目的:探讨经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)非直视下活体组织检查(以下简称活检)在鉴别胆管良恶性狭窄中的应用价值。方法:回顾性选择2017年1月14日至2022年6月2日于南京医科大学第一附属医院行ERCP非直视下活检的194例胆管狭窄患者。根据病理结果诊断为阳性(恶性)、阴性(良性)、可疑(不确定)，可疑类别进一步分为非典型和可疑恶性。运用Kappa一致性分析和卡方检验比较ERCP非直视下活检、胆管细胞刷检，以及同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检的诊断一致性。运用二分类logistic回归模型比较非典型与可疑恶性的 RR值。 结果:共189例患者行ERCP非直视下活检，活检结果阳性88例、可疑30例、阴性71例，可疑分类中非典型23例、可疑恶性7例。共148例患者同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检，胆管细胞刷检结果阳性18例，可疑69例、阴性61例，可疑分类中非典型43例、可疑恶性26例。Kappa检验结果显示，ERCP非直视下活检与胆管细胞刷检的诊断结果一致性较差(Kappa值＝0.267， P<0.001)；ERCP非直视下活检诊断胆管恶性狭窄的灵敏度高于胆管细胞刷检[76.1%(67/88)比21.6%(19/88)]，差异有统计学意义( χ2＝53.39， P<0.001)，而特异度比较[81.7%(49/60)比78.3%(47/60)]，差异无统计学意义( P>0.05)。ERCP非直视下活检与同时接受ERCP非直视下活检和胆管细胞刷检诊断一致性较好(Kappa值＝0.821， P<0.001)，后者诊断胆管恶性狭窄的灵敏度为79.5%(70/88)，特异度为86.7%(52/60)，与ERCP非直视下活检比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)。对于ERCP非直视下活检，活检标本数>3块诊断胆管恶性狭窄的灵敏度、阳性预测值和准确度均高于活检标本数≤3块(85.1%比67.6%、96.1%比78.6%、86.5%比75.3%)，差异均有统计学意义( χ2＝4.63、9.05、3.92， P＝0.031、0.003、0.048)。胆管上中段与胆管下段部位活检诊断胆管恶性狭窄的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)。ERCP非直视下活检的可疑结果中，以良性为参照，非典型、可疑恶性的 RR值(95%置信区间)分别为7.4(2.9～18.8)、12.2(5.0～29.9)。胆管细胞刷检的可疑结果中，以良性为参照，非典型、可疑恶性的 RR值(95%置信区间)分别为3.0(1.8～5.0)、4.4(2.8～6.9)。 结论:经ERCP非直视下活检的诊断价值优于胆管细胞刷检，增加活检标本数、改善操作手法可进一步提高肿瘤的诊断灵敏度，将可疑的病理结果进一步分类更有利于临床医师制定后续的随访策略和治疗方案。

目的:探讨术前诊断性宫腔镜检查对非子宫内膜样癌患者腹水细胞学结果及预后的影响。方法:收集2008年10月至2021年12月北京大学人民医院收治的97例行手术治疗且术后病理检查证实为非子宫内膜样癌（包括浆液性癌、透明细胞癌、混合型腺癌、未分化癌等）患者的临床病理资料进行回顾性分析。根据患者是否在术前进行宫腔镜直视下活检及分段诊刮术，分为宫腔镜组（44例）、非宫腔镜组（53例），分析两组患者腹水细胞学结果及预后的差异。结果:（1）宫腔镜组Ⅰ~Ⅱ期患者的比例显著高于非宫腔镜组［分别为68%（30/44）、47%（25/53）； χ2=4.32， P=0.038］；而两组患者的年龄、体重指数、肿瘤最大径、病理类型、治疗方式分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。（2）97例患者中，腹水细胞学阳性25例（26%，25/97）；其中，宫腔镜组腹水细胞学阳性率为11%（5/44），低于非宫腔镜组的38%（20/53），两组比较，差异有统计学意义（ χ2=8.74， P=0.003）。根据手术病理分期进行分层，Ⅰ~Ⅱ期患者（55例）中宫腔镜组腹水细胞学阳性率（3%，1/30）低于非宫腔镜组（12%，3/25），Ⅲ~Ⅳ期患者（42例）中宫腔镜组腹水细胞学阳性率（4/14）也低于非宫腔镜组（61%，17/28），但两组分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。（3）宫腔镜组、非宫腔镜组患者的5年无病生存（DFS）率分别为72.7%、60.4%，两组比较，差异无统计学意义（ P=0.186）；根据手术病理分期进行分层，Ⅰ~Ⅱ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年DFS率分别为90.0%、72.0%（ P=0.051），Ⅲ~Ⅳ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年DFS率分别为35.7%、50.0%（ P=0.218），分别比较，差异均无统计学意义。宫腔镜组、非宫腔镜组患者的5年总生存（OS）率分别为86.4%、81.1%，两组比较，差异无统计学意义（ P=0.388）；根据手术病理分期进行分层，Ⅰ~Ⅱ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年OS率分别为93.3%、96.0%（ P=0.872），Ⅲ~Ⅳ期患者中宫腔镜组、非宫腔镜组5年OS率分别为71.4%、67.9%（ P=0.999），分别比较，差异均无统计学意义。 结论:术前宫腔镜检查并未增加手术时腹水细胞学阳性率，也不影响非子宫内膜样癌患者的预后，因此，在非子宫内膜样癌患者中进行术前宫腔镜直视下活检及分段诊刮术可能是安全的。

