胆总管囊肿(CC)亦称先天性胆管扩张症,是一种临床上较常见的先天性胆道畸形.Todani将其分为5型,其中Ⅰ型最常见,约占80%,Ⅳ型次之,约占15%.胆管癌是CC最严重的并发症,此外还包括胆管炎、胰腺炎、胆结石、肝硬化等.囊肿切除+Roux-en-Y胆肠吻合术是目前治疗Ⅰ型和Ⅳ型CC的主要方式,成功率超过90%,但是远期并发症发生率也高达16%～25%,主要表现为反流性胆管炎、胆肠吻合口狭窄、胆管结石、胆总管残端结石、胰腺炎、胆管癌等.随着微创技术的发展,CC切除术后远期并发症的治疗已不再局限于传统外科手术,我们将结合十余年临床治疗肝胆胰疾病的经验,对CC切除术后远期并发症中常见的胆肠吻合口狭窄、肝内胆管结石、胆总管残端结石、胰管结石及急慢性胰腺炎的微创治疗方法及操作技巧等进行论述,为其规范化治疗提供参考.

目的 总结胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄再行腹腔镜手术处理的疗效.方法 回顾性分析2019年7月至2024年4月武汉大学人民医院收治的胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄,再行腹腔镜下胆肠吻合口重建的患者资料.再次腹腔镜手术过程分为三个部分:解剖复位各相关器官,建立大口径的胆管开口、取石,重建胆肠吻合、肠肠吻合.分析胆肠吻合口重建手术的手术时间、术中出血量、肛门排气时间,以及术后住院时间、术后并发症情况.结果 根据纳排标准,本研究筛选出13例胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄再行腹腔镜手术的患者资料.第1例患者中转开腹完成手术,其余12例均通过腹腔镜完成手术.手术时间3.5～5.0 h,平均(4.1±0.6)h;术中出血量20～150 mL,平均(61.5±41.4)mL;术后肛门排气时间2～4 d,平均(2.5±0.7)d;术后住院时间7～12 d,平均(8.8±1.9)d;术后发生胆瘘2例,无术后腹腔感染、腹腔出血、再手术、术后死亡患者.所有患者随访9～57个月,平均(32.3±15.1)个月,随访期间未见胆肠吻合口再狭窄患者,1例患者出现胆管炎表现,经保守治疗缓解.结论 胆总管囊肿切除术后胆肠吻合口狭窄再行腹腔镜手术重建胆肠吻合口,安全有效.

胆肠吻合口狭窄是胆肠Roux-en-Y吻合术远期严重并发之一,肝胆外科医师一般倾向于选择扩大吻合口的二次胆肠吻合口重建治疗吻合口狭窄[1-2].虽然二次胆肠吻合口重建已有长足进步,但术后2年再狭窄发生率仍高达13.6％,术后5～10年还有15％的患者面临再狭窄风险[3].本文报道了1例二次胆肠吻合术后右肝管狭窄及左肝管闭塞患者的诊治经过,希望对临床起到参考作用.

内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

回顾性分析2017年9月至2019年8月在宁波市鄞州区第二医院普外科接受根治性全胃切除的70例患者，均选择Roux-en-Y方式吻合进行消化道重建，其中食管-空肠功能性端端吻合（FETE）组39例，开放圆吻组31例。结果表明，FETE组在术后首次进食流质饮食时间［（4.46±1.97）d］、引流管留置时间［（8.72±2.31）d］、术后住院时间［（11.18±2.79）d］方面均优于开放圆吻组（均 P<0.05）；FETE组吻合口狭窄发生率明显低于开放圆吻组（ P<0.05），有4例患者出现吻合口狭窄，全部来自于开放圆吻组；随访6个月未发生远期并发症及复发。2种手术方法应用于全胃切除术后消化道重建均安全可行，腹腔镜行FETE吻合不增加手术时间和出血量，在术后进食时间、术后引流管放置时间、术后住院时间方面具有优势，并显著降低吻合口并发症发生率。

