患者男性,46岁.1月前突发心脏骤停入院,心电图下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Lambda波,冠状动脉造影提示前降支及右冠状动脉中段90％局限性狭窄并痉挛,考虑当时为急性下壁心肌梗死所致.

目的:探讨机器学习算法和COX列线图在肝细胞癌术后生存预测中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2012年1月至2017年1月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的375例肝细胞癌行根治性肝切除术患者的临床病理资料；男304例，女71例；中位年龄为57岁，年龄范围为21～79岁。375例患者通过计算机产生随机数方法以8∶2比例分为训练集300例和验证集75例，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林、人工神经网络机器学习算法构建肝细胞癌患者术后生存的预测模型，筛选性能最优的机器学习算法预测模型；构建肝细胞癌患者术后生存预测的COX列线图预测模型；比较最优机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测肝细胞癌患者术后生存的性能。观察指标：(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。(4)COX列线图预测模型构建及验证。(5)随机森林机器学习算法预测模型与COX列线图预测模型预测性能评价。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2019年12月或患者死亡。正态分布的计量资料以 ± s表示，组间比较采用配对 t检验。偏态分布的计量资料以 M( P25， P75)或 M(范围)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，当Tmin≥5，N≥40时，组间比较采用 χ2检验；当1≤Tmin≤5，N≥40时，采用校正 χ2检验；当Tmin<1或N<40时，采用Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线。采用COX比例风险模型进行单因素分析，将 P<0.2的变量纳入Lasso回归分析，根据λ值筛选影响预后的变量，最后将变量纳入COX比例风险模型进行多因素分析。 结果:(1)训练集与验证集患者临床病理资料分析：训练集和验证集患者微血管侵犯(无、有)，肝硬化(无、有)分别为292、8例，105、195例和69、6例，37、38例，两组患者比较，差异均有统计学意义( χ2＝4.749，5.239， P<0.05)。(2)训练集与验证集患者随访及生存情况：训练集与验证集患者均获得随访。训练集300例患者随访时间为1.1～85.5个月，中位随访时间为50.3个月。验证集75例患者随访时间为1.0～85.7个月，中位随访时间为46.7个月。375例肝细胞癌患者术后1、3年总体生存率分别为91.7%、79.5%。训练集和验证集患者术后1、3年总体生存率分别为92.0%、79.7%和90.7%、81.9%。两组患者术后生存情况比较，差异无统计学意义( χ2＝0.113， P>0.05)。(3)机器学习算法预测模型构建及验证。①筛选最优机器学习算法预测模型：根据变量对预测肝细胞癌术后3年生存的信息增益度，应用逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林和人工神经网络5种机器学习算法对肝细胞癌临床病理因素进行变量综合排名。筛选主要预测因素为乙型肝炎e抗原(HBeAg)、手术方式、肿瘤最大直径、围术期输血、肝被膜侵犯、肝脏Ⅳ段侵犯。将预测因素前3、6、9、12、15、18、21、24、27、29个变量依次引入5种机器学习算法。其结果显示：当引入9个变量时，逻辑回归、支持向量机、决策树、随机森林机器学习算法预测模型受试者工作特征曲线的曲线下面积(AUC)趋于稳定。当引入变量>12个时，人工神经网络机器学习算法预测模型AUC波动明显，逻辑回归、支持向量机机器学习算法预测模型AUC稳定性可继续改善，而随机森林机器学习算法预测模型AUC接近0.990，说明随机森林机器学习算法预测模型为最优机器学习算法预测模型。②随机森林机器学习算法预测模型优化和验证：将预测因素29个变量依次引入随机森林机器学习算法预测模型中，构建训练集最佳随机森林机器学习算法预测模型。其结果显示：当引入变量＝10个时，网格搜索法示最佳决策树结点个数＝4，最佳决策树数目＝1 000；当引入变量≥10个时，随机森林机器学习算法预测模型AUC稳定在0.990左右。