目的:探讨3D腹腔镜根治性膀胱切除术＋经阴道自然腔道标本取出术(NOSES)的安全性、可行性及术后临床效果。方法:回顾性分析2014年11月至2018年12月收治的17例行3D腹腔镜根治性膀胱切除术＋经阴道NOSES患者的临床资料。平均年龄70(49～84)岁。4例有腹部手术史，其中2例有子宫全切术史。平均体质指数25.4(22.0～31.2)kg/m 2。平均Charlson合并症指数(CCI)评分3(2～5)分。平均美国麻醉医师协会(ASA)评分2(1～3)分。术前盆底功能障碍问卷(PFDI-20)评分(8.5±1.8)分。17例术前均行膀胱镜活检，病理结果：肌层浸润性膀胱癌12例，非肌层浸润性膀胱癌3例(高危或反复复发)，原位癌1例，腺癌1例。所有患者术前影像学检查均未发现远处转移。手术均采用全麻，患者取截石位。建立气腹，置入5个套管。17例均行3D腹腔镜根治性膀胱切除术＋经阴道NOSES，其中12例行女性前盆腔脏器切除术，标本切除后经阴道放入阴道保护套，将标本通过保护套取出；3例保留子宫、双附件，在膀胱与子宫及阴道前壁之间游离切除膀胱，切开阴道后穹窿黏膜约2 cm，在腹腔镜直视下置入5 mm套管，经套管置入EndoCatch袋，将标本放入EndoCatch袋后经阴道取出。用2-0可吸收倒刺线缝合阴道。17例尿流改道分别为原位回肠新膀胱3例，回肠通道11例，输尿管皮肤造口术2例；1例因尿毒症行腹腔镜双肾双输尿管膀胱根治性切除术和子宫附件切除术。记录患者围手术期数据(手术时间、出血量、输血率、术后住院时间和术后疼痛等)、术后并发症及肿瘤预后相关临床资料。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者术后疼痛情况。围手术期并发症采用Clavien-Dindo分级。 结果:本组17例手术均顺利完成，无中转开放手术。平均总手术时间(309.8±55.7)min，平均NOSES时间(14.0±5.2)min.平均术中失血量(260.0±233.2)ml，2例输血。术后平均正常饮食恢复时间2(1～4)d。17例均未发生术中并发症。6例术后≤30 d发生Clavien-Dindo 1～2级并发症，分别为低白蛋白血症3例、疼痛2例、发热伴疼痛1例；1例术后>90 d发生Clavien-Dindo 1级并发症，为轻微肾盂积水。术后第1、2、3天VAS中位值分别为2、2、1分。术后平均随访时间(35.0±10.9)(34～60)个月。术后3、6个月PFDI-20评分分别为(9.8±1.9)分和(9.3±1.2)分，与术前比较差异均无统计学意义( P＝0.06， P＝0.15)。1例术后1年发生肾脏转移，1例术后2年发生淋巴结转移；1例术后1年因肿瘤复发死亡。 结论:3D腹腔镜根治性膀胱切除术＋NOSES是可行的，具有减少术后腹壁疼痛，利于腹壁恢复美观等优势，对患者的盆底功能无明显影响。

