目的:放射性直肠损伤（RP）是盆腔放疗最常见并发症之一。当RP出现梗阻、穿孔、瘘、顽固性直肠出血等严重晚期并发症时，需要手术治疗。由于放疗后腹盆腔可能广泛粘连，解剖层次消失，手术难度大，目前病变肠管切除术（尤其是腹腔镜下）在慢性RP（CRP）中的应用仍缺乏经验借鉴。本研究初步探讨腹腔镜Parks手术治疗CRP的可行性和安全性。方法:采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析中山大学附属第六医院2013年7月至2019年3月期间，因CRP晚期并发症行腹腔镜Parks手术的19例患者的临床及随访资料。病例纳入标准：（1）盆腔放疗后出现CRP严重晚期并发症，包括：重度顽固性便血（血红蛋白<70 g/L）、重度顽固性肛门疼痛（疼痛数字评分>7分）、直肠狭窄、直肠穿孔和直肠瘘；（2）术前行结肠镜、盆腔MRI和（或）胸腹盆CT等影像学检查明确病变。排除标准：（1）术前或术中诊断肿瘤复发；（2）腹腔镜探查后仅行造口术；（3）直肠癌新辅助放疗后；（4）病历资料不完整。Parks手术步骤：（1）腹腔镜探查：排除肿瘤复发，明确放射性损伤肠管范围，于肉眼判断近端无明显水肿增厚、无放射性损伤改变的近端乙状结肠处做标记。（2）腹部操作：打开乙状结肠直肠右侧系膜，离断肠系膜下动、静脉，向内侧头侧拓展Toldt间隙，游离左半结肠外侧，打开胃结肠韧带，充分游离脾曲，从后方、两侧及前方分离直肠至最低点，转会阴部操作。（3）会阴部操作：于病变下缘1 cm全层切开直肠壁，充分分离直肠周围间隙至与腹腔相通，将直肠及乙状结肠经肛门拖出，于肉眼评估正常肠管处切断，移除病变肠管，行结肠肛管吻合。（4）行保护性造口。对入组病例总结手术、并发症以及症状缓解情况。采用描述性统计学方法，计量资料用 ± s或 M（ P25， P75）表示。 结果:全组19例患者均为女性，中位年龄53（50，56）岁，18例患者原发肿瘤为宫颈癌。因放疗致直肠阴道瘘9例，顽固性肛门疼痛9例（其中合并直肠深溃疡7例），顽固性便血合并直肠深溃疡1例。18例完成Parks手术，中转开腹1例。中位手术时间215（131，270）min，中位出血量50（50，100）ml，术后中位住院时间12（11，20）d。无围手术期死亡病例。术后10例发生并发症，严重并发症（Clavien-Dindo并发症分级Ⅲb级及以上者）3例，其中1例为直肠阴道膀胱尿道瘘导致盆腔感染、急性肾衰（Ⅳa级），是术后30 d内并发症；另有2例为造口脱垂并旁疝（Ⅲb）。7例出现吻合口相关并发症，其中A级吻合口漏4例，吻合口狭窄3例。全组患者手术1年后CRP症状均明显缓解或消失。5例实现造口回纳。结论:腹腔镜Parks术治疗CRP晚期并发症是安全可行的，能有效改善直肠症状；但吻合口并发症发生率较高，需严格把握手术指征。