其中当引入变量＝10个时，随机森林机器学习算法预测模型预测训练集术后3年总体生存AUC为0.992，灵敏度为0.629，特异度为0.996，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.723，灵敏度为0.177，特异度为0.948。(4)COX列线图预测模型构建及验证。①训练集患者术后生存因素分析。单因素分析结果显示：HBeAg、甲胎蛋白、围术期输血、肿瘤最大直径、肝被膜侵犯、肿瘤分化程度是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素(风险比＝1.958，1.878，2.170，1.188，2.052，0.222，95%可信区间为1.185～3.235，1.147～3.076，1.389～3.393，1.092～1.291，1.240～3.395，0.070～0.703， P<0.05)。将 P<0.2的临床病理因素纳入Lasso回归分析，其结果显示：性别，HBeAg，甲胎蛋白，手术方式，围术期输血，肿瘤最大直径，肿瘤位置在肝脏Ⅴ段和肝脏Ⅷ段，肝被膜侵犯，肿瘤分化程度(高分化、中高分化、中分化、中低分化)是影响肝细胞癌患者术后生存的相关因素。进一步将上述临床病理因素纳入多因素COX回归分析，其结果显示：HBeAg、手术方式、肿瘤最大直径是肝细胞癌患者术后生存的独立影响因素(风险比＝1.770，8.799，1.142，95%可信区间为1.049～2.987，1.203～64.342，1.051～1.242， P<0.05)。②COX列线图预测模型的构建和验证：将训练集COX多因素分析结果中 P≤0.1的临床病理因素引入Rstudio软件及其rms软件包，构建训练集COX列线图预测模型。COX列线图预测模型预测术后总体生存的C-index为0.723(se＝0.028)，预测训练集术后3年总体生存AUC为0.760，预测验证集术后3年总体生存AUC为0.795。训练集校准图验证显示COX列线图预测模型对术后生存有较好预测效果。COX列线图回归函数＝0.627 06×HBeAg(正常＝0，异常＝1)＋0.134 34×肿瘤最大直径(cm)＋2.107 58×手术方式(腹腔镜＝0，开腹手术＝1)＋0.545 58×围术期输血(无输血＝0，输血＝1)－1.421 33×高分化(非高分化＝0，高分化＝1)。计算所有患者COX列线图风险评分，应用Xtile软件寻找COX列线图风险评分最佳阈值，风险评分≥2.9分为高危组，风险评分<2.9分为低危组。Kaplan-Meier总体生存曲线结果显示：训练集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义( χ2＝33.065， P<0.05)。验证集低危组和高危组患者术后总体生存比较，差异有统计学意义( χ2＝6.585， P<0.05)。进一步采用决策曲线分析结果显示：联合HBeAg、手术方式、围术期输血、肿瘤最大直径和肿瘤分化程度因素的COX列线图预测模型预测性能优于单一因素的预测性能。(5)随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测性能评价：通过对2种模型中共同含有的重要变量(肿瘤最大直径)进行分析，并将2种模型通过预测误差曲线进行比较，观察2种模型的预测差异。其结果显示：肿瘤最大直径为2.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为77.17%和74.77%( χ2＝0.182， P>0.05)；肿瘤最大直径为6.3 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为57.51%和61.65%( χ2＝0.394， P>0.05)；肿瘤最大直径为14.2 cm时，随机森林机器学习算法和COX列线图预测模型预测患者术后3年生存率分别为51.03%和27.52%( χ2＝12.762， P<0.05)。随着肿瘤最大直径增加，2种模型预测患者生存率差异增大。验证集中，随机森林机器学习算法预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.723，COX列线图预测模型预测患者术后3年总体生存AUC为0.795，两者比较，差异有统计学意义( t＝3.353， P<0.05)。采用Bootstrap交叉验证结果显示：随机森林机器学习算法预测模型和COX列线图预测模型预测3年生存的整合Brier得分分别为0.139、0.134，COX列线图预测模型预测误差低于随机森林机器学习算法预测模型。 结论:与机器学习算法预测模型比较，COX列线图预测模型预测肝细胞癌术后3年生存性能更佳，且其变量少，易于临床使用。

