从沉脉历史沿革、脉象特征、生理性沉脉、仲景沉脉主病及沉脉现代临床研究五个方面对沉脉进行探讨.沉脉最早见于《黄帝内经》,需重按方能应指,病位在里,属阴脉.季节变化、五脏属性、个体差异等因素的影响会出现生理性沉脉.沉脉主病,主里虚证包括阳虚、气血虚,里实证包括里实热证和里实寒证,水气内停及气血壅盛,主表证,及沉脉相关疾病的转归与愈后.

王强教授以"阳微阴弦"理论指导治疗经皮冠状动脉介入术(PCI)术后心绞痛,效果显著.笔者有幸跟师学习,现分享王师治疗经验,以供临床参考. 1 基于"阳微阴弦"探讨脉象《难经·三难》曰"关之前者,阳之动也""关以后者,阴之动也","阳微"为寸口脉微,"阴弦"为尺脉弦.《脉经》言"阴脉常沉而迟……阳脉俱浮而速",现阳脉反"微",阴脉反"弦",前者脉势不足,为"不及",是正气虚的表现;后者脉势盛,为"太过",是邪气盛的表现."微"和"弦"不应单指"微脉"和"弦脉".两寸主上焦,上焦主宣达阳气,今阳位得阴脉,说明上焦阳虚,正气不足;两尺主下焦,下焦阴位得阳脉,说明下焦阴盛,邪气过盛,因此阳微阴弦并非一种脉象,而是反映胸痹"本虚标实"基本病机的一类脉象.

成都老官山汉墓出土的经穴髹漆人像是迄今为止我国发现的最早、最完整的经穴人体医学模型.结合早期经脉相关文物文献及同墓穴出土的《天回医简·脉书·下经》,对老官山汉墓经穴髹漆人像足太阴脉、足厥阴脉、足少阴脉进行考证,研究其循行方向及路径特点,对于研究早期经络理论的形成、发展与演变有着重要的学术价值.

脉见大、浮、数、动、滑,为阳脉,而脉见沉、涩、弱、弦、微,为阴脉,阳主生,阴主死.阴病见阳脉提示阴气虽盛,但阳气来复,故日生;阳病见阴脉提示阳浮而阴气内盛,故日死.故从脉诊中来区别阴阳,综合全身证候以进行辨证,了解阴阳的消长,可以判断邪正的盛衰,从而决定病机的发展趋势以及疾病的预后.以脉测证,脉证合参,可知疾病的病理机转.阴平阳秘、正气强胜、胃气充盛、营卫和谐、人体与外界自然以及脏腑内外升降平衡协调则身体强健无病,即使患病也易治愈,反之则病进预后不良.

经脉脏腑相关理论的形成过程较为漫长,受不同时期文化因素的影响,如“天六地五”学说、“天之十二”学说、“二十八宿”学说、三阴三阳学说、古代官制理论,其理论发生了更替、变革,甚至是出现与事实相背离的现象.受“天六地五”学说影响,早期经络文献只记载十一脉,“天之十二”学说将经脉之数由十一发展为十二,十二经脉之外的联系之脉则归入络脉、奇经八脉范畴.三阴三阳理论是经脉脏腑相关理论与实际相脱离的重要因素,手三阳经所主病候与大肠、小肠和三焦无关,主治腧穴也位于下肢.受古代职官制度的影响,心为君主之官,心包代心受邪,将主治心脏病证的手厥阴脉与心包相配,手少阴脉独无腧.深入剖析经脉脏腑相关理论中的文化因素,剥离其中不符合临床实践的要素,对今后的经脉脏腑相关研究具有重要意义.

久病脉象多为阴脉,其出现缘于身体或为邪气所犯,或情志失常,或虚劳损伤,这些因素使得身体气血衰弱、正气与元气不足.久病脉虽多为气血不足的阴脉,但只要其兼有胃气的缓脉与有肾气的沉脉,就有趋向平脉的可能,疾病也可能会康复.久病脉还存在于四季脉之中,久病脉是否存在于有胃气的缓脉和有肾气的沉脉,是决定其脉顺逆四时、脉证相符或不符的关键.

