急性外侧踝关节扭伤是最常见的下肢肌肉骨骼系统损伤。若未能及时干预，疾病可能进一步发展为慢性踝关节不稳，造成一系列不良后果，因此需要正确的诊断、分型和积极干预。目前临床上急性外侧踝关节扭伤的诊断手段、分型标准和治疗方法众多，并且在某些方面仍有争议。本文将对急性外侧踝关节扭伤诊断、分型和治疗方法中的进展与争议问题作一概述。

踝关节扭伤在军事训练、体育锻炼及日常生活中十分常见,每天1万人中就有1人发生急性踝关节扭伤(acute ankle sprain,AAS),一个人一生中至少会出现10～100次踝关节扭伤[1].踝关节扭伤是骨科发病率较高的损伤,占运动损伤的30％,好发人群是＜35岁的运动员,通常为15～19岁人群[2].急性崴脚后,如果处理不得当或未经过系统康复训练就过早进行剧烈运动,很可能留下脚踝反复崴伤和慢性疼痛等后遗症[3].一般程度的踝关节扭伤会拉伤关节囊和韧带,严重的可能会导致韧带断裂,甚至出现踝关节骨折.处理不及时常会发展为慢性踝关节不稳定,尤其是外侧踝关节不稳定最常见.

在所有的运动和娱乐活动中,踝关节损伤约占 40％[1].外侧踝关节扭伤是最常见的运动相关损伤,仅在美国每年有＞27,000次扭伤的发生[2-3].踝关节扭伤常伴有韧带的断裂,主要是距腓前韧带(anterior talofibular ligament,ATFL)和跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)的断裂[4].

目的:调查分析体育学院学生踝关节扭伤的流行情况、风险因素与早期治疗情况,以期获得准确的流行病学资料.方法:自2019年3月至2019年5月对西安体育学院在校大学生展开研究,根据纳排标准共纳入552名(1 104侧踝关节)在校体育学院学生,其中男309名,女243名;年龄16～24(20.9±3.7)岁.记录年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)等数据.通过自制踝关节扭伤调查问卷表评估体育学院学生急性和陈旧性踝关节扭伤的患病率与发生率,首次扭伤后治疗方案(冷敷、石膏或支具制动和药物)、目前行走时踝关节疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS);采用 Cumberland 踝关节不稳评分问卷(Cumberland ankle instability tool,CAIT)和 Maryland 足部功能评分评估踝关节功能.通过踝关节外侧韧带超声检查评估踝关节不稳运动员外侧韧带损伤情况.结果:至少有1次踝关节扭伤的急性踝关节扭伤(acute ankle sprain,AAS)的患病率为96.20％(531/552),AAS的发生率为59.96％(622/1 104).慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)的患病率为 16.85％(93/552),CAI 的发生率为 8.97％(99/1 104).四大类运动中,踝关节扭伤次数比例最高的是表演类专业22.20％(14/63),包括健美操和舞蹈表演;其次为球类专业8.60％(14/163).首次扭伤后94.4％的学生接受了冷敷治疗,约60％到医院就诊;但是,首次给予规范支具或石膏固定的只有44.7％,给予硬护踝治疗的只有35.3％.扭伤次数≥4次共有44名,总发生率为7.97％(44/552);Cumberland评分为(26.6±2.4)分,扭伤次数＜4次的Cumberland评分为(29.2±1.1)分,考虑扭伤次数≥4次是踝关节不稳的1个风险因素.同时,扭伤次数≥4次时,VAS明显高于＜4次的评分(P＜0.05);Maryland足部功能评分明显低于＜4次的评分(P＜0.05).肌骨超声检查显示慢性踝关节不稳运动员的距腓前韧带(anterior tibiofibular ligament,ATFL)厚度为(2.41±0.41)mm,跟腓韧带(calcaneofibular ligament,CFL)厚度为(1.92±0.21)mm,均较健侧增厚,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:体育学院学生中94％的学生至少发生过1次运动相关的踝关节扭伤,其中以表演类、球类运动最为常见.在初次扭伤后,给予规范支具或石膏固定的比例不足50％.扭伤次数≥4次是CAI的1个风险因素;肌骨超声检查显示ATFL和CFL均有增厚,但无统计学差异.

