支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石药物，长效毒蕈碱受体拮抗剂和长效β 2受体激动剂在慢阻肺稳定期疾病控制发挥着重要作用。对于症状严重的患者，建议使用双支气管舒张治疗作为初始治疗。本文将着重对双支气管舒张药物的作用机制、现有的临床证据以及应用现状进行简介及展望。

慢性气道疾病在我国呼吸疾病中占绝大多数.2017年全球慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治指南提出了最新的病情评估分类标准,而近年来慢阻肺主流治疗开始以长效双支气管舒张剂代替吸入皮质激素加长效支气管舒张剂.噻托溴胺对早期慢阻肺(包括无症状的)患者疗效显著,首次提出慢阻肺防治战略重心前移观点.哮喘研究则更为侧重于疾病临床表型的划分以及炎症通路分子机制,随着对哮喘发病机制认识的加深,目前已有多种针对Th2通路的新药已被证实实行个体化治疗的良好应用前景,针对中性粒细胞炎症通路、KIT通路等的新药有效性临床试验也为不同表型的哮喘提供新的治疗手段.我国近年来支气管扩张研究在病因学、细菌学、临床分型等方面取得较快进展,各地研究中心的建立将为今后深入探讨支气管扩张的发病机制、寻找干预潜在靶点、探索不同药物干预对患者预后的影响提供重要的理论依据.

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目的 探讨不同剂量肾上腺素连续静脉泵注对全麻纤维支气管镜检查患者血流动力学的影响.方法 选择择期行纤维支气管镜检查患者80例,ASAⅠ～Ⅱ级,均采用脑电双频指数(BIS)监测下的丙泊酚复合瑞芬太尼持续静脉输注全身麻醉,随机分为4组(n＝20). C组(对照组):麻醉诱导开始即刻静脉泵注生理盐水;E1、E2、E3组:分别于麻醉诱导开始即刻静脉泵注肾上腺素0.015 μg/(kg·min)、0.02 μg/(kg·min)、0.025 μg/(kg·min),于退出纤维支气管镜即刻停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼及肾上腺素.记录麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后1 min(T1)、麻醉诱导后2 min(T2)、置入喉罩(T3)、纤维支气管镜至声门(T4)、纤维支气管镜至隆突(T5)、术毕(T6)和清醒(T7)时患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心排血量(CO);记录麻醉时间、镜检持续时间及苏醒时间.检测麻醉诱导前及清醒时患者动脉血乳酸含量.结果 与基础值T0时比较,C 组在 T1 ～T6 时 SBP、DBP、CO均显著下降(P＜0.05);E1 组SBP、DBP 在T1 ～T6 时降低,CO在T1～T3时降低(P＜0.05);E2、E3组HR、CO在T1～T6时上升显著(P＜0.05).与C组同一时点比较,E2、E3组SBP、DBP、CO在T1～T6时均升高,但E3组HR升高显著,差异有统计学意义(P＜0.05).与T0时及C组同时点比较,E2组动脉血乳酸含量降低,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 全麻纤支镜检查患者麻醉诱导即刻开始持续静脉泵注0.02 μg/(kg·min)或0.025 μg/(kg·min)肾上腺素均可缓解瑞芬太尼及丙泊酚麻醉引起的低血压,0.02 μg/(kg·min)肾上腺素对心率影响相对较小.

患儿,女,11个月,因"咳嗽20余天,喘息1周"于2017年7月21日入院.既往患儿无活动后发绀及晕厥史,近1年曾有2次上呼吸道感染,无气促、呼吸困难及住院史.入院查体:体质量9.1 kg,身长77 cm,双侧胸廓对称,可闻及痰鸣音和哮鸣音;心界不大,心率129次/min,律齐,心音有力,未闻及明显杂音,无固定心音分裂.肺炎支原体(MP)血清学试验>1:1280,咽拭子MP DNA阳性.后前位胸部X线示两肺多发斑点状模糊影,右肺容积缩小,纵膈右移,右侧肋膈角变钝,可见右中下肺野弧形索条状影,见图1.CT血管造影显示双下肺少许斑片状影,右心增大,右上肺静脉异位引流至下腔静脉,异位的右下肺静脉影形状类似"弯刀",见图2.诊断为弯刀综合征.入院后予口服阿奇霉素抗感染,雾化吸入支气管舒张剂治疗,患儿无咳嗽、喘息出院.

