2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展.结论:在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展.