家庭医生工作室是推进家庭医生服务的重要形式和载体。首都医科大学附属北京天坛医院与丰台区14个社区卫生服务中心合作，遴选26名社区全科医生，与其他专科合作，借助信息化手段开展北京天坛医院-丰台区智慧家医工作室，为签约居民提供全程、一体化的健康管理，通过云平台实现患者的远程预约和信息共享，同时开展线上与线下结合的继续教育培训，在家庭医生签约服务、全科医生培养与使用、松散型区域医疗联合体合作等方面做出了有益探索。

目的:对胰岛素居家注射患者进行医院-社区-家庭三位一体健康教育模式管理，探讨其对医疗废物知识知晓情况及废弃针头规范处置情况的影响。方法:于医院门诊利用自编问卷对胰岛素居家注射患者278例进行医疗废物相关知识和胰岛素废弃针头处置情况的调查，针对存在的共性问题，开启医院-社区-家庭三位一体健康教育管理模式，同步进行相同问题的健康教育，1、3、6个月后观察胰岛素废弃针头处置情况、医疗废物知识知晓情况、锐器盒回收等情况。结果:健康教育1、3、6个月后，胰岛素废弃针头最终混入生活垃圾的比率分别为51.8%（144/278）、15.1%（42/278）、4.7%（13/278），与首次结果99.6%（277/278）比较，差异有统计学意义（ χ2=173.046、406.136、502.346， P<0.01）；首次调查发现，患者回答医疗废物知识各条目的正确率较低，健康教育1、3、6个月后，医疗废物相关知识各项目的正确率均明显高于首次调查结果，差异有统计学意义（ OR=3.016~3 548.810；95% CI 2.108~917.869，4.315~19 777.062； χ2 =25.180~524.895； P<0.01）；健康教育1、3、6个月后，医疗废物知识合格率分别为82.4%（229/278）、75.9%（211/278）、97.1%（270/278），较首次结果6.5%（18/278）明显提高，差异有统计学意义（ χ2=324.328、273.712、453.832， P<0.01）。乙型肝炎患者的锐器盒回收情况相对良好。 结论:医院-社区-家庭三位一体健康教育模式可以提高教育对象的广度和深度，既可提高胰岛素居家注射患者医疗废物相关知识，又可提高胰岛素废弃针头规范处置能力，随着时间推移，健康教育效果持续良好，这种一体化健康教育模式值得临床推广。

目的:探讨医院-社区-家庭跟进式一体化护理管理模式对维持性血液透析患者的生存质量及营养状况的影响。方法:选取2019年1~12月在宁德市闽东医院行维持性血液透析患者126例为研究对象，根据两组基础资料具有匹配性原则可将其分为对照组和观察组，各63例。对照组给予常规护理干预，观察组给予家庭跟进式护理干预，观察比较两组患者干预前后的各项人体学指标、营养状况、生存质量及自我管理行为水平。结果:观察组的各项指标显著优于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)，观察组微营养评分、生存质量评分、自我管理行为评分显著高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:针对维持性血液透析患者生存质量普遍偏低现象，实施医院-社区-家庭跟进式一体化护理管理模式能够显著提高其营养状况，改善生理、心理及社会关系，提高其自我管理行为能力，促进生存质量的改善。

目的:探讨失眠患者选择中医护理技术的相关情境因素，为推广中医护理适宜技术提供参考。方法:利用扎根理论的质性研究方法，采用目的抽样法，于2021年10 —11月选取在同济大学附属东方医院中医护理门诊就诊的15例失眠患者为研究对象进行半结构式访谈，采用三级编码的方法对访谈资料进行整理和分析。结果:本研究显示失眠患者选择中医护理技术的整体情境可分为主体情境（失眠严重程度的感知、中医护理的认知和信念、中医护理技术的效果体验）、主体条件（基础条件、心理准备、知识素养）、外部因素（中医护理适宜技术的推广、医院-社区-家庭一体化建设），共包含18个概念。3个情境组成要素相互区别又共同作用，激发、调节、推动着失眠患者的中医护理行为。结论:医护人员应区分主体情境、主体条件和外部因素的不同作用，不断调整、改进中医护理措施，推广中医护理失眠的适宜技术，满足患者的护理需求。

骨质疏松症是一种中老年人群高发的慢性进展性骨病，其导致的脆性骨折给患者和家庭带来沉重的疾病负担，因此早期合理的骨质疏松症全程管理势在必行。但目前骨质疏松症的全程管理面临多种挑战，例如疾病知晓率低、诊治率低、患者依从性差等，临床实践也尚无共识性的全程管理路径可遵循。因此本文深入分析骨质疏松症全程管理要点，包括脆性骨折风险识别、骨质疏松症的诊断与鉴别、初始治疗药物选择、序贯或联合治疗以及治疗反应评估监测。从骨折联络服务与多学科联合管理模式等现况出发，探索适合中国国情的骨质疏松全程管理与路径。包括管理思路与实施步骤，建立基于医院、社区和患者的一体化信息平台；突出创新机制，使全科医生根据专科医生制订的个性化方案进行治疗、随访；建立社区联络员工作制度；组织骨健康俱乐部等患教活动，最终形成医院、社区、家庭闭环管理，使患者从中获益。

目的:探讨基于"互联网+"的医院-社区-家庭一体化延续护理模式在青光眼患者中的应用效果。方法:采用便利抽样法，选取2021年10月—2022年9月在新乡市中心医院住院的138例青光眼患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各69例。对照组采用常规院外护理，观察组在对照组基础上实施基于"互联网+"的医院-社区-家庭一体化延续护理。比较两组视觉相关生活质量调查问卷-25（NEI-VFQ-25）得分和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分。结果:干预后，观察组患者NEI-VFQ-25、PSQI得分均较干预前下降，差异均有统计学意义（ P<0.01）；且干预后观察组NEI-VFQ-25、PSQI得分均低于对照组，差异有统计学意义（ P<0.01）。 结论:基于"互联网+"实施医院-社区-家庭一体化延续护理可以有效改善青光眼患者视觉相关生活质量，提高患者睡眠质量。

