内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

胆胰管汇合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域。该部位的疾病会引起胆胰流出道梗阻，出现胆汁、胰液淤积或胰胆反流，诱发胆结石、胆管炎、胰腺炎等疾病。内镜下括约肌切开是治疗胆胰疾病的重要方式，需要根据Oddi括约肌的解剖来确定切开的部位及长度，在解除胆胰流出道梗阻及胰胆反流的同时，避免肠胆反流的发生。

经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)是目前治疗急性、重症、高危的急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸等疾病的应急或补救性治疗措施,具有操作简单、创伤小、疗效显著、并发症少等优点.PTGD在缓解胆道病情,为根治性手术创造手术时机的同时,通过胆囊压力测量、胆汁淀粉酶检测、胆道造影以及胆汁引流量,来确定是否存在胆汁流出道梗阻、隐匿性胆胰反流等胆胰汇合部疾病,并能鉴别内镜下胆胰分流术治疗胆胰汇合部疾病的效果及并发症的发生情况.

目的 探讨胆囊结石患者隐匿性胰胆反流(occult pancreaticobiliary reflux,OPBR)的病因及内镜下胰胆分流术(endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS)的疗效.方法 回顾性分析2013年10月至2016年10月47例OPBR并胆囊结石患者的临床资料.结果 47例患者平均胆汁淀粉酶(GBA) (864 ±575) U/L.40例行内镜逆行胰胆管造影,诊断为乳头炎26例,乳头旁憩室16例,乳头过长14例,乳头萎缩5例,壶腹内结石3例,乳头肿瘤2例.33例行EPBS,术后16例复查GBA,其中15例GBA恢复正常,GBA的差异有统计学意义[(1 161±764)U/L比(47±17) U/L(t=5.641,P＜0.05)].随访1～4年,未切除胆囊者中27例行EPBS无结石复发,9例未行EPBS者结石复发2例,结石复发率的差异有统计学意义(x2=21.340,P＜0.05).结论 胰胆汇合部疾病是OPBR及胆囊结石形成的重要原因,EPBS能解除胰胆反流并降低胆道镜取石术后胆囊结石的复发率.

胰胆汇合部是胆总管、主胰管与十二指肠的交汇部位, 由纤维肌性组织包裹形成胰管括约肌、胆总管括约肌及Vater 壶腹括约肌,统称为Oddi 括约肌(sphincter of Oddi, SO).生理情况下,胰管内压(2.94～4.90 kPa)(30～50 cmH2O)虽然高于胆管内压(2.74～2.94 kPa)(28～30 cmH2O), 但由于SO的作用,可防止肠液及胰液反流入胆总管.隐匿性胰胆反流(occult pancreaticobiliary reflux, OPBR)是指在解剖上胆胰管正常汇合情况下发生的胰液-胆汁反流(pancreaticobiliary reflux, PBR).近年来,国内、外学者对OPBR 的探讨日趋深入,其治疗方法也在不断探索中艰难前行.

脑室腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt,VPS)是治疗脑积水最常用的手术方法.传统开腹VPS(Open VPS, OVPS)术后并发症较多[1],据文献报道术后1年内40%患者发生分流管功能障碍[2],其中远端分流管功能障碍占所有并发症的30%[3],在需要行分流管调整手术的患者中占近1/3[2,4].远端分流管功能障碍的主要原因有导管堵塞、移位和异位等[1?3,5],OVPS在非直视下将远端分流管置入腹腔,容易引起内脏损伤,游离的分流管可随着肠蠕动而移位,易被腹腔内大网膜等组织包裹造成堵塞,继发感染甚至穿破肠管,影响手术疗效和安全性,此外,还可造成术后腹部切口疼痛、切口血肿、感染和切口疝等棘手问题.腹腔镜辅助脑室腹腔分流术(laparoscopy?assisted VPS,LAVPS)[6]在直视下置管,减少了脏器损伤、远端分流管堵塞和切口疝等并发症的发生,有望成为治疗脑积水的标准术式.自2016年1月,上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科开展二孔法LAVPS治疗脑积水患者,并对分流管置入腹腔方式和放置部位等技术细节进行改良,取得了良好效果,现报告如下.

目的 探讨内镜下胰胆分流术(endoscopic pancreaticobiliary separation,EPBS)治疗隐匿性胰胆反流(occult pancreaticobiliary reflux,OPBR)的可行性及有效性.方法 回顾性分析2016年1月至2018年12月于大连大学附属中山医院胆石病微创外科接受EPBS治疗的31例OPBR患者的临床资料.结果 31例患者均成功行EPBS,术后胆汁淀粉酶均恢复正常,术后胆汁淀粉酶较术前差异有统计学意义[47(38,66)U/Lvs 1091(276,2400)U/L,P<0.05].31例患者中1例出现术后胰腺炎,10例患者出现术后高淀粉酶血症,无胆漏、胆道出血等并发症,无死亡病例.随访6个月～3年,31例胆总管结石患者中3例出现胆总管结石复发,再次行ERCP取石;术后无胆囊结石复发,未发生胆囊癌、胆管癌.结论 EPBS是治疗OPBR的一种可行且有效的方式.

在我国,急性胆源性胰腺炎(acute biliary pan-creatitis, ABP)常见.分析其原因,可能与胆胰管汇合部疾病有密切关系.胆胰管汇合部及其疾病一、胆胰管汇合部发育胆胰管汇合部起源于人胚前肠.在发育第4周,前肠末端腹侧壁向外长出囊状的肝憩室,其尾部伸长形成胆总管,并与十二指肠相连,开口于十二指肠的腹侧壁.前肠背腹两侧各伸出一个芽突,形成背胰和腹胰,其中腹胰以胰导管的原基与十二指肠相连.胚胎第5～6周,伴随十二指肠转位及肠壁不均匀发育, 腹胰从十二指肠腹侧转位至背侧,贴靠在背胰的后下方,胆总管开口也随之转位至十二指肠背内侧壁.胚胎第7周,腹胰管与背胰管汇合形成主胰管,并与胆总管汇合,开口于十二指肠主乳头,形成胆胰管汇合部结构[1-2].

胰胆反流(pancreaticobiliary reflux,PBR)常见于胆胰合流异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM),胰酶原被胆汁激活后损伤胆管及胰管黏膜,引起急慢性炎症、结石和肿瘤等胆胰疾病.此外,胆胰合流正常的患者也存在PBR,称之为隐匿性胰胆反流(occult pancreaticobiliary reflux,OPBR),其病理改变与PBM一致.我们以胆胰管汇合部解剖为基础,综合PBR的影像学、内镜及胆汁淀粉酶等诊断标准,将PBR分为高位胆胰合流异常(high pancreaticobiliary maljunction,HPBM)、低位胆胰合流异常(low pancreaticobiliary maljunction,LPBM)及OPBR三种类型,并对其定义、诊断标准及治疗方法进行了论述,为PBR的精准化治疗提供参考.

胃静脉曲张常见原因为肝硬化和门静脉高压症,破裂出血时病情严重,预后差.胃静脉曲张的治疗方法主要包括服用非选择性β受体阻滞剂、内镜下治疗、经颈静脉肝内门体分流术、球囊阻断逆行静脉血管硬化术等.近年来,随着超声内镜引导下各种介入方法如组织胶注射、弹簧圈栓塞、凝血酶注射、硬化剂注射、可吸收明胶海绵注射等的发展,超声内镜引导下血管介入术已逐渐应用于肝胆胰肿瘤及食管胃底静脉曲张的临床治疗.本文就超声内镜引导下血管介入术在胃静脉曲张治疗中应用的研究进展作一综述.