目的:探讨腹腔镜肝门部胆管癌根治术的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2017年1月至2019年7月河南省人民医院收治的25例肝门部胆管癌患者的临床病理资料；男16例，女9例；中位年龄为64岁，年龄范围为51～75岁。25例患者均行腹腔镜肝门部胆管癌根治术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者肿瘤局部复发情况和远处转移情况。随访时间截至2019年12月。正态分布的计量资料以 ± s表示，偏态分布的计量资料以 M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。 结果:(1)手术情况：25例患者中，15例Bismuth Ⅰ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋胆肠吻合术。2例BismuthⅡ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋围肝门切除＋区域淋巴结清扫＋胆肠吻合术。2例Bismuth Ⅲa型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋右半肝切除＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。3例Bismuth Ⅲb型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋左半肝切除＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。3例Bismuth Ⅳ型患者行腹腔镜肝门部胆管切除＋区域淋巴结清扫＋肝尾状叶切除＋胆肠吻合术。25例患者手术时间为(388±118)min，术中出血量为200 mL(50～2 000 mL)，术中输血6例。25例患者中，2例Bismuth Ⅲa型患者手术时间，术中出血量分别为375 min、465 min，200 mL、1 000 mL，术中输血1例；3例Bismuth Ⅲb型患者手术时间，术中出血量分别为410 min、465 min、501 min，300 mL、400 mL、450 mL，均未予输血；3例Bismuth Ⅳ型患者手术时间，术中出血量分别为415 min、560 min、600 min，300 mL、600 mL、800 mL，术中输血1例。(2)术后情况：25例患者中，术后发生Ⅰ级并发症4例，其中2例胆瘘(Bismuth Ⅰ型1例，Bismuth Ⅲa型1例)，1例肺部感染(Bismuth Ⅳ型)和1例术后肝功能不全(Bismuth Ⅲa型)，经保守治疗均好转。25例患者术后病理学检查结果：胆管腺癌23例，高级上皮瘤变2例；神经侵犯8例，淋巴结转移3例，无脉管癌栓患者。25例患者住院时间为24 d(10～45 d)，住院费用为9.4万元(5.3～18.7万元)。2例Bismuth Ⅲa型患者住院时间，住院费用分别为36 d、45 d，15.1万元、18.7万元；3例Bismuth Ⅲb型患者住院时间，住院费用分别为15 d、26 d、33 d，7.3万元、11.5万元、15.9万元；3例Bismuth Ⅳ型患者住院时间，住院费用分别为24 d、39 d、41 d，12.1万元、15.2万元、16.7万元。(3)随访情况：25例患者均获得随访，随访时间为2～36个月，中位随访时间为16个月。25例患者中，18例无复发转移。2例Bismuth Ⅳ型患者出现腹腔广泛转移，1例Bismuth Ⅲa型患者出现Trocar孔转移。4例患者死亡。结论:腹腔镜肝门部胆管癌根治术安全、可行，应严格把握手术适应证，根据Bismuth分型施行适宜手术。

胆肠Roux-en-Y吻合术常被用于治疗肝外胆道良性狭窄性疾病，术后输入袢空肠内结石形成是其术后并发症之一，而因巨大结石致肠梗阻的报道较为罕见。本文报道1例胆肠Rou-en-Y术后并发结石性肠梗阻病例，并介绍其内镜下治疗过程，为此类疾病提供新的治疗思路。

