患者女，73岁。2020年4月，因进食后间断呕吐4个月，在阳泉市第一人民医院行胃镜检查，发现食管下段病变，活检病理诊断为食管低分化鳞状细胞癌。5月7日入住我科。患者既往有高血压和心肌梗死病史，日常血压基本控制在正常范围，并规律服用治疗冠心病药物。入院CT检查示，食管下段-贲门区占位，纵隔内上腔静脉后-气管隆突区、主动脉弓下及食管下段旁可见多发淋巴结肿大，肝门区、胃小弯侧多发肿大、融合淋巴结。11日开始行紫杉醇+奈达铂一线化疗2个周期。7月2日开始行同步放化疗，放疗剂量60 Gy，分30次完成，同步奈达铂30 mg化疗，每周1次。2021年1月14日复查CT，提示肝转移，纵隔、腹腔淋巴结较前增大。23日开始行二线吉西他滨单药化疗2个周期。3月13日复查CT，示新发肺转移灶。完善心肌酶谱、高敏肌钙蛋白Ⅰ和脑利钠肽基线检查后，于22日开始行卡瑞利珠单抗治疗，200 mg静脉滴注，每3周1次。24日患者行心脏彩色多普勒超声检查过程中出现间断胸痛，当时射血分数为59%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图检查未见急性心肌梗死异常改变。血高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 770.60 ng/L。请心内科会诊后，给予硝酸异酸梨酯片含服，胸痛缓解。25日患者血高敏肌钙蛋白Ⅰ> 40 000 ng/L，心电图、心脏彩色多普勒超声检查与24日无明显变化。考虑患者免疫治疗基线筛查时高敏肌钙蛋白正常(<1.5 ng/L)，目前明显升高，心内科医师暂不考虑心肌梗死可能，故高度怀疑免疫性心肌炎。根据患者体重(45 kg)，予甲泼尼龙200 mg冲击治疗，复查高敏肌钙蛋白Ⅰ为11 990.60 ng/L，再次行甲泼尼龙200 mg冲击治疗。26日高敏肌钙蛋白Ⅰ为2 656.30 ng/L，较前明显下降，继续甲泼尼龙400 mg冲击治疗。当日下午患者再次出现间断胸痛，高敏肌钙蛋白Ⅰ为1 599.80 ng/L，予硝酸甘油对症治疗，胸痛缓解。27日高敏肌钙蛋白Ⅰ为31 859.70 ng/L，再次明显升高，脑利钠肽前体为14 044.0 ng/L，故将甲泼尼龙加量至1.0 g，并予吗替麦考酚酯0.5 g口服，2次/d。28日高敏肌钙蛋白Ⅰ为7 165.00 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为10 434.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为54 U/L，乳酸脱氢酶为454 U/L，α羟基丁酸脱氢酶为376 U/L。心脏彩色多普勒超声检查示，射血分数为55%。继续行甲泼尼龙1.0 g冲击治疗，同时加用艾司奥美拉唑抑酸护胃，辅酶Q10、尼可地尔改善心肌供血供氧和能量代谢，患者病情逐渐好转。甲泼尼龙1.0 g冲击治疗5 d后，按500、240、120 mg逐渐减量，各使用1周，患者心肌损伤指标迅速回落。4月12日高敏肌钙蛋白Ⅰ为19.50 ng/L，N端-B型钠尿肽前体为2 148.0 ng/L，肌酸激酶同工酶为57 U/L，乳酸脱氢酶为371 U/L，α-羟基丁酸脱氢酶为273 U/L，患者病情明显好转。2021年4月14日患者出院时，甲泼尼龙减量至80 mg，1次/d。

免疫检查点抑制剂相关的心肌炎继发脑炎是一种少见且致命的不良反应。现报道1例局部晚期胃癌在使用纳武利尤单抗免疫治疗后出现心肌炎继发免疫性脑炎病例，期望为临床使用纳武利尤单抗引起的不良反应提供诊治参考。

