目的:了解上海市J区按病种分值付费改革进展,发现并解决实施中存在的问题,保证支付改革的顺利推进.方法:通过文献分析、关键知情人访谈和问卷调查,围绕区域年度预算结算、住院医保基金支出、实施进展以及患者受益4个维度进行研究.结果:2019-2021年,区域年度预算结算总额的差值为负值,尚未达到收支平衡.较改革前相比,区域住院总费用增长幅度有所缓和,住院医保费用增幅有所控制.2022年至今全区适用病例入组占比保持高位水平,病种入组率高于市入组率均值.住院医保患者实际自付比例保持在30％左右,各项满意度均分在4.5分(5分)以上.结论:改革实施进程顺利推进,实际自付比例保持较低水平,患者满意程度高,但改革培训范围有限、信息系统问题凸显,需要扩大培训范围,加快DIP信息化建设.

总额预算制能有计划地将医疗费用控制在预算范围内，是国内外普遍采用的医保基金结算方式。本研究以英国英格兰地区及我国台湾地区和福建省三明市的医保总额预算模式为例，介绍了总额预算相关管理形式、考量因素和测算方法等。英国英格兰地区从医疗服务的"需求侧"出发，以加权人口数为测算基础，将需求和成本因素测纳入测算，对医疗服务进行分类测算，参与预算的人员包括全科医生、管理人员和公共卫生专家等。我国台湾地区和三明市均从医疗服务的"供给侧"出发，以上一年度医疗服务结算金额为测算基础，其中，台湾地区将非协商因素、协商因素和付费者意愿等纳入测算，对医疗机构进行分类测算，参与预算的人员主要为医院代表、参保人员代表和专家学者等；三明市将参保人数、民众就医需求和物价变动等因素纳入测算，对城镇职工医保和城乡居民医保进行分类测算，参与预算的人员主要为医保管理部门和医疗机构代表。总体来看，英格兰地区医保基金总额预算的测算过程较精细，参与预算的各方代表较多。目前，我国大陆地区的医保基金总额预算的测算指导框架和测算过程有待进一步完善，且相关信息公开程度及参与人员代表性还需提升，建议进一步加强顶层设计，完善总额预算指导框架；从需求角度出发，发展第三方专业测算机构；推动测算过程公开化，优化参与人员构成，以期提升我国医保基金总额预算的科学性。

德国为了控制医疗费用支出，在门诊部门实施总额预算下的按项目付费式点数法。作者运用博弈论构建德国点数法下的医师博弈模型，阐述了医师"冲点"行为产生的原因及其负面效应以及德国针对"冲点"行为采取的防控措施及其作用原理。我国多地在住院部探索实行点数法支付，其通过绩效分配模式传递到医疗服务提供者并影响其行为，部分地区也会出现争夺病源、低标准入院、高套分值等"冲点"行为。借鉴德国防控经验，建议我国采取动态检测、披露"冲点"行为、完善分级诊疗以及发挥行业协会自治作用等防控措施，进一步规范医疗行为。

我国的基本医疗保险(以下简称医保)门诊支付方式仍以按项目付费为主，易导致医疗费用不合理增长。本研究采用委托代理理论，分析医保经办机构与医保定点医院之间的委托代理关系，构建门诊支付方式利益博弈模型和配套监管博弈模型，通过模型均衡解探索利益最优且均衡的医保支付方式及其监管机制，为推进我国医保门诊支付方式改革提供决策支持。门诊支付方式利益博弈模型分析结果显示，后付制与预付制相结合的混合制能够实现制度内总利益和各方利益最优和最大化，具体形式为采取按门诊病例组定额付费、按项目付费和按总额预算付费相结合的多元混合支付方式。通过监管博弈模型分析发现，要保障上述混合支付方式预期效用的实现，在监管时必须考量的要素包括医院不控费获得的不合理收入与控费获得的奖励之差、医院不合理收入被发现后的惩罚大小、监管成本大小以及政府和参保人群利益损失情况。建议医保定点医院门诊采取以按门诊病例组定额付费为主、按项目付费为辅加以按总额预算控制的混合制支付方式；医保经办机构可从完善处罚方式、降低监管成本、发挥政府行政权力和公众监督力量方面完善门诊医保监管机制。