目的:观察双息咳喘膏穴位贴敷疗法对慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)稳定期患者炎症因子的影响,并分析作用机制.方法:60例COPD稳定期患者根据数字法随机分为观察组及对照组各30例.对照组给予支气管舒张剂及祛痰药物治疗,观察组在对照组治疗基础上给予双息咳喘膏穴位贴敷.比较两组患者治疗前后白细胞总数、中性粒细胞,肺功能:第1秒用力呼气容积(force expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1％、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)以及T细胞亚群.结果:治疗后,观察组中性粒细胞数为(52.02±7.83)×109 L-1显著低于对照组的(59.73±9.03)×109 L-1,差异有统计学意义(t=2.356,P=0.019).治疗后,观察组IL-8为(265.49±83.66)ng·L-1,显著低于对照组的(316.16±54.50)ng·L-1,差异有统计学意义(t =2.678,P=0.026).治疗后,观察组IgA水平为(2.48±1.58)μg·L-1,显著高于对照组的(1.86±0.31) μg·L-1,差异有统计学意义(t=2.976,P--0.019).两组患者治疗后的FEV1、FEV1％及FEV1/FVC等肺功能指标比较,差异无统计学意义(t=0.889、0.681、0.381,P=0.316、0.407、0.593).治疗后,观察组CD3+为(60.54±5.61)％,高于对照组的(55.12±4.94)％,差异有统计学意义(t =3.102,P=0.032);观察组CD4+为(46.48±8.24)％,高于对照组的(38.25±5.63)％,差异有统计学意义(t =2.321,P=0.021);观察组CD4 +/CD8+水平为(1.91±0.23),高于对照组的(1.81±0.17),差异有统计学意义(t =2.886,P=0.029).结论:双息咳喘膏穴位贴敷可明显改善COPD稳定期患者炎症因子水平,其机制可能与强化气道黏膜保护作用,改善患者机体内部体液免疫的紊乱状态有关.

目的 探讨淋巴瘤继发副肿瘤性天疱疮(PNP)相关性闭塞性细支气管炎(BO)临床表现、诊断及治疗.方法 对1例淋巴瘤合并PNP继发BO患者的临床资料及通过万方医学网和PubMed数据库检索文献得到的病例报道的临床资料进行分析.结果 患者女性,44岁,主因“反复口腔溃疡2年,呼吸困难14个月”收入院.1年前口腔溃疡考虑为PNP.肺功能示严重的阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性.胸部CT示双肺细支气管扩张.支气管肺泡灌洗液示中性粒细胞比例升高.B超引导下右腹股沟淋巴结、颈部淋巴结穿刺,病理为非霍奇金淋巴瘤.结合临床、影像、病理结果考虑诊断为淋巴瘤继发PNP和BO.予CHOP方案化疗10个周期,淋巴瘤和天疱疮缓解,但BO加重,死于呼吸衰竭.文献报道15例淋巴瘤继发PNP和BO,60％ (10/15)女性患者,47％ (7/15)患者的原发病是滤泡性淋巴瘤,47％ (7/15)患者没有获得病理组织学诊断BO.淋巴瘤—PNP—BO作为临床综合征,PNP为首发表现的占67％ (10/15).患者从发病到死亡的时间是7～60个月.结论 BO是继发淋巴瘤合并PNP的少见并发症,PNP是大部分患者的首发表现,BO是主要死亡原因.治疗以化疗、激素联合免疫抑制剂为主,淋巴瘤和PNP可缓解,但BO进行性加重.