免疫检查点抑制剂（ICI）相关性心肌炎是一种少见的免疫相关不良反应，但死亡率高达39.7%~50%。该文报道1例肝癌患者在首次使用ICI后20 d出现右侧眼睑下垂，用药后26 d出现肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白明显升高，但无心血管相关症状，心电图、超声心动图无异常改变，排除其他原因引起的酶谱升高，临床诊断为无症状性ICI相关性心肌炎，伴免疫性肌炎。通过大剂量糖皮质激素治疗，肌钙蛋白I在4 d后降至正常，右侧眼睑下垂于7 d后恢复正常。随访至今，患者仍存活，无任何后遗症。ICI用药后通过主动监测心肌损伤标志物，有助于早期诊断心肌炎，激素治疗可明显改善患者预后。

22岁男性患者，因腹泻1年，发现前纵隔占位4个月入院。1年前无明显诱因出现腹泻，每天6~8次水样便，伴乏力、里急后重，体质量下降20 kg。胸部查体未见明显异常。腹部查体可闻及肠鸣音活跃。胸部增强CT检查显示前纵隔区不规则软组织肿块影，肿物穿刺病理结果提示为胸腺瘤。肠镜检查显示小肠黏膜绒毛感不明显，病理提示小肠黏膜显慢性炎症，绒毛钝缩，杯状细胞及潘氏细胞减少；结肠黏膜光滑，显光亮，病理提示结肠黏膜显慢性炎症，隐窝杯状细胞减少，部分区可见较多凋亡小体；倾向于自身免疫性肠病。2019年10月在全麻下行胸骨正中劈开前纵隔肿物切除术，完整切除肿瘤及受累组织，手术过程顺利。术后病理诊断为B1型胸腺瘤。术后第10天患者出现呼吸困难，并在术后2周内症状迅速恶化，出现血压降低、心率加快、呼吸急促，TNI、BNP、CK-MB和LDH水平显著升高。超声心动图检查提示室壁运动普遍减低；左心室射血分数低于0.35。予以气管插管、呼吸机辅助通气，并行激素冲击治疗。术后3个月，患者脱离呼吸机，无呼吸困难，左心室射血分数恢复至0.55，大便正常，TNI、BNP、CK-MB和LDH水平恢复至正常水平。