目的:探讨蔡氏套管器在胃肠道经自然腔道取标本手术（NOSES）中的应用价值。方法:本研究采用描述性病例系列研究的方法。病例纳入标准：（1）经术前病理检查确诊为结直肠癌或胃癌，或术前钡灌肠造影提示乙状结肠冗长或横结肠冗长；（2）具备传统腹腔镜手术的适应证；（3）体质指数<30 kg/m 2（经肛门手术）和35 kg/m 2（经阴道手术）；（4）女性患者经阴道取标本者无阴道狭窄或粘连；（5）结肠冗长症患者年龄为18~70岁，具有顽固性便秘病史且病程10年以上者。排除标准：（1）合并肠穿孔、梗阻的结直肠癌，或合并胃穿孔、胃出血、幽门梗阻的胃癌；（2）合并肺、骨远处转移或无法同期切除的肝转移；（3）有腹部大手术史或存在肠粘连；（4）临床资料不完整者。按照上述标准，2014年1月至2022年10月期间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用蔡氏套管器行NOSES手术共治疗209例胃肠肿瘤和25例结肠冗长症患者，其中中低位直肠癌14例，行外翻拖出式NOSES直肠癌根治术；左结直肠癌171例，行NOSES左半结肠癌根治术；右结肠癌12例，行NOSES右半结肠癌根治术；胃癌12例，行NOSES系统性胃系膜切除术；结肠冗长症25例，行NOSES结肠次全切除术。均采用自制免辅助切口肛门套管器——蔡氏套管器（中国发明专利号：ZL201410168748.2）取标本。主要观察指标为术后1年无复发生存率和并发症发生情况。 结果:全组234例患者中，男性116例，女性118例；年龄（56.6±10.9）岁。所有患者均顺利施行NOSES手术，无中转开腹者，无手术相关死亡者。术后环周切缘阴性率为98.8%（169/171），仅2 例阳性，均为左结直肠癌组患者。术后37例（15.8%）患者出现并发症，其中出现吻合口漏11例（4.7%），吻合口出血3例（1.3%），腹腔内出血2例（0.9%），腹腔感染4例（1.7%），肺部感染8例（3.4%）。术后再手术7例（3.0%），均为吻合口漏后行回肠造口术。术后30 d内总再入院率为0.9%（2/234）。随访（18.3±3.6）个月，1年无复发生存率为94.7%。209例胃肠肿瘤患者有5例（2.4%）局部复发，均为吻合口复发；16例（7.7%）远处转移，其中肝转移8例，肺转移6例，骨转移2例。结论:蔡氏套管器辅助的NOSES手术在胃肠道肿瘤根治术及结肠冗长症行结肠次全切除术中具有良好的可行性和安全性。

例1，男，1岁3个月，体重7 kg，食管闭锁Ⅲa型，出生合并房间隔缺损、多指，食管缺失距离2. 5 cm，胸腔镜下一期食管吻合，无吻合口漏。2月龄时因反复痰多、吐奶，复查造影提示吻合口狭窄（0. 5 cm）行首次食管扩张，后间断反复扩张22次，1岁时因确诊合并严重胃食管反流行腹腔镜下NISSEN术，但呕吐、吞咽困难等症状无缓解（ 图1），于1岁3个月时行胸腔镜下狭窄食管段切除术，术前造影提示狭窄段长度2. 5 cm、直径0. 1 cm，手术时间为240 min、手术出血量约10 ml，未输血；术后呼吸机使用时间137 h、术后均无吻合口漏；术后住院时间41 d，术后1周可以正常经口喂养，每1~2周随访复查，继续扩张14次至2岁，未发生吞咽困难等症状。随访4年，患儿生长发育较同龄儿无明显落后，现年龄7岁，体重18. 5 kg，身高113 cm，饮食情况良好。

