目的:探讨颅内肿瘤开颅术后双侧额部积气与术后谵妄之间的关系。方法:回顾性分析2018年3—8月首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科连续常规监测治疗的594例颅内肿瘤开颅术后的成年患者的临床资料。患者于术后第1天进行谵妄评估，以术后是否发生谵妄将患者分为谵妄组和非谵妄组。并收集术后谵妄评估前的相关临床资料和出院时的转归资料；根据术后12 h内的头颅CT诊断双侧额部积气，以是否存在双侧额部积气将患者分为双侧额部积气组和无双侧额部积气组。进行术后谵妄的单因素和多因素logistic回归分析后，根据术后谵妄的影响因素应用倾向性评分法进行1 ∶1匹配，分析双侧额部积气与术后谵妄的相关性。结果:594例患者中，91例(15.3%)术后发生谵妄。多因素logistic回归分析显示，双侧额部积气是术后谵妄的独立危险因素( OR＝1.94, 95% CI: 1.03~3.67, P＝0.041)。594例患者中，有190例(32.0%)患者发生双侧额部积气。应用倾向性评分成功匹配出163对患者。与无双侧额部积气组比较，双侧额部积气组患者术后谵妄的发生率明显升高[分别为11.7% (19/163)、24.5%(40/163)， P＝0.003]、术后住院天数延长[ M( Q1, Q3)分别为9 (8, 12)d、11 (8, 14)d， P＝0.016]。 结论:术后谵妄在颅内肿瘤开颅手术患者中具有较高的发生率且与不良转归相关。双侧额部积气可能是术后谵妄的重要危险因素。

男，61岁。因“右下肢进行性无力伴麻木5 h，溶栓后确诊主动脉夹层1 h”于2021年11月15日入住聊城市第二人民医院。既往高血压史10年，近日未规律服用降压药及检测血压。患者于入院5 h前出现右下肢进行性无力伴麻木，遂就诊于当地医院卒中中心，颅脑 CT 未见出血，查体右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，余神经系统查体阴性。颅脑核磁弥散加权成像（DWI）显示左侧额叶异常信号，左侧大脑前动脉远端狭窄，基底动脉重度狭窄。3 h前查体见右上肢肌力正常，右下肢肌力下降至2级，伴有疼痛不适，持续不能缓解，考虑急性脑梗死加重，予注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物0.9 mg/kg静脉溶栓治疗。溶栓后患者右下肢肌力进一步下降至1级，末梢皮温下降，足背动脉未触及，行超声心动图及四肢血管彩色多普勒超声检查提示主动脉夹层可能性大。主动脉CT血管造影（CTA）检查证实为主动脉夹层表现（Debakey I型，见图1），肠系膜上动脉局部闭塞，右侧髂内外动脉、股动脉、腘动脉闭塞。为手术治疗急转聊城市第二人民医院。入院查体：体温36.3 ℃，脉率60次/min，呼吸22次/min，血压105/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意识清醒、双侧瞳孔正常，口角无歪斜，伸舌居中；胸腹部查体无异常；右下肢肌力1级，右下肢浅感觉减退，皮温低，足背动脉未触及，余神经系统查体阴性。术前检查：凝血酶原时间（PT）27.7 s，国际标准化比值2.27，活化部分凝血活酶时间51.9 s，纤维蛋白原0.32 g/L，D-二聚体17.97 mg/L。积极输注冷沉淀、血浆及人纤维蛋白原对症治疗后复查凝血功能：PT 16.6 s，国际标准化比值1.52，活化部分凝血活酶时间43.6 s，纤维蛋白原1.72 g/L。急诊在全身麻醉体外循环支持下行右冠状窦成形+主动脉根部成形+升主动脉置换+孙氏手术治疗，术中出血量约1 500 mL，予以自体血回输并大量血制品输注，术后心脏彩色多普勒超声提示心脏射血分数（EF）50%左右，血压控制尚可，尿量正常，右侧足背动脉搏动可触及。术后右股部及小腿肿胀进行性加重，血管超声检查提示腹主动脉及右股动脉血流尚可，足背动脉血流量较前明显减弱。实验室检查肌红蛋白持续升高至3 000 μg/L，考虑再灌注损伤引起右下肢骨筋膜室综合征。11月17日予外科手术切开减张治疗，术中见肌肉缺血水肿并部分坏死，术后血压80/40 mmHg，EF 40%，肌酐持续升高至497 μmol/L，并出现无尿，考虑横纹肌溶解症、急性肾功能衰竭、心源性休克合并分布性休克，予去甲肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1联合肾上腺素0.5 μg·kg -1·min -1抗休克、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）清除肌红蛋白、维持水电解质平衡等对症治疗。11月21日患者意识转清，心率90~110次/min，平均动脉压70~85 mmHg，尿量10 mL/h左右，肠鸣音未闻及，腹胀明显，左下腹压痛及反跳痛。结合术前主动脉CTA检查提示肠系膜上动脉局部闭塞，不除外缺血性肠病及消化道穿孔可能。复查腹腔CTA提示：肠系膜上动脉重度狭窄（见图2）、肠系膜下动脉远端闭塞、腹腔膈下游离气体（见图3）、降结肠、部分乙状结肠可见肠壁积气（见图4），考虑缺血性肠病、肠穿孔。急诊行结肠部分切除+横结肠造口术。术中见降结肠下段、乙状结肠、直肠上段达腹膜反折上约1.5 cm处肠壁散在片状坏死灶并穿孔（见图5），左下腹及盆腔可见大量浑浊腹腔积液。予大量0.9%氯化钠注射液冲洗并留置引流管。术后血流动力学难以维持，去甲肾上腺素2.0 μg·kg -1·min -1、垂体后叶素2 U/h、肾上腺素1.0 μg·kg -1·min -1持续泵入，心脏彩色多普勒超声提示EF28%，膀胱腹压检测35 mmHg以上，考虑脓毒性休克、脓毒性心肌病、腹高压综合征。建议静脉动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）及开放腹部刀口减压治疗，患者近亲属拒绝，最终循环难以维持于2021年11月25日死亡。