目的:探讨仑伐替尼联合程序性死亡受体-1（PD-1）抗体治疗不可切除或进展期肝细胞癌（以下简称肝癌）的临床疗效。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2018年9月至2020年1月复旦大学附属中山医院收治的59例不可切除或进展期肝癌病人的临床病理资料；男54例，女5例；中位年龄为52岁，年龄范围为25~73岁。59例病人均采用仑伐替尼联合PD-1抗体治疗，其中43例直接进行一线治疗，16例因仑伐替尼或索拉非尼单药治疗发生肿瘤进展或不耐受后进行二线治疗。观察指标：（1）临床疗效。（2）药物不良反应及治疗情况。（3）随访及生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解病人靶病灶肿瘤长径、总体生存和疾病无进展生存情况。随访时间截至2020年12月。偏态分布的计量资料以 M（ P25，P75）或 M（范围）表示。计数资料以绝对数和（或）百分比表示。采用Kaplan-Meier法计算中位缓解持续时间、中位总体生存时间、中位疾病无进展生存时间和生存率并绘制生存曲线。 结果:（1）临床疗效：59例肝癌病人治疗后客观缓解率、完全缓解率、部分缓解率、疾病稳定率、疾病进展率、治疗起效时间、中位缓解持续时间分别为37.3%（22/59）、11.9%（7/59）、25.4%（15/59）、37.3%（22/59）、25.4%（15/59）、2.6个月（2.1个月，4.0个月）、6.3个月［95%可信区间（ CI）为2.2～10.5个月］。43例进行一线治疗肝癌病人的客观缓解率、完全缓解率、部分缓解率、疾病稳定率、疾病进展率、治疗起效时间分别为41.9%（18/43）、16.3%（7/43）、25.6%（11/43）、37.2%（16/43）、20.9%（9/43）、2.2个月（2.0个月，3.5个月），中位缓解持续时间尚未达到。16例进行二线治疗肝癌病人的客观缓解率、完全缓解率、部分缓解率、疾病稳定率、疾病进展率、治疗起效时间、中位缓解持续时间分别为4/16、0、4/16、6/16、6/16、3.8个月（3.6个月，4.1个月）、4.2个月（95% CI为2.0～6.3个月）。59例肝癌病人中，6例肿瘤转化为可切除肝癌，行R 0手术切除，转化切除率为10.2%（6/59）。其中一线治疗病人5例，转化切除率为11.6%（5/43）；二线治疗病人1例，转化切除率为1/16。（2）药物不良反应及治疗情况：59例肝癌病人中，25例发生3～4级药物不良反应，发生率为42.4%（25/59）。其中10例病人γ-谷氨酰转移酶>5倍正常值上限（一线治疗、二线治疗病人各5例）；9例病人天冬氨酸氨基转移酶>5倍正常值上限（一线治疗病人4例、二线治疗病人5例）；5例病人消化道出血（一线治疗病人4例、二线治疗病人1例）；4例一线治疗病人白细胞计数<2.0×10 9/L；4例病人总胆红素>3倍正常值上限（一线治疗病人1例、二线治疗病人3例）；3例一线治疗病人中性粒细胞计数<1.0×10 9/L；3例病人腹腔积液（一线治疗病人2例、二线治疗病人1例）；2例病人血小板计数<50.0×10 9/L（一线治疗、二线治疗病人各1例）；2例一线治疗病人丙氨酸氨基转移酶>5倍正常值上限；2例一线治疗病人低钠血症；2例病人肺部感染（一线治疗、二线治疗病人各1例）；2例病人1型糖尿病（一线治疗、二线治疗病人各1例）；低钾血症、心肌炎、垂体炎、大疱性皮炎、高血压病各1例，均为一线治疗病人。3例发生5级药物不良反应，发生率为5.1%（3/59）。其中1例一线治疗病人为免疫性肝炎；免疫性肺炎、免疫性肠炎各1例，均为二线治疗病人。部分病人同时合并多种药物不良反应。25例发生3～4级药物不良反应病人经药物减量、停药、对症处理和激素治疗后均缓解。3例发生5级药物不良反应病人经大剂量激素冲击和保肝等治疗后仍死亡。（3）随访及生存情况：59例病人均获得随访，随访时间为1.5～25.2个月，中位随访时间为13.3个月。其中一线治疗病人的随访时间为1.9～25.2个月，中位随访时间为13.5个月，随访期间20例病人死亡，病死率为46.5%（20/43）；二线治疗病人的随访时间为1.5～24.4个月，中位随访时间为10.8个月，随访期间10例病人死亡，病死率为10/16。截至末次随访，59例病人、一线治疗病人、二线治疗病人靶病灶肿瘤长径分别为75 mm（38 mm，125 mm）、74 mm （36 mm，116 mm）、84 mm（48 mm，150 mm），与基线靶病灶肿瘤长径比率分别为-9.05%（-27.3%，19.7%）、-16.1%（-28.8%，13.6%）、13.2%（-24.7%，23.5%）。一线治疗病人中位总体生存时间、中位疾病无进展生存时间和二线治疗病人的上述指标分别为17.1个月（95% CI为11.0～23.2个月）、10.8个月（95% CI为5.0～16.6个月）和10.8个月（95% CI为9.2～12.4个月）、3.0个月（95% CI为1.6～4.4个月）。 结论:对于不可切除或进展期肝癌，仑伐替尼联合PD-1抗体一线或二线治疗均可获得有效的抗肿瘤活性和良好的临床疗效。