笔者通过对比分析马王堆、老官山、《黄帝内经》等文献,对手臂阴经的循行演变及主治进行探讨,发现《灵枢·经脉》中手三阴脉的形成经历了一阴、二阴到三阴的演变,其起点随着脉动点的增加由脥部向手掌延伸.手厥阴心包经是马王堆帛书十一脉系统唯一缺少的一条,此经脉在老官山才形成,彼时称之为心主之脉,心主之脉的诞生是《灵枢·经脉》 中十二经脉循环无端的基础;而在经脉终点的记录上,《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》遵循不同的原则,《足臂十一脉灸经》更加注重临床治疗效果,其经脉终点依据主治所及而定,《阴阳十一脉灸经》则皆入心,这一做法为老官山十二脉所沿用.当经脉与脏腑相连的系统形成时,由于经脉不再入心,经脉对应的主治亦发生了迁移.

作为经脉(经络)学说的一部分,脉诊是中国古代的重要发明,是医者通过"切脉"诊断疾病的方法,也是最初发现经络的方法之一.笔者试图纠正后世对《内经》三部九候全身遍诊法的一处误解,以现代解剖学对上臂变异正中动脉的研究结果为依据,还原《内经》中用手厥阴脉诊断"胸中之气"的原意.新释后可见,秦汉时期描述的六条阴脉的原始解剖依据应该是解剖学四肢的大动脉,这也是中医学经络脉诊的结构基础.比较古代中医学全身诊脉穴位与现代医学常用的体表脉搏检测点可见,两组体表位置几乎完全重叠.说明中医学早在二千多年前就发现了体表所有重要的动脉搏动点,并按穴位归属于经络系统,通过脉诊司外揣内,以候藏象.这些证据表明,中医学经络理论中脉诊的部位和分布是以解剖科学为依据的.

本文分析了简帛医书中的踝部诊脉法,把马王堆医书《脉法》和张家山汉简《脉书》"相脉之道"段中"掸"释为"触",认为其所记述的踝部诊脉法是通过分别切按足踝手腕上五寸处及踝腕周匝各条经脉的搏动,根据其异于它脉的表现而确定病变的经脉.文章考察了踝部诊脉法的流传情况,发现在仁和寺唐抄本《太素·诊候一》中,其操作方法已由右手触诊变为弹诊,此为第一变.在《素问·三部九候论篇》及《针灸甲乙经》中,切按部位由腕踝十一经脉脉动处改为仅诊察足踝部,此为第二变.全元起注、杨上善注及敦煌卷子《三部九候论》都记载诊脉部位当于内踝上五寸处,此为第三变.其中,全元起认为内踝上五寸乃三阴交穴,杨上善认为此为足太阴脉所行处.踝部诊脉法的第四变是王冰注认为当诊察手、足内踝上之太阴脉.杨上善、王冰用诊察太阴脉以解释踝部诊脉法,或许是受《黄帝内经》寸口诊脉法重视太阴思想的启发.总之在《黄帝内经》中,踝部诊脉法被改造、融入三部九候诊脉法中,其以脉的异动诊断病脉思想得到发扬,更增加了"应"的内容,以与弹脉相应,但最终由于此诊脉法由触脉改为弹脉,操作难度大大提升,兼之后人对切按部位多有歧见,影响了其流传,以致最终湮没于历史之中.

《伤寒论》中"阳浮而阴弱"中阴阳的具体指代应为尺脉与寸脉,"阳浮而阴弱"当为"寸浮而尺弱".阳脉即寸脉,主表主阳;阴脉即尺脉,主里主阴.寸浮而尺弱,为里气不足,邪侵肌表之象,故以桂枝汤养胃生津,同时配合热稀粥以扶正祛邪.张仲景阴阳脉并不是指代病机,而是传承于《难经》的阴阳脉法.阴阳脉法以关为界,关前诊察人体之上与表,关后诊察人体之下与里,并结合阴阳二部的脉象,通过诊察人体之气血状态来判断表里、上下的邪正盛衰,尤其适合指导外感病的诊断及治疗.