本研究基于"阳化气,阴成形"理论,探讨冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)的中医病因病机,认为阳虚失运-化气不足-血脉不荣、阴邪凝结-成形太过-血脉不通是CTO的关键病机,以阳气虚衰为本,阴邪(湿邪、痰浊、水饮、血瘀)凝滞为标.治疗上提出温阳化气法是治疗CTO的总则,温肺阳以化宗气,温脾阳以化中气,温肾阳以化元气,结合阴邪偏盛,辅以燥湿、祛痰、化饮、逐瘀之法,以达到缓解症状、改善预后之功,并附验案1则,以期为CTO的中医治疗提供新的思路.

该文从阳微阴弦角度认识现代医学冠心病线粒体质量控制失调、线粒体稳态失衡、炎症反应、血脂代谢紊乱等病机,探讨了阳微阴弦理论的现代生物学内涵.根据阴阳属性解析冠心病线粒体稳态、线粒体质量控制、炎症反应、细胞凋亡之间的动态平衡.阳微的本质与受损心肌细胞线粒体能量代谢下降、线粒体呼吸功能受损、线粒体融合/裂变失衡、线粒体自噬抑制、细胞凋亡相关.阴弦的本质与氧化应激产物增多、炎性产物堆积、血管内皮受损、血脂代谢紊乱相关.线粒体稳态失衡-线粒体质量监测网络崩溃-炎症反应之间协同串扰,共同介导了冠心病发展.这种协同保护的平衡机制与冠心病"阴阳失调"理论相契合.

冠心病为心血管领域的常见疾病,我国约有1 140万例冠心病患者,其患病率与病死率逐年上升,已成为威胁人类健康和公共卫生的重要因素.在现代医学的一级、二级预防,介入,冠状动脉旁路移植术等干预下,其病死率虽有下降,但仍存在阿司匹林等药物抵抗、继发性硝酸甘油失效、介入术后乏力胸闷焦虑、冠心病合并高出血风险等问题,已成为现代医学亟待解决的临床关键科学问题.冠心病属于中医学"胸痹、心痛"范畴.在病因上,包括外感寒邪、情志内伤、禀赋不足、体虚劳伤等,这与现代医学中的交感神经活性、双心疾病状态、家族病史、心血管多代谢紊乱等因素密切相关.在病机上,包括气郁、痰浊、瘀血、火热、寒凝、正虚等证型.结合现代病理,气郁与焦虑抑郁状态等情志因素相关,痰浊与脂质代谢异常相关,瘀血与血液循环与凝血功能异常相关,火热与炎症反应相关,寒凝与免疫反应亢进相关,正虚与后期心力衰竭、合并慢性消耗性疾病或年老体虚相关.在经方治疗策略上,气郁推荐柴胡加龙骨牡蛎汤,痰浊推荐温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤,瘀血推荐血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸,火热推荐小陷胸汤、三黄泻心汤,寒凝推荐枳实薤白桂枝汤,正虚推荐人参汤等.研究发现,在病机认识上,由于古今疾病谱变化以及体质差异,导致冠心病的核心病机从阳微阴弦的胸阳不振、"寒凝"为主,转变为"气郁""痰浊""痰瘀""火热"等,呈现出由寒到热,由虚到实的转变;在经方合方上,有规律可循,即某疾病的核心方证常固定性地与其他方证合方出现,这可能与疾病内在的病理生理机制的发展变化相关;在现代药理成果的临床运用上,根据团队"病机结合病理,药性结合药理"临证原则,大量经典名方的现代药理学研究有助于现代临床的"靶向"治疗;经方还有助于改善阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗,介入术后焦虑,易合并高出血风险,冠脉临界病变的缺乏有效阻断、延缓心肌梗死后心力衰竭进展等临床难题.冠心病的病因病机创新认识,有助于进一步提升中医药临床疗效,进而推进经方治疗冠心病临证体系的完善.

王强教授以"阳微阴弦"理论指导治疗经皮冠状动脉介入术(PCI)术后心绞痛,效果显著.笔者有幸跟师学习,现分享王师治疗经验,以供临床参考. 1 基于"阳微阴弦"探讨脉象《难经·三难》曰"关之前者,阳之动也""关以后者,阴之动也","阳微"为寸口脉微,"阴弦"为尺脉弦.《脉经》言"阴脉常沉而迟……阳脉俱浮而速",现阳脉反"微",阴脉反"弦",前者脉势不足,为"不及",是正气虚的表现;后者脉势盛,为"太过",是邪气盛的表现."微"和"弦"不应单指"微脉"和"弦脉".两寸主上焦,上焦主宣达阳气,今阳位得阴脉,说明上焦阳虚,正气不足;两尺主下焦,下焦阴位得阳脉,说明下焦阴盛,邪气过盛,因此阳微阴弦并非一种脉象,而是反映胸痹"本虚标实"基本病机的一类脉象.