回顾性分析2011年1月至2017年2月沈阳市第十人民医院胸膜炎病房128例经内科胸腔镜活检病理确诊患者的临床资料,观察胸腔镜下表现.其中非特异性胸腔积液患者9例(7.03％),胸腔镜下表现特征为脏、壁两层胸膜均光滑、无结节.结核性胸膜炎患者78例(60.94％),其中,充血水肿型(病程1～2周)11例,表现为胸膜弥漫性充血、水肿,表面有均匀分布的白色或红色小结节;粘连型(病程3～4周)34例,表现为胸膜腔内大量粘连带,呈丝状、网状、片状,胸膜表面有黄白色纤维素沉积;包裹型(病程5～8周)27例,表现为胸膜增厚、厚薄不均,粘连带增粗、僵硬而不易钳取,胸腔积液包裹,可有多房多隔;坏死型(病程8周以上)6例,表现为脓性胸腔积液,胸膜表面有脓性物沉积,胸膜糜烂.肿瘤患者41例(32.03％),其中,转移性胸膜肿瘤(腺癌)21例,胸腔镜下表现为菜花样瘤体,多个结节,触之易出血,部分患者胸膜大片增厚,表面凹凸不平,质地较韧,不易钳取;转移性胸膜肿瘤(鳞癌)5例,表现为胸膜表面覆盖白苔,可见多个白色结节,不易钳取,未见粘连带;胸膜间皮瘤12例,表现为瘤体在胸膜上似卵石,呈单个或多个,质地硬,触之易出血,有的胸膜呈大片状增厚,不易钳取,如牛板筋;恶性小圆细胞肿瘤3例,表现为壁层及横膈胸膜见多发巨大结节,触之极易出血.笔者认为,不同病因胸腔积液在胸腔镜下的表现各异,通过内科胸腔镜检查,能够直视下评价胸膜、肺部病变情况,可以初步判断病因,为最终确立诊断提供参考依据.

目的 观察阴道镜直视下子宫颈活检诊断的高级别鳞状上皮内病变(HSIL)中镜下浸润癌(ICUM)的检出情况,并分析影响检出ICUM的相关因素.方法 收集2014年12月—2016年12月在南京医科大学第一附属医院就诊的非妊娠期、年龄≤50岁并经阴道镜直视下子宫颈活检诊断为HSIL后接受了子宫颈环形、电极切除(LEEP)术的患者共1425例.选择其中子宫颈体积无明显增大、有初筛子宫颈细胞学检查结果、既往未行子宫颈有创性治疗、保存的阴道镜图像足够清晰可满足再次评估的HSIL患者283例纳入本研究,以子宫颈活检或LEEP术后组织学诊断中级别最高者作为最终病理检查结果,观察阴道镜直视下子宫颈活检诊断的HSIL中ICUM的检出情况,并分析影响检出ICUM的相关因素.结果 (1)283例阴道镜直视下子宫颈活检诊断的HSIL患者中,LEEP术后病理诊断为子宫颈ICUM者44例,其中Ⅰa1、Ⅰa2和Ⅰb1期分别为29、4和11例,子宫颈活检术诊断的HSIL中ICUM的检出率为15.5％(44/283).(2)检出ICUM的相关因素分析:单因素分析显示,随着年龄增加检出ICUM的风险增加(<30岁、30～39岁、40～50岁患者的检出率分别为7.7％、11.5％、22.0％;χ2=6.254,P=0.012);阴道镜下高级别病变的图像数目越多,检出ICUM的风险增加(图像数目为1、2、3、4个时检出率分别为10.2％、17.6％、23.8％、30.8％;χ2=7.686,P=0.006);HSIL病变位置为仅位于子宫颈管内、仅位于子宫颈阴道部及同时位于子宫颈阴道部和子宫颈管内,其检出率分别为2.8％、5.1％及28.7％,病变同时位于子宫颈阴道部和子宫颈管内时检出ICUM的风险明显增加(χ2=26.193,P<0.01);鳞柱交界(SCJ)不完全可见者检出ICUM的风险明显高于完全可见者(检出率分别为22.3％、2.1％;χ2=19.680,P<0.01);可见非典型血管者检出ICUM的风险明显高于非典型血管不可见者(检出率分别为60.7％、10.6％;χ2=48.279,P<0.01);可见病变面积≥40 mm2者检出ICUM的风险明显高于<40 mm2者(检出率分别为27.3％、4.2％;χ2=28.921,P<0.01);可见病变面积占子宫颈阴道部面积的比例≥0.75者检出ICUM的风险较<0.75者明显增加(检出率分别为83.3％、14.1％;P<0.01);可见病变的最长线性长度≥10 mm者检出ICUM的风险明显高于<10 mm者(检出率分别为46.9％、9.0％;χ2=44.473,P<0.01);而初筛时子宫颈细胞学严重程度的不同与检出ICUM的风险不相关(P>0.05).多因素logistic回归分析显示,阴道镜下SCJ不可见、可见非典型血管、可见病变面积≥40 mm2、可见病变的最长线性长度≥10 mm是检出ICUM的独立危险因素(P均<0.05).结论 阴道镜直视下子宫颈活检诊断的HSIL中存在ICUM;对于年龄≤50岁的子宫颈活检诊断为HSIL的患者,阴道镜下评估的SCJ可见性、有无非典型血管、可见病变的面积、可见病变的最长线性长度是影响检出ICUM的独立危险因素,对存在这些危险因素的患者应积极干预.