1案例资料1.1案情摘要王某,30岁.2020年3月9日晚被人用拳头打伤右侧眼部及鼻部.伤后1 h查体:鼻背明显肿胀畸形,鼻腔见新鲜血迹,右侧鼻腔通气道甚小.当日CT检查示右侧上颌骨额突、眼眶内侧壁骨折,右侧眼眶内少许积气.次日,患者突发颌下及颈部皮下气肿,复查CT示:颌面部、喉部及颈部皮下积气,纵隔气肿,下颌骨未见明显骨折及脱位.食道碘油造影未见明显异常.出院查体:右眼视力正常,气肿已吸收.

脑梗死是临床常见的中老年缺血性脑血管疾病之一,常伴有高血压、 动脉硬化、房颤史,重要脏器功能可有不同程度的损伤.再出现急腹症,病情常较重,甚至危及生命,施行手术时麻醉难度和危险性明显增加.本院为1例老年脑梗死急性期患者行急腹症手术,报道如下.1 临床资料 患者,女,72岁,身高157cm,体重54kg.因"头晕、行走困难21h"于2016年10月12日入院.患者既往有高血压病史10余年.体格检查:T:37.2℃,P:100次/min, R:23次/min,BP:148/105mmHg,意识清楚,两侧瞳孔对等,对光反射灵敏,口齿含糊,额纹无变浅,鼻唇沟无变浅,口角无歪斜,伸舌居中,颈项强直(-).右侧上肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅲ级,右侧病理征阳性,左侧肢体肌力Ⅴ级,左侧病理征阴性.心律绝对不齐,两肺听诊未及干湿性啰音.(4)辅助检查:心电图提示:心房颤动.MR头颅平扫+水抑制成像+DWI:左侧额叶、中脑、左侧大脑脚及脑桥脑梗死(新近出现);两侧放射冠区及半卵圆中心腔隙灶;脑白质变性.入院诊断:(1)脑梗死;(2)高血压病;(3)心房颤动.入院后予拜阿斯匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集治疗;瑞舒伐他汀片调脂、稳定动脉斑块;丹红针、前列地尔针改善脑循环;依达拉奉针清除氧自由基等治疗.10月16日下午15点17分出现恶心呕吐1次,为少许胃内容物,持续腹部胀痛,无明显压痛及反跳痛.消化内科医师会诊予血尿淀粉酶、心肌酶等化验检查,解痉止泻等对症治疗.10月17日下午14点出现发热至38.4℃,呼吸急促解黑色水样便,医嘱予禁食,胃肠减压,CT全腹部+盆腔增强:肠系膜上动脉节段性闭塞,小肠积气积液扩张.请普外科会诊,医嘱予低分子肝素应用.粪常规+隐血试验:++++;血常规+超敏CRP(急诊):超敏CRP:85.18mg/L,白细胞计数:20.1×109/L,血红蛋白:156g/L,中性粒细胞比率:88.4％;血气分析:乳酸:5.0mmol/L,钾离子:2.9mmol/L,酸碱度(PH):7.43,二氧化碳分压:28mmHg,氧分压:72mmHg;D-二聚体(急诊):4.10mg/L.10月18日14点出现心室率增快至142次/min,律不齐,患者神志清,超敏CRP:163.25mg/L,白细胞计数:14.3×109/L,红细胞计数:5.34×1012/L,中性粒细胞比率:81.9％;Pro-BNP:705pg/ml;血气分析示乳酸:3.7mmol/L,酸碱度(PH):7.49,二氧化碳分压:27mmHg,氧分压:87mmHg.心脏超声检查未见明显异常,LVEF57％.诊断:(1)肠系膜上动脉栓塞.(2)肠坏死.(3)脑梗死急性期.(4)高血压病.(5)心房颤动.