患者，男，59岁，于2020年9月体检查血常规：WBC 2.63×10 9/L，中性粒细胞计数（ANC）0.50×10 9/L，HGB 91 g/L，PLT 63×10 9/L；腹部超声示脾大。患者未就诊。2020年12月患者出现乏力、活动耐量下降，伴盗汗，体重2个月内下降10 kg。2021年2月7日患者误伤手指后出现反复发热，体温最高39.2 ℃。就诊我院急诊，查血常规：WBC 0.55×10 9/L，ANC 0.11×10 9/L，HGB 51 g/L，PLT 45×10 9/L；血EB病毒DNA 2 400拷贝/ml；支原体抗体1∶160（+）；CT示双下肺间质性改变，纵隔及腹主动脉旁淋巴结肿大，脾大；血培养肠炎沙门菌阳性。诊断为肠炎沙门菌血流感染、支原体肺炎，予美罗培南、莫西沙星抗感染治疗，10 d后体温正常。转入血液科排查全血细胞减少病因。血涂片未见异常；骨髓象：可见毛细胞，占32.5%，该细胞边缘呈"毛发"样突起，或呈"伪足"状、撕扯状；酸性磷酸酶染色阳性率95%，不被酒石酸抑制（TRAP阳性）（图1）。骨髓免疫分型：B细胞占淋巴细胞51%，主要表达CD19、CD20、CD22、CD11c、CD103、CD25，部分表达FMC7、CD23、CD200、kappa、sIgM；不表达CD5、CD10、CD138、CD38、lambda；骨髓活检：造血组织比例明显增多，结合免疫组化，符合B细胞淋巴瘤；免疫组化：CD20（+），CD79b（+），CD5（-），CD10（-），CyclinD1（-），BRAF V600E（-）；二代测序检出MAP2K1基因I103N、Y130N位点突变，均为致病突变。IgHV区重排检测检出一群寡克隆IgH重排细胞，占B细胞的99.25%，选用IGHV3-11，V区突变阳性。PET-CT：多发代谢增高淋巴结（最大者2.0 cm×2.7 cm，SUVmax 5.5），肝右叶局灶性代谢增高灶（SUVmax 3.6），脾大伴代谢弥漫不均匀增高（SUVmax 4.5），中轴骨、双侧肱骨及股骨骨髓代谢不均匀弥漫性增高（SUVmax 3.8）。依据典型骨髓形态学及免疫表型，该患者诊断为经典型毛细胞白血病（HCL）。于2021年3月11日开始化疗（克拉屈滨10 mg/d，×5 d）。化疗第1天即出现发热，伴左小腿皮肤红肿、疼痛，皮下波动性包块，抽脓液送检细菌培养阴性，先后予头孢美唑、替考拉宁、利奈唑胺抗感染治疗，发热缓解，左小腿肿痛好转。2021年3月27日患者出现发热、气促，伴低氧，血气检查示Ⅰ型呼吸衰竭，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影，送检病原学检查包括痰细菌、真菌培养、六胺银染色、抗酸染色、卡氏肺孢子菌（PCP）-DNA、血CMV-DNA均阴性，结合临床表现及影像学，考虑PCP不除外，因患者存在磺胺过敏史，故加用卡泊芬净抗感染，并联合甲泼尼龙40 mg每日两次，1周后复查胸部CT较前明显好转，1个月内甲泼尼龙减停。患者于化疗后第26天脱离粒细胞缺乏及血细胞输注，化疗后第40天血常规恢复正常，4个月后复查骨髓象示完全缓解，流式细胞术检测微小残留病（MRD）为0%。此时左小腿皮肤破溃伴窦道形成，予换药处置，至2021年9月皮肤破溃完全愈合。随访至今血细胞正常，外周血未见异常细胞，B超检查脾脏正常。

患者男性,64岁,因晕厥2次入院.入院后常规心电图示显著窦性心动过缓(44次/分),Lambda波ST段及T波改变.建议行埋藏式心脏转变除颤器(ICD)植入治疗,但患者及家属拒绝.第一次晕厥后约50天凌晨6时无明显诱因再次出现胸闷伴牙痛而入院.心电图:心房颤动(见1次长1.88 s的长R-R间期),成对室性早搏及短阵室性心动过速(连续3次心搏),Lambda波(下壁导联下斜型ST段抬高没有第1次晕厥后1 h明显),ST段、T波改变.后给患者植入双腔ICD.