目的 评价内科胸腔镜胸膜活检组织标本研磨悬液行结核分枝杆菌GeneXpert MTB/RIF(简称“Xpert”)检测对结核性胸膜炎的诊断价值.方法 选择2017年1月1日至12月31日在沈阳市胸科医院胸膜炎病房住院,行内科胸腔镜检查的不明原因胸腔积液患者51例,均未经过抗结核药物治疗.所有患者胸膜活检组织标本一部分行常规病理检查,另一部分研磨处理后制成悬液,行BACTEC MGIT 960分枝杆菌液体培养(简称“MGIT 960培养”)及Xpert检测.以MGIT 960培养阳性并菌种鉴定为结核分枝杆菌和胸膜组织活检病理肉芽肿性病变并抗酸染色阳性作为确诊标准,评价活检组织研磨悬液行Xpert检测在结核性胸膜炎诊断中的价值.结果 51例患者中有34例确诊为结核性胸膜炎,其中通过MGIT 960培养阳性并菌种鉴定为结核分枝杆菌而确诊者20例(39.2％,20/51),通过胸膜组织活检病理阳性而确诊者17例(33.3％,17/51),其中3例患者被2种检测方法同时确诊;17例(33.3％)诊断为非结核性胸腔积液.以最终诊断结果为金标准,Xpert法、MGIT 960培养法、病理检查诊断的敏感度和特异度分别为64.7％(22/34)和100.0％(17/17)、58.8％(20/34)和100.0％(17/17)、50.0％(17/34)和100.0％(17/17);Xpert法检测的敏感度高于MGIT 960培养法和病理诊断,但差异无统计学意义(x2=1.53,P=0.466).结论 内科胸腔镜直视下取胸膜组织活检标本,通过研磨后使其液化,再行结核分枝杆菌Xpert检测,敏感度及特异度均较高,对结核性胸膜炎的确诊具有一定的临床意义.

目的 评价非影像直视下经支气管镜肺活检术在儿童间质性肺部疾病中的诊断价值.方法 对2013年12月至2014年12月未能明确诊断、可耐受支气管镜检查的10例间质性肺部疾病患儿进行非影像直视下经支气管镜肺活检术,对其效果和相关并发症进行回顾性分析.结果 10例患儿均成功留取肺组织样本,6例经病理确诊,包括过敏性肺泡炎3例、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)2例、嗜酸细胞性多血管炎1例;其余4例病理结合临床确诊,包括非特异性间质性肺炎2例、闭塞性细支气管炎(BO)2例.术后发生气胸2例,1例经过胸腔穿刺引流缓解,1例未处理自行缓解,无一例发生明显出血和其他并发症.结论 经支气管镜肺活检术是儿童间质性肺疾病较为安全有效的诊断方法.

胸膜组织活检是不明原因胸腔积液诊断的重要手段.经皮闭式胸膜活检和内科胸腔镜胸膜活检为目前最常用的胸膜组织活检方法.经皮闭式胸膜活检具有创伤小、操作简单、经济、可重复操作的优点,但非直视下获取病理标本阳性率不高.内科胸腔镜在直视下获取胸膜病变组织标本阳性率高,但创伤较大、费用较高、技术要求较高.我们通过报道1例采用人工气胸后CT扫描发现胸膜病变,在CT引导下经皮闭式胸膜活检明确诊断,提示人工气胸后CT引导下经皮闭式胸膜活检可能提高组织活检的阳性率.

应用Machida FLA-8纤维腹腔镜及直视下腹膜活检诊断非典型结核性腹膜炎53例。本病误诊率高，本组临床诊断正确率仅占39.6％，而60.4％误诊为其他各种疾病，如慢性肝炎、肝硬化和肝癌等。此外，在临床上把许多其他疾病误诊为结核性腹膜炎者也并不少见，如56例临床疑似或诊断结核性腹膜炎，但经腹腔镜及直视下肝和腹膜活检确诊为其他疾病。最多者是慢性肝炎32例，其次是腹膜癌11例，肝硬化7例，腹膜与肝、胆、脾正常6例。因此，在临床上凡遇不易确诊的结核性腹膜炎，都应做腹腔镜检查及直视下腹膜活检。

用纤维支气管镜和硬质冷光源胸腔镜对50例原因不明持续性或复发性气胸患者作胸膜腔检查，发现胸膜下肺大疱或肺大疱35例，粘连阻止肺复张10例；直视下活检13例，显示非特异性炎症12例和结核病1例。总诊断率达92％。5例经胸腔镜导入Nd-YAG激光凝固大疱治愈。40例经内窥镜喷入滑石粉作胸膜固定，术后见短暂发热和胸痛，随访2～7年有2例复发。认为胸腔镜检能较准确探明气胸病因，滑石粉胸膜固定术是控制持续性或复发性气胸的一种有效方法，激光治疗在选择性气胸患者起着重要作用。