现行门诊按项目付费的支付方式诱导需求严重，增加了医保基金的浪费。作者简要介绍了与疾病诊断相关分组理念相同的门诊患者分组(ambulatory patient groups，APG)，并结合我国医院门诊医保支付现况及信息化程度提出建议：试点先行，慢性病切入，推进改革；完善门诊电子病历，开发适合我国的APG;老龄化背景下配合总额预算，确保医疗保障力度。

深圳罗湖区在医院集团实施"结余奖励，超支不补，合理分担"的总额管理模式，持续加强协作、优化服务、降低成本、改善群众健康水平。作者运用博弈论构建罗湖总额模式下医院集团博弈模型，讨论医疗卫生机构合作强化的原因及罗湖模式可以改进的方面；借鉴罗湖总额预算管理经验，建议各地实施总额预算时应完善闭环管理、扩大覆盖面、采取复合型医保支付方式、推进门诊统筹、强化考核激励，从而充分发挥总额预算的激励作用。

国家要求将医保总额预算与按病种付费相结合,因此,如何有效衔接两者成为推行支付改革的重点与难点.研究在理论分析基础上,分别选取实行区域总额下按病种付费和实行机构总额下按病种付费的地区,分析总额预算与按病种付费的协同衔接机制,包括区域层面总额预算的严格总控、机构层面预算或预期服务量标准的合理设定、超量服务结算的费率浮动与打折机制;进一步梳理各地区在总额预算与按病种付费背景下对于支持创新和提升质量方面的额外激励机制.医保改革可借鉴典型地区经验,加强区域预算、机构预算与按病种付费之间的协同衔接,谨慎应对区域点数法可能产生的过度竞争与"冲点"风险.

区域点数法总额预算下的按病种分值支付(diagnosis-intervention packet,DIP)是当前国内医保支付方式改革的最大热点,但尚需完善.对医疗服务供给侧结构性改革的主要目标进行了梳理,以此为基础对DIP改革的潜在伦理问题进行了分析,认为DIP多劳多得的激励机制不利于机构间协作,控费导向支付机制不利于服务行为规范,等级系数设置和低费用偏好机制不利于机构服务能力提升.从制定连续服务支付策略、提高病种分组精细程度、统一各类医保支付政策及构建能力导向支付机制等方面提出了DIP改革的优化策略.

目的:以天津市某三级公立医院为例,梳理区域点数法总额预算管理模式对医疗费用的内在影响机制,深入研究医疗机构适应性管理措施对费用控制的作用力度,为优化医院管理和规划医院发展路径提供参考.方法:基于CIMO框架呈现改革对医院医疗费用控制影响的系统架构.运用系统动力学理论进一步构建医院控费的SD模型,选取不同管理措施为靶点进行干预,量化研究医疗费用控制情况及发展变化趋势.结果:通过对成本核算、绩效考核、信息化建设、路径规范及病案质控等靶点干预后,对医疗费用发生金额和患者实际负担的下降趋势均产生一定程度的强化,且对患者实际负担影响力度更大.其中,信息化建设、路径规范、成本核算等靶点具有较大的作用强度.结论:增强多科室管理共识与合作、创新工作流程、及时数据反馈和分析,结合医保相关指标调整医务人员绩效管理方案.

目的:比较分析紧密型医共体试点县不同医保类型患者住院费用和补偿水平,为完善医保支付机制设计提供数据支撑.方法:提取A县2020-2022年住院患者费用明细数据193 418条,进行描述性统计分析和独立样本T检验.结果:居民住院医保基金主要流向医共体内(51.93％),职工住院医保基金主要流向医共体外(65.51％);职工医保患者平均住院费用、日均住院费用分别比居民医保患者高出1 552.28元、228.05元,政策内报销比例、实际报销比例高出12.62个和9.96个百分点.结论:建立健全紧密型县域医共体的总额预算分级分类机制和费用审核监督机制,探索建立差异化医保支付机制,促进紧密型县域医共体持续高质量发展.