目的:探讨围手术期益生菌治疗对新辅助化疗联合胃癌根治术后近期临床结局的影响。方法:采用前瞻性随机对照研究方法。选取2020年7月至2021年9月青岛大学附属医院收治的80例行新辅助化疗联合胃癌根治术患者的临床病理资料，按照随机数字表法分为两组。患者围手术期行益生菌治疗设为试验组，围手术期行常规治疗设为对照组。观察指标：（1）入组患者分组情况。（2）术中情况。（3）随访和术后情况。（4）炎症相关血液学指标情况。采用电话和门诊方式进行随访。随访内容包括术后并发症和辅助化疗启动情况。随访时间截至2021年10月31日。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用独立样本 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料采用Mann-Whitney U检验。重复测量数据采用重复测量方差分析或广义估计方程。 结果:（1）入组患者分组情况：筛选出符合条件的患者80例，男51例，女29例；年龄为64（42~80）岁。80例患者中，试验组和对照组各40例。（2）术中情况：两组患者均顺利施行胃癌根治术。试验组患者新辅助治疗后TNM分期（0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期），手术方式（腹腔镜胃癌根治术、达芬奇机器人手术系统胃癌根治术），手术时间，术中出血量，消化道重建方式（Billroth Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合）分别为2、7、15、13例，19、21例，205（180~240）min，50（30~60）mL，6、34例；对照组上述指标分别为4、6、12、16例，23、17例，218（190~251）min，50（43~60）mL，11、29例；两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（ U=683.00， χ2 =0.80， U=668.00、681.00， χ2 =1.87， P>0.05）。（3）随访和术后情况：80例患者均获得术后1个月随访。试验组和对照组患者术后感染性并发症分别为6例和15例，两组比较，差异有统计学意义（ χ2=5.23， P<0.05）。试验组患者抗菌药物使用、术后肛门首次排气时间、术后首次排便时间、固体食物耐受时间、术后住院时间、术后化疗启动时间分别为3（3~6）剂、53（49~66）h、72（62~82）h、（72±18）h、6.0（5.5~7.0）d、26.0（25.0~28.0）d；对照组上述指标分别为6（3~10）剂、66（60~88）h、94（82~112）h、（107±23）h、7.0（6.4~8.3）d、30.0（28.0~33.0）d；两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义（ U=471.50、432.00、343.50， t=-7.62， U=411.50、319.50， P<0.05）。（4）炎症相关血液学指标情况：①试验组患者术前及术后第1、3、5天白细胞计数分别为（5.6±1.4）×10 9/L、（9.9±3.2）×10 9/L、（7.7±2.6）×10 9/L、（6.8±1.8）×10 9/L；对照组分别为（6.1±1.9）×10 9/L、（12.3±2.9）×10 9/L、（9.7±3.6）×10 9/L、（7.8±2.7）×10 9/L，满足球形检验（ χ2 =4.17， P>0.05），采用主体内效应检验结果显示：两组患者白细胞计数的时间效应、干预效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（ F=106.61、10.45、4.56， P<0.05）。②试验组患者术前及术后第1、3、5天中性粒细胞百分比分别为55%±10%、76%±11%、73%±9%、69%±9%；对照组分别为56%±9%、84%±5%、79%±8%、74%±9%，不满足球形检验（ χ2 =16.63， P<0.05），采用多变量检验结果显示：两组患者中性粒细胞百分比的时间效应、干预效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（ F=92.42、11.46、5.55， P<0.05）。③试验组患者术前及术后第1、3、5天C-反应蛋白分别为1.35（1.15~1.97）mg/L、14.94（8.24~21.22）mg/L、33.39（13.02~66.02）mg/L、18.36（8.27~60.43）mg/L；对照组分别为1.62（0.97~2.27）mg/L、24.03（10.42~36.52）mg/L、81.66（31.20~116.76）mg/L、46.84（28.30~80.26）mg/L，不满足正态分布，采用广义估计方程统计学检验结果显示：两组患者C-反应蛋白的时间效应、干预效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（ Waldχ2 =145.74、9.48、9.90， P<0.05）。④试验组患者术前及术后第1、3、5天降钙素原分别为0.02（0.02~0.04）μg/L、0.08（0.06~0.12）μg/L、0.12（0.07~0.21）μg/L、0.09（0.06~0.15）μg/L；对照组分别为0.02（0.02~0.04）μg/L、0.14（0.07~0.71）μg/L、0.35（0.14~0.71）μg/L、0.24（0.10~0.48）μg/L，不满足正态分布，采用广义估计方程统计学检验结果显示：两组患者降钙素原的时间效应、干预效应、交互效应比较，差异均有统计学意义（ Waldχ2 =62.88、14.71、18.33， P<0.05）。 结论:新辅助化疗联合胃癌根治术患者行围手术期益生菌治疗，可降低术后感染性并发症发生率、减少抗菌药物使用、加快胃肠道功能恢复、降低术后炎性指标、缩短术后住院时间，可尽早行术后化疗。