1 病例资料患者男性,46岁,因反复胸闷、胸痛6d,于2017年5月9日来我院就诊.既往有“甲亢”病史6年,高血压病史8年,吸烟史20余年,20支/d.患者自诉6d前无明显诱因出现胸闷不适,为心前区绞痛、闷胀感,伴有背部胀痛,伴大汗,发作与活动、饮食无明显关系,每天发作1～2次,持续10 min至1h不等,伴有头晕、心悸、咽痛不适,有轻微咳嗽、咳痰,为白色黏痰.近来受凉,有畏寒不适,无发热,无反酸嗳气、腹痛、腹胀、腹泻、心慌不适.

遥感是从田块到区域乃至全球范围无损探测叶面积指数(LAI)的有效方法.土壤背景是LAI感研究的重要制约因素之一,而土壤类型是组成土壤背景的主要部分,对植被冠层-土壤的光学性质有重要影响,但目前植冠下土壤类型背景对遥感LAI算的影响尚不明确.该文通过分析归一化差异植被指数、修正型土壤调节植被指数、修正的叶绿素吸收比率指数、红边拐点、红边振幅、红边面积、红边对数指数和归一化差异光谱指数在不同土壤类型下对LAI的敏感性,挖掘最不敏感的光谱参数;通过比较两种回归模型(偏最小二乘回归和随机森林回归)在单一土壤类型和多种土壤类型区对LAI的预测精度,探究将单一土壤类型下发展的LAI算模型应用到复杂土壤类型地区时可能出现的问题.结果表明:(1)虽然8种光谱指数对LAI的敏感性因土壤类型不同而差异明显,但红边拐点受植冠下土壤类型影响最小;“lambda-by-lambda”波段优选算法不仅可以提供对LAI敏感的光谱区间,而且可在一定程度上为抵抗植冠下土壤类型差异影响的光谱指数构建提供可行思路;(2)回归模型的LAI颀测精度因是否考虑土壤类型而不同,但在小区域尤其是田块尺度研究时,对变量的解释能力是选择模型的第一考虑,而偏最小二乘回归在此方面优于随机森林回归;在未知地表先验知识的前提下,随机森林回归对大区域LAI估算比偏最小二乘回归适合,但地表先验知识的获取对LAI遥感估算仍然十分必要.

目的 评价扫描视觉诱发电位(sweep visual evoked potential,SVEP)对成年野生型C57BL/6J小鼠客观视力评估的可靠性.方法 选取6只鼠龄32 ～ 33 d的正常野生型C57BL/6J小鼠,雌雄不限,麻醉小鼠将记录电极(2 mm直径的钨电极)放置在λ缝旁3 mm的左皮质(受刺激右眼的对侧),深度为皮层下400 μm,额部的针状电极作为参考电极,尾部的针状电极作为接地电极,记录过程中遮盖左眼(未受刺激眼),屏幕放置在小鼠眼前20 cm处,视野范围为100°(水平)×82°(垂直),平均亮度为25 cd·m-2;采用垂直方向的正弦波光栅刺激,刺激对比度为100％,包括11个空间频率,时间频率为1 Hz;整个扫描过程需要12 s(11s空间频率+1s预适应),数据的误差值稳定后取其平均值.分别记录左右眼对应的视皮层VEP波形.不同刺激频率给予20次刺激,每眼重复测量3～4次,取其平均值,左右眼交替试验.以空间频率对数作为x轴,经离散傅里叶分析所得反应振幅为y轴建立坐标系,选取临近噪点的4个有效测定点行线性回归,回归曲线外推法至振幅为0处的空间频率即为推断的客观视力.结果 空间频率为0.05 c·deg-时,SVEP提示N100波振幅达到峰值.随着逐步增加刺激空间频率,SVEP振幅降低、潜伏期延迟,空间频率为0.65 c·deg-1时视皮层电反应几乎无法与噪点区分;6只小鼠右眼空间频率视力为(0.56±0.04)c·deg-1,左眼为(0.50±0.04)c·deg-1,两眼空间频率视力比较差异无统计学意义(P＞0.05);12眼空间频率视力为(0.53 ±0.03)c·deg-1.结论 可以使用SVEP评估小鼠客观视力,此方法与行为方法测得的视力相近,但SVEP评估小鼠视力结果更为客观精确,所需时间更短.