目的 探讨经额锥颅置管引流治疗慢性硬膜下血肿(CSDH)的临床疗效.方法根据CT定位,采用经额锥颅置管引流治疗慢性硬膜下血肿60例.结果本组病例血肿清除彻底,无手术并发症,平均住院时间7.6 d,全部治愈.术后随访3个月,无1例复发,全部恢复正常生活和工作.结论经额锥颅置管引流治疗CSDH为局麻下微创手术,病人体位舒适,术者操作方便,手术时间短,避免了颅内感染、脑损伤、硬膜外或下血肿、张力性气颅等并发症,患者痛苦小,花费少且效果满意.

目的 探讨经颞、额颞部穿刺或额颞部小骨瓣开颅血肿清除在基底节区高血压脑出血中的应用.方法 选取2013年1月至2017年4月山西大医院基底节区高血压脑出血患者80例,采用随机数字表法分成观察组和对照组,每组40例,分别进行经颞、额颞部穿刺和额颞小骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术,比较两组患者的治疗效果和术后并发症的发生情况.结果 与对照组相比,观察组患者的术后1天血肿排空率降低[(60.1 ±9.7)%比(81.0 ±9.9)%,t＝-9.537,P＜0.05];手术时间缩短[(68.5 ±7.7)min比(110.2 ± 9.1)min,t ＝-22.124,P＜0.05);术后甘露醇使用量减少[(672.1 ±84.2) g 比(1 427.2 ±99.6) g,t ＝-36.617,P＜0.05];观察组患者术后颅内积气发生率升高(7.5%比30.0%,χ2＝6.646,P＜0.05).结论侧脑室颅内压监测联合经颞、额颞部穿刺术治疗基底节区高血压脑出血有利于降低患者的手术创伤和加快患者术后的恢复,可临床推广应用.

急性鼻窦炎是鼻窦黏膜的一种急性化脓性感染.由于抗生素的使用和诊治水平的提高,严重的眶内和颅内并发症已不常见.我科诊治了两例急性鼻窦炎颅内并发症的病例,其中死亡1例,治愈1例,现报告如下.例1 患者男,22岁,因"左侧鼻塞、头痛9 d,右侧肢体活动受限2 h"于2010年8月2日入院. 9 d前患者"感冒"后出现鼻塞、流黄涕,伴头痛,门诊给予头孢替唑及替硝唑抗炎治疗,症状有所缓解. 2h前无明显诱因出现恶心、呕吐及右侧肢体活动受限,伴发热、意识障碍,以怀疑"急性鼻窦炎伴颅内感染"收入院.体格检查:体温39.0℃,意识淡漠,额部偏左侧明显隆起,左侧中鼻道脓性分泌物附着. 7月30日鼻窦CT示:左侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症,左侧上颌窦内积气征;8月1日鼻窦CT示:左侧鼻窦炎,左侧上颌窦内、颅内积气征(图1);8月3日颅脑MRI示:左侧额颞顶硬膜下及大脑镰旁液性病灶,左侧横窦、乙状窦异常,左侧幕上脑回异常,脑中线结构移位(图2).鼻腔一般细菌培养提示厌氧菌感染.8月3日患者出现全身抽搐,予卡马西平、地西泮抗癫痫治疗;8月4日出现双侧瞳孔突然不等大,左侧瞳孔直径5.0 cm,右侧瞳孔直径4.0 cm,对光反射消失,立即给予甘露醇减轻脑水肿,后患者出现自主呼吸差,予气管插管接呼吸机辅助呼吸,给予循环、呼吸支持,继续抗感染、降颅压治疗,随后出现脑疝,因病情发展迅速且较重于8月5日救治无效死亡.

