胆胰管汇合部是胆管与胰管相结合的“枢纽”部位，控制着胆汁和胰液的流速与流向。胆胰管汇合部良性疾病不仅会导致胆汁及胰液流出不畅，形成胆管和胰管高压，进一步引起胆胰管扩张、胆汁胰液淤积和结石，还会改变胆汁和胰液的流向，出现胰胆反流、胆胰反流或肠胆反流，引起胆胰系统的急慢性炎症和肿瘤。由于胆胰管汇合部解剖位置特殊，其良性疾病的临床症状复杂且隐蔽，临床医生多关注常见的胆胰疾病，而忽视了胆胰管汇合部的原发性疾病，从而导致临床治疗效果不理想。鉴于这种现状，中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会组织了国内在肝胆胰外科和消化内镜领域的知名专家进行深入探讨，并结合了国内外的最新研究成果与国内相关领域专家的临床经验，进而制定出胆胰管汇合部良性疾病内镜诊治的专家共识，旨在推广和规范该疾病的诊断和治疗。

胆胰管汇合部是指胆总管末端、主胰管开口及十二指肠乳头之间的区域。该部位的疾病会引起胆胰流出道梗阻，出现胆汁、胰液淤积或胰胆反流，诱发胆结石、胆管炎、胰腺炎等疾病。内镜下括约肌切开是治疗胆胰疾病的重要方式，需要根据Oddi括约肌的解剖来确定切开的部位及长度，在解除胆胰流出道梗阻及胰胆反流的同时，避免肠胆反流的发生。

目的:探讨磁共振胆胰管成像(MRCP)对胆胰管合流异常与胆囊管低位及异位汇合的诊断价值.方法:选择在本院行MRCP检查96例.设备采用Centauri/mstar 4500永磁开放式磁共振成像仪或3.0T超导型磁共振成像仪,先行上腹部T2WI横断位扫描,而后行MRCP检查.将所得原始图像进行最大密度投影(MIP)重建,获得MRCP图像.按照胆胰管合流异常与胰囊管低位及异位汇合相关标准进行诊断分析.结果:(1)本组96例中,诊断为胆胰管合流异常62例,包括胆-胰型43例,占69.4％;胰-胆型17例,占27.4％;复杂型2例,占3.2％.伴发胆系疾病50例,占80.6％,其中,急性胰腺炎23例,胆结石19例,急性胰腺炎和胆结石6例,胆胰癌2例;无伴发胆系疾病12例,占19.4％.(2)本组诊断为胆囊管低位及异位汇合34例,其中,胆囊管开口于右侧壁5例,占14.7％;左侧壁22例,占64.7％;前壁4例,占11.8％;后壁3例,占8.8％.伴胆囊炎、胆结石16例,占47.0％.结论:MRCP检查在显示胆胰管发育异常与胆囊管低位及异位开口方面,有效且便捷、安全,可为临床诊断胆道系统疾病及胰腺疾病提供直观的影像学依据.

目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素,为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据.方法 选取2012-2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例,按照是否出现选择性插管困难将其分为插管顺利组(918例)和插管困难组(202例).记录两组性别、年龄、合并症、术前结石嵌顿及壶腹部肿瘤发生情况、急诊ERCP、ERCP指征、憩室分布情况、胆胰管汇合方式、乳头形态、瘘管、疑似胆管狭窄及Oddi括约肌功能紊乱(SOD)发生情况.结果 多因素Logistic回归分析结果显示,术前结石嵌顿[OR=11.420,95％CI(5.569,23.414)]、术前壶腹部肿瘤[OR=3.370,95％CI[2.023,5.609)]、乳头中心不对称憩室[OR=4.970,95％CI(2.862,8.623)]、憩室内乳头[OR=26.210,95％CI(8.126,84.533)]、隔壁型(V型)胆胰管[OR=6.990,95％CI(1.121,43.557)]、共同通道型(Y型)胆胰管[OR=16.670,95％CI(2.621,106.073)]、乳头轴向偏斜[OR=20.180,95％CI(11.748,34.655)]、乳头膨大[OR=16.710,95％CI(8.753,31.896)]、乳头狭窄[OR=13.640,95％CI(5.199,35.764)]、疑似胆管狭窄[OR=2.1 00,95％CI(1.067,4.129)]、SOD[OR=2.900,95％CI (1.516,5.564)]是ERCP选择性插管困难的影响因素(P＜0.05).202例选择性插管困难患者中,行乳头切开者131例(64.8％),行长镜身技术者100例(49.5％),行双导丝者92例(45.5％),行更换导丝者90例(44.6％);单独使用1种辅助策略技术者50例(24.8％),2种技术联合使用者95例(47.0％),3种技术联合使用者57例(28.2％);行辅助策略后成功者151例(74.8％).插管顺利组患者与选择性插管困难成功亚组患者高淀粉酶血症、消化道出血及穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 相关解剖因素和疾病特征对ERCP选择性插管困难具有预测作用,可根据患者具体指标选择针对性的辅助策略,从而减少选择性插管次数和操作时间,提高胆胰系统疾病的诊疗水平.