目的:预测长段缺失型食管闭锁延迟吻合后顽固性吻合口狭窄的风险因素，以期改善患儿预后。方法:回顾性分析2015年2月至2022年1月上海交通大学附属新华医院收治的长段缺失型食管闭锁的患儿资料57例，其中男32例，女25例；中位食管扩张次数为12(0~40)次；Ⅰ型食管闭锁53例，Ⅱ型4例，分非顽固性狭窄组(30例)和顽固性狭窄组(27例)。所有患儿均通过食管内应力延长后行食管延迟吻合，记录患儿术后1个月和2个月时吻合口近远端最宽处和狭窄处直径，计算近端狭窄指数和远端狭窄指数，并比较两组患儿的基本资料、食管重建时间、术中食管近远端距离、手术并发症等。单因素分析两组差异有统计学意义的相关因素，纳入多因素logistic回归，并用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价其准确性。结果:单因素分析显示，与顽固性狭窄相关因素为：食管重建时间、术中近远端距离、留置食道引流管时间、术后2个月近端狭窄指数及远端狭窄指数、胃食管反流。通过构建logistic回归方程发现独立危险因素为：食管重建时间( P＝0.014)、术中近远端距离( P＝0.017)、术后2个月远端狭窄指数( P＝0.028)、胃食管反流( P＝0.037)。ROC曲线显示食管重建时间的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.694，截断值为93.5 d，敏感度为81.5%，特异度为60%( P＝0.012)；术中近远端距离AUC为0.687，截断值为4.65 cm，敏感度为70.4%，特异度为60%( P＝0.015)；术后2个月远端狭窄指数AUC为0.710，截断值为61.04，敏感度为81.5%，特异度为53.3%( P＝0.007)；该4个独立因素联合诊断时AUC为0.891，敏感度为74.1%，特异度为93.3%( P<0.001)。 结论:食管重建时间、术中近远端距离、术后2个月远端狭窄指数和胃食管反流多因素联合对长段缺失型食管闭锁延迟吻合术后顽固性吻合口狭窄有良好的预测价值，为选择有效的临床治疗方案提供依据。

目的:探讨腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术（Ls-ISR）后发生顽固性吻合口狭窄的影响因素及列线图预测模型构建。方法:采用回顾性病例对照研究方法。收集2012年6月至2021年12月2家医学中心收治的495例（北京大学第一医院448例、中国医学科学院肿瘤医院47例）行Ls-ISR患者的临床病理资料；男311例，女184例；年龄为61（20~84）岁。观察指标：（1）吻合口狭窄发生情况。（2）影响Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄的因素分析。（3）Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄列线图预测模型构建及评价。采用门诊、电话等方式进行随访，了解患者术后吻合口漏和吻合口狭窄情况。随访时间截至2022年8月。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验。单因素和多因素分析均采用Logistic回归模型。将单因素分析中 P<0.10的因素纳入多因素分析。采用R软件（3.6.3）构建列线图预测模型。绘制受试者工作特征曲线，以曲线下面积评价效能。 结果:（1）吻合口狭窄发生情况。495例患者均施行Ls-ISR，无中转开腹。495例患者术后均获得随访，随访时间为47（8~116）个月。495例患者随访期间，458例未发生吻合口狭窄、37例发生吻合口狭窄。37例发生吻合口狭窄患者中，A级15例、B级3例、C级19例；其中22例为顽固性狭窄。15例A级吻合口狭窄患者扩肛治疗后缓解；3例B级吻合口狭窄患者经球囊扩张及内镜治疗好转；19例C级吻合口狭窄患者行永久性肠造口术。495例患者随访期间，发生吻合口漏42例（17例顽固性吻合口狭窄）；未发生吻合口漏453例（5例顽固性吻合口狭窄），发生吻合口漏和未发生吻合口漏患者中顽固性吻合口狭窄比较，差异有统计学意义（ χ2 =131.181， P<0.05）。（2）影响Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄的因素分析。多因素分析结果显示：行新辅助治疗、肿瘤距肛缘距离≤4 cm、临床N分期为N+是影响Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄的独立危险因素（风险比=7.297，3.898，2.672，95%可信区间为2.870~18.550，1.050~14.465，1.064~6.712， P<0.05）。（3）Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄列线图预测模型构建及评价。根据多因素分析结果，纳入新辅助治疗、肿瘤距肛缘距离、临床N分期，构建Ls-ISR后顽固性吻合口狭窄发生风险的列线图预测模型。受试者工作特征曲线结果显示：Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄列线图预测模型的曲线下面积为0.739（95%可信区间为0.646~0.833）。 结论:行新辅助治疗、肿瘤距肛缘距离≤4 cm、临床N分期为N+是影响Ls-ISR后发生顽固性吻合口狭窄的独立危险因素，其列线图预测模型可预测患者术后顽固性吻合口狭窄发生率。