目的 探讨双侧额部积气与择期开颅术后急性躁动之间的关系.方法 回顾性分析2016年7月至12月首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科收治的365例脑肿瘤择期开颅术后患者的临床资料.所有患者收治后24h内均行镇静-躁动量表(SAS)评估,将SAS≥5分定义为急性躁动.收集人口学资料,术前、术中以及术后资料.根据术后12 h内是否存在双侧额部积气将患者分为双侧额部积气组(83例)和非双侧额部积气组(282例).应用倾向性评分匹配法平衡纳入的混杂因素,比较两组术后急性躁动的发生情况以及其他转归指标.结果 365例患者中,发生术后急性躁动45例(12.3％),发生双侧额部积气83例(22.7％).应用倾向性评分成功匹配83对病例,组间不平衡协变量经匹配后均达到平衡.匹配后两组间相比,双侧额部积气组术后早期急性躁动的发生率显著增高(24.1％对比3.6％,P＜0.001),镇静药物的使用比率增加(14.5％对比2.4％,P=0.005),且术后中位住院时间延长(10 d对比8d,P＜0.001).结论 脑肿瘤患者行择期开颅术后,存在双侧额部积气的患者更易发生术后急性躁动.

1 临床资料患者,男性,汉族,32 岁,因头部外伤伴头痛 6 h入院.受伤原因为患者在家中干活时不慎被弹起的木棒砸中额部.入院查体 :眉间可见"L"形长约3 cm 皮肤裂伤,右侧眼睑青紫、肿胀明显,双侧瞳孔等大正圆,直间接对光反射存在.入院后头颅平扫及三维重建 CT 示 :右侧额窦壁粉碎凹陷性骨折,右侧眶顶壁骨折,右侧额部硬膜外血肿,颅内多发积气,右侧额窦少量积血(见图 1、2).采用冠状切口,形成皮瓣后见右侧额骨及额窦局部粉碎凹陷性骨折,摘除小的游离碎骨片,在骨折上方内钻 1 孔,铣刀分别铣至骨折左右缘,形成约 5 cm×7 cm 大小骨瓣,取下骨瓣后,去除无法还纳的碎骨片,碘伏浸泡骨瓣.清除硬膜外血肿及额窦积血,剥除额窦黏膜,额窦腔及术区用碘伏及生理盐水反复冲洗,骨蜡严密封闭额窦.去除的碎骨片导致右侧眶缘内上方有约 4 cm×2 cm 大小颅骨缺损区,以缺损区大小为标准修整游离骨瓣颞侧,将游离骨瓣逆时针旋转90°,骨瓣颞侧覆盖眶上缺损区,钛链 4 枚固定.而骨瓣上部缺损区以钛网修补.复查头颅平扫及三维重建 CT 示 :粉碎凹陷性骨折已复位,颅骨缺损钛网修补术后改变(见图 3 ～ 5).术后患者外观佳(见图 6).

患者,男性,19岁,身高165 cm,体重55 kg,因“高处坠落伤致全身多处疼痛1d”入院.患者颜面部肿胀、疼痛和流血,右下肢疼痛、肿胀、活动受限和畸形,左膝部疼痛、肿胀和活动受限.既往体健,无心肺疾病病史、手术史、过敏史和传染病史.双下肢X线示:右股骨中段横行骨折,断端错位,右髌骨粉碎性骨折,左髌骨粉碎性骨折并半脱位;颌面部CT示:右侧下颌骨升支、右侧上颌窦周壁及左侧上颌窦内外侧壁、双侧蝶骨翼突内外侧板、右侧颧骨及颧弓、双侧上颌骨额窦、鼻骨及鼻中隔、双侧筛窦小房、双侧眼眶内侧壁、右侧眼眶外侧壁及下壁骨皮质连续性中断、左侧下颌骨髁突骨折并左侧颞颌关节脱位,双侧颞下颌关节周围、颌面部及颞部皮下软组织肿胀、积气;颅脑CT、双下肢动静脉超声、胸片和心电图未见异常.血常规、肝肾功能和凝血功能检查未见异常.诊断为:多发伤、右股骨中段骨折、双侧髌骨骨折、颌面部多发骨折、颅底骨折.拟行右侧股骨骨折切开复位钢板内固定及左右髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术.