目的 探讨胰胆反流(PBR)患者行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)诊疗的可行性及有效性.方法 回顾性分析2015年1月至2018年4月接受ERCP诊疗的53例PBR患者临床资料,根据胆管胰管汇合部位高低分为低位组、高位组,比较术前、术后实验室指标变化.结果 低位组术后血清谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、胆汁淀粉酶明显下降,差异具有统计学意义(P均<0.01),血清谷丙转氨酶(ALT)较术前下降(P<0.05);高位组术后临床症状较术前缓解,ALP、γ-GT较术前明显降低(P均<0.01),胆汁淀粉酶下降不明显(P>0.05).ERCP术后低位组ALT、总胆红素和胆汁淀粉酶水平明显低于高位组(P均<0.05).结论 胆管胰管低位汇合通过ERCP微创治疗可取得满意效果.

于1990年12月～1995年12月对14例胆胰管异常汇合者进行胆胰汇合部与胆胰疾病的分析和内镜乳头括约肌切开（EST）治疗。胆胰管汇合部共同长度为18.2±2.5mm，汇合角为83.7±6.9°，行EST治疗后，治愈11例（78.6%），好转3例（21.4%），并发症4例（28.6%），无中转手术。结果表明：胆胰液返流与胆胰汇合部共同长度和汇合角成正相关系，EST是治疗胆胰管异常汇合的有效方法。但应注意并发症防治。

胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎的主要类型,始动因素是胆道疾病阻塞胆胰共同通道导致胆胰管同时梗阻,因此,胆胰肠结合部的解剖构型与胆源性胰腺炎的发生密切相关.胆胰管汇合方式可分为无合流、正常合流和异常合流(PBM).无合流(U型)不会引起胆源性胰腺炎.正常合流中,V型可因结石压迫胰管引起胰管开口进行性水肿导致胆源性胰腺炎;短Y型易同时阻塞胆胰管导致胆源性胰腺炎;长Y型若结石小未堵塞胰管开口,胰液能流入胆管缓冲了胰管压力而不易导致胆源性胰腺炎.异常合流中,C-P型若结石排出时阻塞胰管或P-C型若结石长径过长阻塞胰管均将导致胆源性胰腺炎.因此,应依据胆胰肠结合部不同的解剖学分型防治胆源性胰腺炎,对于V型和短Y型病人应及时治疗胆道结石.由于缺乏大样本临床研究和精准的影像学评估,胆胰肠结合部的解剖与胆源性胰腺炎发生及防治的关系仍待进一步探究.

胰胆管汇合异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是一种先天性畸形, 表现为胰管和胆管在十二指肠壁外汇合.通常形成较长的共同通道,使Oddi括约肌失去对胰胆汇合部的正常约束作用,发生胰液与胆汁的单向或双向逆流,最终导致胆胰系统的一系列病理生理改变(见图1).临床上一些不明原因或反复发作的胆道结石、急慢性胰腺炎、胆囊炎、梗阻性黄疸、胆囊穿孔等胆胰疾病,可能与PBM密切相关.此外,PBM还是胆道癌发生的高危因素[1].

在我国,急性胆源性胰腺炎(acute biliary pan-creatitis, ABP)常见.分析其原因,可能与胆胰管汇合部疾病有密切关系.胆胰管汇合部及其疾病一、胆胰管汇合部发育胆胰管汇合部起源于人胚前肠.在发育第4周,前肠末端腹侧壁向外长出囊状的肝憩室,其尾部伸长形成胆总管,并与十二指肠相连,开口于十二指肠的腹侧壁.前肠背腹两侧各伸出一个芽突,形成背胰和腹胰,其中腹胰以胰导管的原基与十二指肠相连.胚胎第5～6周,伴随十二指肠转位及肠壁不均匀发育, 腹胰从十二指肠腹侧转位至背侧,贴靠在背胰的后下方,胆总管开口也随之转位至十二指肠背内侧壁.胚胎第7周,腹胰管与背胰管汇合形成主胰管,并与胆总管汇合,开口于十二指肠主乳头,形成胆胰管汇合部结构[1-2].

欧美西方国家于19世纪80年代开始应用胆囊切除术治疗胆囊疾病并获得良好效果.1987年,法国Mouret医师首次在人体成功实施腹腔镜胆囊切除术后,该手术得到快速发展,并一跃成为胆囊良性疾病治疗的金标准[1].胆囊切除术后有10％～30％的病人原有症状未消失,或出现一组新的临床症状,包括轻度非特异性消化道症状,如餐后腹胀、消化不良、恶心、嗳气、大便次数增多等,以及特异性胆道症状,如上腹部或右上腹疼痛、右侧肩背部放射痛、胆道感染或黄疸等[2].受当时检查和诊断技术水平的限制,其病因并未明确.1950年,Pribram将上述一组临床症状称为胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome, PCS), 认为可能与Oddi括约肌功能失调有关[3].