目的:探讨Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)对2型糖尿病(T2DM)大鼠肝脏胆汁酸信号及糖异生的影响。方法:将16只健康雄性Sprague-Dawley大鼠通过高脂饲料喂养并腹腔注射链脲佐菌素诱导T2DM，随机数字表法分为假手术组( n＝8)和手术组( n＝8)。手术组行RYGB术，假手术组在与手术组相同位置行胃肠横断并原位吻合。术前及术后第1、2、4、6、8周测各组摄食量和空腹血糖；术前、术后2、8周行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素敏感试验(ITT)；术后8周留取空腹血清检测总胆汁酸水平，留取肝脏组织用反转录聚合酶链反应检测法尼醇X受体(FXR)、小异二聚体伴侣(SHP)、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK)和葡萄糖-6-磷酸酶(G6Pase)mRNA表达水平，应用SPSS 20.0软件进行统计分析，组间比较采用 t检验。 结果:手术组术后第4、6、8周摄食量[(18±2)、(19±3)、(20±4) g/d]显著低于假手术组[(24±3)、(28±4)、(26±3) g/d]，手术组术后第2、4、6、8周空腹血糖[(6.9±0.9)、(6.0±1.1)、(6.4±0.8)、(6.8±0.7) mmol/L]显著低于假手术组[(12.9±1.4)、(10.8±0.8)、(9.4±1.1)、(9.0±1.0) mmol/L]，差异有统计学意义( t＝4.707、5.091、3.394、9.209、9.982、6.239、5.098， P<0.05)；术后2周，手术组OGTT、ITT曲线下面积[(898±118)、(428±85) mmol/(L·min)]显著低于假手术组[(1 508±108)、(788±98) mmol/(L·min)]，术后8周，手术组OGTT、ITT曲线下面积[(975±102)、(455±76) mmol/(L·min)]显著低于假手术组[(1 575±96)、(775±86) mmol/(L·min)]，差异有统计学意义( t＝10.790、7.849、12.120、7.886， P<0.05)；术后8周，手术组大鼠血清总胆汁酸[(105.17±14.81) μmol/L]显著高于假手术组[(68.87±10.81) μmol/L]，差异有统计学意义( t＝5.600， P<0.05)；手术组与假手术组比较，肝脏FXR和SHP mRNA的表达显著上调(1.67±0.31比1.17±0.11、2.37±0.21比1.33±0.18)，PEPCK和G6Pase mRNA的表达显著下调(0.77±0.12比1.15±0.14、0.87±0.08比1.05±0.10)，差异有统计学意义( t＝4.299、10.640、5.829、3.976， P<0.05)。 结论:RYGB术改善T2DM大鼠糖代谢的作用机制可能与术后肝脏胆汁酸信号上调进而抑制糖异生有关。

回顾性分析1例实施3D腹腔镜肝门部胆管癌根治术的Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌患者的临床资料，术前予以三维可视化重建制定手术方案，行双主刀模式下肝门部胆管癌根治术。术中淋巴结清扫，胆总管离断及右侧二级分支肝管离断并整形，左半肝及尾叶切除，Roux-en-Y胆肠吻合。本中心认为经过术前的精准评估，术中双主刀模式精细操作及腹腔镜视野的改善，3D腹腔镜下行Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌根治术是安全可行的。