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球倡议2019年更新版增加了预防和维持治疗慢阻肺的新证据,充分肯定了双联长效支气管舒张剂及其与吸入糖皮质激素的三联复方制剂在慢阻肺治疗中的重要地位,并首次将慢阻肺的药物治疗推荐方案细化为起始治疗和随访管理两个路径,通过“回顾-评估-调整”循环强化管理,并依据治疗后的症状和急性加重的不同反应,结合嗜酸粒细胞计数、肺炎发生等指标推荐药物,强调了个体化原则,可操作性也更强.

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种具有持续呼吸道症状和气流受限的肺部慢性进行性疾病,其患病率逐渐增高,目前我国估计有近1亿的慢阻肺患者[1].选择合适的慢阻肺治疗药物是慢阻肺管理的重要内容.近年来慢阻肺核心治疗开始围绕双支气管舒张剂[长效抗胆碱能药物(long-acting muscarinic antagonist,LAMA)/长效β2-受体激动剂(long-acting beta2-agonist,LABA)]在慢阻肺治疗中的地位以及三联制剂LAMA/LABM吸人性糖皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS)的疗效展开讨论.本文将介绍双支气管舒张剂和三联制剂的最新研究进展.

目的 观察吸入糖皮质激素(ICS)对儿童中～重度哮喘急性发作的疗效,探讨更有效、安全的儿童哮喘急性发作治疗方案.方法 采用前瞻性、随机、双盲、安慰剂平行对照研究方法,将40例5～15岁(男30例,女10例)因哮喘急性发作急诊的儿童按随机数字表法随机分为吸入激素组(21例)和常规治疗组(19例),分别以氧动雾化吸入法吸人0.5％沙丁胺醇(150 μg/kg)+0.025％溴化异丙托品(1 ml) +0.05％布地奈德(2 ml)或0.5％沙丁胺醇(150 μg/kg) +0.025％溴化异丙托品(1 ml)+生理盐水(2 ml),每30分钟雾化吸人1次,连用3次.治疗前、刚完成3次雾化吸人后(治疗后0h)、完成后1h(治疗后1h)、完成后2h(治疗后2h)分别测定肺通气功能、心率(HR)、呼吸频率(RR)、经皮测SaO2,进行临床计分(CS).结果 吸入激素组和常规治疗组治疗后CS、RR、SaO2、FEV1、FEV1占预计值％(FEV1％)均较治疗前明显改善(均P＜0.05),HR治疗前后比较差异无统计学意义(均P＞0.05).治疗后2 h吸入激素组和常规治疗组CS[中位数(四分位间距)]分别为0(0)分和0(1)分,吸入激素组明显低于常规治疗组(Z =2.522,P=0.012).两组间治疗前后RR、HR和SaO2比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).吸人激素组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值％分别改善8.0％(6.8％)和5.5％(6.5％),常规治疗组分别改善6.0％(8.5％)和1.0％(6.5％),吸入激素组治疗后第2小时FEV1改善0.07(0.12)L,常规治疗组为0.01(0.10)L.两组间比较差异均有统计学意义(Z值分别为2.270、2.686和2.455,均P＜0.05).吸人激素组治疗后2h完全缓解率为85.0％(17/20),明显高于常规治疗组的50.0％ (9/18),差异有统计学意义(x2=5.371, P=0.024).吸入激素组和常规治疗组需要全身用糖皮质激素的比率分别为15.0％( 3/20)和44.4％(8/18),两组间比较差异有统计学意义(x2=3.993,P=0.046).吸入激素组仅5％(1/20)患儿需住院治疗,而常规治疗组17％ (3/18)患儿需住院治疗.结论 中～重度哮喘急性发作时,高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸人速效支气管舒张剂发挥协同作用,快速有效缓解哮喘急性发作症状,改善肺功能,减少全身用糖皮质激素使用,降低住院率,在非危及生命哮喘急性发作可替代或部分替代全身用糖皮质激素.