目的:探讨高效液相色谱法(HPLC)同时测定百草枯、高效氯氟氰菊酯含量的研究.方法:采用Agilent HC-C18柱(4.6 mm×150 mm,5μm),流动相为乙腈-水(90∶ 10),流速为1.5 mL· min-1,VWD紫外检测器,检测波长230 nm,柱温30℃.结果:百草枯的保留时间约为1.048 min,高效氯氟氰菊酯的保留时间约为2.618 min.百草枯在0.75～2.00 mg· mL-1的范围内具有良好的线性关系(r =0.9995),平均加样回收率为100.04％,RSD为1.44％,检测限为0.625 μg· mL-;高效氯氟氰菊酯在0.10 ～1.00 mg·mL-1范围内有良好的线性关系(r =0.9997),平均加样回收率为100.32％,RSD为1.26％,检测限为0.08 μg·mL-1.结论:HPLC快速、准确、重复性好,适用于同时测定百草枯和高效氯氟氰菊酯,可用于临床农药中毒急诊诊断.

患者男性,62岁,因突发意识丧失1周入院.发病时附近120医护人员赶至后行心肺复苏术,当时心电监护示心室颤动,予电除颤后患者转复窦性心律并意识恢复.外院动态心电图可见Lambda波样改变.根据症状、体征、医技检查,病因考虑为Lambda波合并恶性室性心律失常,予植入心脏转复除颤器治疗,出院7月后返院程控提示发生1次除颤事件.

1 病例资料患者1:男性,56岁,因"间断胸闷气喘10余天"于2018-10-28入院.患者不能平卧休息,伴有咳嗽咳痰,无咯血,无胸痛,无恶心呕吐,稍感腹胀,食欲欠佳.查体:血压114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),双肺湿性啰音不明显,心率80次/min,心音低,心脏听诊未闻及杂音,双下肢轻度凹陷性水肿.否认原发性高血压(高血压)、糖尿病、吸烟等病史.入院查超声心动图提示:左、右心室壁弥漫性增厚,左心室后壁(left ventricular posterior wall, LVPW)厚17 mm,室间隔(interventricular septum,IVS)厚24 mm,双心房增大,左心室舒张功能减退,心肌淀粉样变不能排除,轻度二尖瓣关闭不全,轻度三尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全,升主动脉增宽,大量心包积液,射血分数(ejection fraction,EF)57%.心电图提示:窦性心率,肢体导联低电压,T波低平;动态心电图提示存在多源性室性期前收缩.入院后予以利尿减轻心脏负荷,心包穿刺引流,抗感染等处理后症状有所好转.期间完善心脏核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI),腹壁脂肪活检、骨髓穿刺等检查.心脏MRI提示:左心增大伴弥漫性增厚、广泛延迟强化(以心内膜下为著),累及右心室,考虑心肌淀粉样变性可能性大,左心室舒张功能减退,心包积液.免疫5项示:免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig) 5.43 g/L,IgM 0.336 g/L,IgA1.35 g/L,补体(complement,C)4 0.175 g/L,C3 0.68 g/L. N末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide precursor,NT-proBNP)6 135 ng/L.血κ轻链定量:1.5 g/L,血λ轻链定量:0.91 g/L,两者之比为1.65.微小病变检测:Kappa为12.9 mg/L,Lambda为142 mg/L,两者之比为0.09.尿Kappa为9.13 mg/L,尿Lambda为5.26 mg/L,两者之比为1.74.腹壁脂肪活检刚果红染色呈阳性(见图1).骨髓细胞学检查:多发性骨髓瘤、建议免疫分型,染色体检查及分子生物学检查.骨髓病理检查示:浆细胞比例增高,建议多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)相