1例73岁男性患者因食管癌根治术后发生纵膈和右侧颈部淋巴结转移接受免疫治疗（卡瑞利珠单抗注射液200 mg静脉滴注、1次/21 d）。免疫治疗前实验室检查示心肌肌钙蛋白I（cTnI）<0.01 μg/L，肌酸激酶（CK）69 U/L，CK-MB 16 U/L。心电图检查未见明显异常。第1次静脉滴注卡瑞利珠单抗次日，患者出现乏力，未予治疗，自行缓解；第2次静脉滴注该药次日，患者无明显诱因出现胸闷、心悸、乏力。实验室检查示cTnI 0.14 μg/L，CK 440 U/L，CK-MB 39 U/L。心电图检查示ST-T段改变。考虑为卡瑞利珠单抗导致的免疫性心肌炎。给予甲泼尼龙静脉滴注（60~500 mg/d）。用药16 d后，患者胸闷、心悸症状好转。实验室检查示cTnI 0.48 μg/L、CK 94 U/L、CK-MB 37 U/L。

新型抗肿瘤药物导致的不良反应特点与传统化疗药物有明显不同，尤其是免疫检查点抑制剂（ICI）导致的免疫相关不良事件，其诊断和治疗常涉及肿瘤、心血管、内分泌、免疫等多个专业。为了新型抗肿瘤药物临床应用的安全性，解放军陆军特色医学中心药剂科于2022年10月构建了包括肿瘤、免疫、心血管、消化、内分泌、呼吸和抗感染等专业临床药师组成的肿瘤慢病方向临床药学专科协作组，对肿瘤患者中严重和疑难药物不良反应开展药学服务。截至2023年3月，经协作组干预的病例共20例，其中17例协作组建议被临床采纳，并获得较好的效果。临床医师和护士对协作组的工作模式满意度达98%。本文以1例ICI相关心肌炎为例，说明协作组的模式可为临床提供多维度、高效率和全程化的药学服务，并可明显缓解临床药师配置不足与专科药师覆盖不全的问题。

1例73岁女性左肺中央型鳞状上皮癌患者接受纳武利尤单抗注射液200 mg静脉滴注1次。治疗后第16天，患者出现左侧眼睑下垂、呼吸急促，肌酸激酶（CK）21 378 U/L、CK-MB 529 U/L、N端脑钠肽前体（NT-BNP）8 783 ng/L、丙氨酸转氨酶（ALT）350 U/L。治疗后第25天，心电监护示频发室上性和室性心动过速；胸部X线检查示两肺纹理增多；高敏人肌钙蛋白T（hs-cTnT）1 722 ng/L，NT-BNP 2 385 ng/L，白细胞计数（WBC）18.5×10 9/L，中性粒细胞计数17.9×10 9/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）2.66 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.16 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）61 kU/L，甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）62 kU/L。考虑为纳武利尤单抗相关免疫性肌炎、心肌炎、肺炎、甲状腺功能异常和肝功能异常，给予糖皮质激素、抗感染和抗心律失常等治疗。7 d后患者恢复窦性心律，hs-cTnT降至847 ng/L，ALT和天冬氨酸转氨酶分别为51 U/L和31 U/L；34 d后WBC 6.8×10 9/L，中性粒细胞0.70；37 d后患者恢复自主呼吸；49 d后患者肌力明显恢复，NT-BNP 185 ng/L、hs-cTnT 687 ng/L；除TSH 16.03 mU/L外，其他甲状腺相关检测指标均恢复至参考值范围。

近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）尤其是程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂在肿瘤免疫治疗中得到了广泛的运用，但其导致的免疫相关不良事件的报道也逐渐增加，其中ICI相关心肌炎发病率虽然低，但病情进展迅速且病死率高，因此备受关注。该文报道1例危重型PD-1抑制剂相关心肌炎患者经积极救治后痊愈。

免疫检查点抑制剂已成为应用最广的肿瘤免疫疗法，伊匹木单抗和纳武利尤单抗是其中的代表药物。但免疫检查点抑制剂的使用也带来许多免疫相关不良事件，其中心肌炎是最致命的不良反应之一。免疫检查点抑制剂相关性心肌炎的发病机制尚不完全清楚，主要包括自身免疫性T淋巴细胞浸润、调节性T细胞功能障碍、细胞因子、自身抗体的产生、遗传学因素、肠道微生物组等方面，免疫检查点抑制剂相关性心肌炎的治疗及管理需要多学科专家的共同努力。