目的:探讨医院-社区-家庭一体化服务在小儿支气管哮喘护理管理中的应用价值。方法:选取2018年12月至2019年2月收治的中南大学湘雅医学院附属海口医院儿科的支气管哮喘患儿90例，按照随机数字表法将患儿分成对照组和观察组各45例。对照组患儿予以实施常规住院诊治及健康教育，观察组患儿予以实施家庭型医养护一体化管理服务。干预6个月后，对2组患儿的临床疗效、急性发作次数、心理状态、生命质量、住院时间以及费用进行比较。结果:观察组患者总治疗有效率为95.56%（43/45），显著高于对照组的82.22%（37/45），差异有统计学意义（ χ2值为4.050， P<0.05）。观察组患儿的急性发作次数、再次入院次数、住院时间以及费用分别为（7.36 ± 2.19）次、（4.22 ± 1.78）次、（13.89 ± 4.32）d、（3 023.83 ± 219.76）元，均显著少于对照组的（12.03 ± 3.98）次、（7.03 ± 2.43）次、（21.73 ± 5.32）d、（5 032.33 ± 324.23）元，差异均有统计学意义（ t值为6.258~34.381， P<0.01）。观察组患儿干预后焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分分别为（31.23 ± 4.84）、（37.62 ± 2.61）分，显著低于对照组的（36.11 ± 2.72）、（43.27 ± 2.94）分，差异均有统计学意义（ t值为5.896、9.641， P<0.01）。观察组患儿干预后症状、情感以及活动生命质量评价维度评分分别为（6.50 ± 1.63）、（6.33 ± 1.02）、（6.54 ± 0.98）分，均显著高于对照组的（5.77 ± 1.55）、（5.45 ± 0.98）、（5.78 ± 0.67）分，差异有统计学意义（ t值为-2.177、-4.173、-4.295， P<0.05或0.01）。 结论:采用医院-社区-家庭一体化服务对支气管哮喘患儿进行护理管理，能够有效改善患儿临床治疗效果，减少急性发作次数以及住院时间，改善患儿心理状态以及生命质量，值得临床上广泛推广。

目的:探讨"医院-社区-家庭"一体化延续护理对慢性结核性脓胸手术患者疾病"知信行"水平及自我管理能力的影响。方法:选取荆州市第一人民医院2019年6月至2021年6月收治的慢性结核性脓胸手术患者150例为研究对象，按照两组基础资料具有匹配性原则分为对照组和研究组各75例。对照组患者接受常规干预，研究组患者实施"医院-社区-家庭"一体化延续护理干预，比较两组患者的疾病"知信行"水平、自我管理能力及临床疗效。结果:实施"医院-社区-家庭"一体化延续护理干预后，研究组患者的"知信行"评分、自我管理能力评分、治疗有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义(均 P<0.05)。 结论:"医院-社区-家庭"一体化延续护理可有效提高慢性结核性脓胸手术患者疾病"知信行"水平及自我管理能力，改善其临床疗效。

目的 探讨医院-社区-家庭联动一体化管理对居家严重精神障碍患者社会支持、用药依从性和家庭照护负担的影响.方法 选取84例严重精神障碍患者分为观察组与对照组各42例,对照组行常规管理,观察组行医院-社区-家庭联动一体化管理.比较两组基线与末次随访时阳性与阴性症状量表(PANSS)、社会支持评定量表(SSRS)、Morisky用药依从性量表(MMAS-8)、Zairt照顾者负担量表(ZBI)评分,以及两组满意度、复发及再入院情况.结果 末次随访时,两组PANSS总分及一般精神病理症状分均较基线时降低(P＜0.05);且观察组上述评分低于对照组(P＜0.001).末次随访时,两组SSRS、MMAS-8评分较基线时升高,ZBI评分较基线时降低(P＜0.05);观察组SSRS、MMAS-8评分高于对照组,ZBI评分低于对照组(P＜0.05).观察组满意度评分高于对照组(P＜0.05),复发率及再入院率均低于对照组(P＜0.05).结论 医院-社区-家庭联动一体化管理有利于提高居家严重精神障碍患者用药依从性、社会支持水平,减轻家庭照护负担.

目的:探讨借助信息化平台对严重精神障碍患者实施家庭-社区-医院三方联动一体化管理模式的效果.方法:选取2022年6月—2023年3月在武汉市精神卫生中心随访的严重精神障碍患者89例为研究对象,对照组45例实施常规随访管理,干预组44例在对照组基础上组建多学科健康管理团队、开展三阶梯培训、构建信息化平台,并运用信息化平台实现由家庭-社区-医院三方联动管理,干预周期为3个月.在入组时、干预4周、12周、24周分别收集资料,比较两组患者的服药依从性、社会功能.结果:干预组患者在干预4周、12周、24周3个随访时段的服药依从性和社会功能评分均较干预前明显上升(P<0.05);组间比较发现,干预组社会功能得分在3个随访时段均高于对照组,且差异都有统计学意义(P<0.05);干预组患者在干预4周和12周两个随访时段的服药依从性评分均较对照组明显上升(P<0.05),干预24周时与对照组差别不具备统计学意义(P>0.05).结论:基于信息化的三方联动模式能提高患者的服药依从性,有效改善患者的社会功能.