张仲景在《金匮要略》中提出了"阳微阴弦"的说法,阳微阴弦即指胸痹心痛发作时在寸口部位感受到的寸微尺弦的脉象,各医家对此众说纷纭,古代医家多从上焦阳虚,下焦阴邪乘之而论,后世医家在此基础上各有发微,总结各家之言多从本虚标实而论之,笔者认为阳微阴弦当从气血趋向角度论述,提出阳微阴弦是发生胸痹时气血向内汇聚在脉象上的表现的观点,阳微阴弦是对胸痹发作时气血内聚的动态变化的静态描述,并非贯穿疾病始终,其提示了疾病变化的动态过程,旨在揭示病情变化时气血为扶助内部正气,保护五脏与元神之府而向内聚集的机理,其出现提示病情有向两个方向变化的可能,一是疾病向轻、二是疾病加重,继续发展会表现为脉微,甚者出现脉微欲绝,并由此引申出同一病机下阳微阴弦亦可以见于其他部位及其他疾病.从气血趋向角度论胸痹之阳微阴弦脉象拓展了其理论内涵并可以指导临床用药,并起抛砖引玉之效,引发医家对于阳微阴弦以及其他传统中医理论的创新与拓展.

张伯礼教授认为射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)的核心病机为阳微阴弦,结合"湿浊痰饮类病"学说提出湿浊痰饮类阴邪在HFpEF的各个阶段都能损伤阳气,从而加重阳微阴弦之势,而湿、浊、痰、饮在HFpEF进展恶化过程中发挥了重要的促进作用.故张伯礼教授主张在HFpEF的各阶段重视祛除阴邪、固护阳气,以起延缓阳微阴弦加重之效;提出了"阴邪得祛,阳气得昭"的分期治疗思路;制定了治病求早、祛邪护阳、截断病势、药不远温、兼顾活血的治疗策略,以期丰富中医学治疗HFpEF的理论体系.

改善心肌缺血再灌注损伤(myocardial ischemia reperfusion injury,MIRI),是增加急性心肌梗死再灌注治疗获益的重要方向.本文从阳微阴弦、气虚血瘀、阳气亏虚、痰瘀互结、阳衰阴盛、浊毒内侵、热毒血瘀方面探讨MIRI中医病因病机;基于温阳活血、益气活血、行气通络、涤痰散结、解毒活血治法,总结中药复方通过调控自噬、细胞焦亡、线粒体融合与裂变动态平衡、线粒体膜电位水平及三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)含量、干细胞迁移与归巢、铁稳态、缝隙连接蛋白43 磷酸化、钠钙交换蛋白1/Ca2+-ATP酶表达、心电传导速度等多种机制发挥抑制细胞凋亡、氧化应激、炎症浸润、纤维化、钙超载、心律失常及降低心肌酶学水平、改善心肌组织损伤及心梗面积等防治MIRI的保护作用;根据益气温阳,活血通脉、通窍活血,散瘀止痛、清热解毒,活血化瘀的不同功效,全面回顾中药复方在总体疗效评价、临床替代指标及主要不良心血管事件发生等方面防治MIRI的临床研究,初步显示中药复方防治MIRI具有协同优势.

"阳化气,阴成形"理论源于《素问·阴阳应象大论》,意为阳的运动可以化生清气和能量,阴的凝聚可以构成有形的物质.冠心病形成的基本病机为"阳微阴弦",气虚血瘀证为冠心病的核心病机及主要证型.气虚则阳无以化生,在阳化气过程中物质和能量匮乏,阳的功能状态异常;血瘀则阴无以用,瘀血不去,新血不生,阴成形的物质基础匮乏,发为胸痹心痛.临证时,应以益气活血法匡扶正气、化瘀通脉,益气则阳有化生之源,活血则阴有成形之物.

阳微阴弦是《金匮要略》对胸痹病因病机的阐释.在肿瘤的治疗过程中,化学治疗(简称"化疗")产生的心脏毒性可归属于中医学"胸痹"范畴,阳微阴弦对心脏毒性的发生、发展、转归及治疗有重要指导意义.肿瘤患者因病而虚、因药致虚的阳微之本是化疗心脏毒性发生的基本病机,痰浊、血瘀、药毒等阴弦标实是其发作或加重的病理基础.化疗期间,依据患者机体"阳气尚足—阳气渐虚—阳气衰败"及"阴弦不盛—阴弦渐盛—阳衰阴盛"等特点分析不同阶段心脏毒性的病机及临床特点,并以此提出以益气健脾防病生、祛痰化瘀阻其变、温阳利水培其本等治法分阶段论治,以期为中医药在化疗心脏毒性的防治中提供借鉴.

总结何迎春基于"阳微阴弦"理论治疗胸痹经验.何迎春认为该病主要病机在于"阳微阴弦",即胸阳不足,阴邪搏结;论治不离"阳微阴弦"之纲要,早期以温通为补,以"瓜蒌薤白半夏汤"为基础方随证加减,并注重补养心气,后期重视燮理脏腑,理脾调肝补肾,体现标本兼治的辨治思路.