目的:探讨食管狭窄防治策略对食管闭锁胸腔镜术后食管狭窄患儿的作用。方法:回顾性分析2017年1月至2022年12月首都儿科研究所附属儿童医院收治的Ⅲ型食管闭锁并完成胸腔镜手术治疗的56例患儿临床资料，其中男30例，女26例。将术后接受食管狭窄防治策略的患儿分为A组(23例)，其中食管闭锁ⅢA型12例，ⅢB型11例；患儿出生体重为(2 573.26±112.77)g，手术年龄为(31.70±5.86)h；合并先天性心脏病8例。将接受传统食管闭锁术后管理模式的患儿分为B组(33例)，其中ⅢA型18例，ⅢB型15例；患儿出生体重为(2 598.79±94.88)g，手术年龄为(37.00±7.15)h；合并先天性心脏病6例。对比两组患儿的术前资料及术后恢复情况，比较Ⅲ型食管闭锁胸腔镜术后采用食管狭窄防治策略与传统管理模式间的疗效差异。结果:两组患儿的手术年龄( P＝0.593)、体重( P＝0.863)、先天性心脏病比例( P＝0.438)的差异均无统计学意义。所有患儿一期手术完成气管食管瘘修补及食管吻合术，术后治愈出院，规律复查。A组患儿术后吻合口狭窄发生率为26.09%(6/23)，较B组的60.61%(20/33)降低，差异无统计学意义( P＝0.125)。A、B两组患儿吻合口漏(0例比3例， P＝0.001)、扩张次数[(0.61±0.27)次比(2.00±0.41)次， P＝0.014]、顽固性狭窄发生率(0%比12.12%， P＝0.001)的差异均有统计学意义。 结论:围手术期综合管理对于食管闭锁胸腔镜术后食管狭窄的防治起到一定作用，效果满意。

克罗恩病治疗主要以药物为主，而难治性克罗恩病可能还需内镜甚至手术干预，尤其对于术后复发患者，如何权衡药物、内镜及再次手术的利弊，是临床上的难题。本文报道1例（17岁男童）经激素、硫唑嘌呤、手术、阿达木单抗及英夫利西单抗治疗后仍反复发作的难治性克罗恩病患儿，在无症状、体重增加但炎症指标升高的情况下，内镜下仅发现肠吻合口小溃疡，此时如何调整药物、是否选择内镜干预或手术难以抉择。该患者最终通过多学科联合会诊及医患共同决策，选择经内镜钳管道置入造影管，注入造影剂明确是短段狭窄后，行内镜下狭窄切开，发现吻合口口侧端活动期纵行溃疡，果断转换药物，结合内镜干预，避免了再次手术。

[目的]评价内镜下环周切开术治疗结直肠吻合口良性顽固性狭窄的安全性和疗效.[方法]选取行内镜下环周切开术治疗因结直肠癌术后出现吻合口良性难治性狭窄患者35例,观察手术安全性及其临床疗效.[结果]35例均顺利行内镜下环周切开治疗,吻合口直径从2～6 mm扩张至13～18 mm(平均15 mm).手术时间15～25 min.所有患者腹胀、排便困难症状均有明显改善,术后有效率为100％,较术前相比差异有统计学意义(P＜0.01).术后第1、3、6个月随访观察患者无一例出现腹痛、便血、发热及肠穿孔等并发症.术后第6个月复查结肠镜,33例常规结肠镜可顺利通过,2例于术后第6个月复查提示再发狭窄,遂进行再次环周切开治疗.[结论]内镜下环周切开术对治疗难治性结直肠吻合口良性狭窄是一种安全有效的治疗方法.