踝关节是人体承重最大的关节,维持踝关节稳定的结构主要包括韧带、骨性结构和肌腱[1].踝关节日常扭伤发生率较高,美国人群中所有踝关节扭伤有50％是非体育活动导致的[2].踝关节内翻是扭伤类型中最常见的,可导致外侧副韧带损伤[3].踝关节外侧副韧带的稳定性由距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带组成.距腓前韧带对踝关节内翻、屈伸起约束作用,但是它可吸收的能量在三束韧带中最低并且最容易损伤[4].因此,踝关节外侧副韧带的治疗目标主要是修复或重建距腓前韧带[5].距腓后韧带是三束韧带中韧性最强的,它的作用是防止踝关节过度内旋和内翻,只有当踝关节极度背屈时才会紧张.跟腓韧带在背屈时紧张,防止踝关节过度旋后、后足过度内翻和内旋[6],在内翻损伤中,跟腓韧带受力最大,严重时会伴踝关节囊的外侧部和下胫腓联合撕裂[7].损伤的韧带没有及时修复愈合会导致后期关节松弛,20％～40％患者会出现反复扭伤[8].如果出现踝关节外侧不稳、反复扭伤症状并且持续6个月以上,则可定义为慢性踝关节不稳[9],其特征是活动后踝关节反复疼痛、扭伤,患者自觉踝关节不稳,尤其是在不平地面行走时[10].踝关节外侧不稳定又可分为机械性不稳和功能性不稳.李宏云等[11]研究发现,在踝关节不稳的患者中,均有腓骨长肌与胫前肌激活时间延长的功能缺陷,这种肌肉激活延长是导致踝关节反复扭伤的原因之一.慢性踝关节不稳会严重影响踝关节功能,导致踝关节软骨损伤以及创伤性关节炎.Raeder等[12]认为,慢性踝关节不稳持续发展的可能因素包括延迟治疗和主观踝关节不稳导致反复扭伤.对于慢性踝关节不稳,可通过手术修复或重建受损的韧带,从而延缓踝关节相关疾病的进展.踝关节外侧副韧带损伤的手术治疗目的是修复损伤韧带、重新建立踝关节的机械稳定性,其手术适应证主要为[13-15]:①慢性踝关节不稳非手术治疗3～6个月无效者;②踝关节反复扭伤和踝关节不稳体征与抽屉试验和距骨倾斜应力透视相关;③MRI和超声检查显示距腓前韧带损伤.笔者就踝关节外侧副韧带损伤手术治疗的研究进展作一综述,报道如下.

外侧踝关节扭伤(lateral ankle sprain,LAS)是参加运动或在日常生活中最常见的下肢肌肉骨骼系统损伤之一[1].Doherty等在一项前瞻性队列研究中发现,首次LAS后一年慢性踝关节不稳(chronic ankle instability,CAI)的患病率为40％,主要表现为频繁发作的关节不稳与反复的踝扭伤,严重影响日常生活并带来巨大的医疗负担[2-5].尽管对CAI开展了许多研究,但其损伤分型与病理机制仍不清楚,因此,本文通过对CAI分类模型的发展进行梳理并对CAI的病理机制与常用的康复训练方法进行总结,以期为CAI的康复评定与临床康复治疗提供一定的参考.

背景:踝关节扭伤患者最常出现踝关节外侧副韧带损伤,严重影响踝关节的稳定性及功能,对其进行早期诊断显得异常重要.目前临床上常用的MRI检测虽然能够较好的显示踝关节软组织情况,但价格昂贵,不能进行损伤韧带的动态观察.高频超声技术具有便捷、廉价、可进行动态观察的优势,但其对踝关节外侧副韧带损伤的分层诊断价值少有研究报道.目的:试验旨在探讨高频超声分层诊断踝关节外侧副韧带挫伤、部分断裂、完全断裂3种损伤类型的价值.方法:纳入广州市正骨医院踝关节扭伤并接受踝关节韧带修复手术治疗的患者70例为试验组,入院后1 d均进行损伤侧踝关节高频超声和MRI检测,随后接受踝关节韧带修复手术治疗;术前以健侧踝关节进行MRI检测,设为对照组.比较高频超声分层诊断外侧副韧带挫伤、部分断裂、完全断裂的可行性.研究的主要结局指标为入院后1 d高频超声检测踝关节外侧副韧带完全断裂的敏感度,研究的次要结局指标为入院后1 d高频超声检测踝关节外侧副韧带挫伤及部分断裂的敏感度;入院后1 d高频超声显示踝关节外侧副韧带挫伤、部分断裂、完全断裂的特异度、阳性预测值、阴性预测值、诊断正确率、ROC曲线下面积值及截断点值;入院后1 d高频超声检测踝关节外侧副韧带形态的成像形态.作者在预试验中已经完成了53例踝关节急性扭伤患者的观察结果,显示出距腓前韧带及跟腓韧带损伤类型的超声诊断结果与手术或MRI确诊结果相比,差异无显著性意义(P>0.05).试验经广州市正骨医院医学伦理委员会批准(审批单位:广州市正骨医院医院,审批时间:2018年5月,审批号:2018-05).研究符合世界医学会制定的《赫尔辛基宣言》的要求.参加试验及试验中的个人资料均属保密,将依照法律规定得到保护.试验设计时间为2018年2月,试验于2018年8月开始招募患者及数据收集,2019年8月完成对象招募,2019年12月进行结果指标分析,2020年3月完成试验.文章结果将以科学会议报告,或在同行评议的期刊上发表传播.试验已在中国临床试验注册中心注册(注册号:ChiCTR1800016244),注册方案版本号1.0.讨论:试验希望证实高频超声技术相比核磁共振检测在诊断踝关节外侧副韧带损伤类型方面具有较高的诊断价值,能准确诊断并区分出踝关节外侧副韧带挫伤、部分断裂、完全断裂3种损伤类型.

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一,由于踝关节扭伤多为内翻型损伤,因此外侧副韧带损伤较内侧副韧带损伤更为常见,而在所有踝关节外侧副韧带中,又以距腓前韧带最易受损.早期精确地诊断会为及时的临床治疗奠定良好的基础.本文通过对既往距腓前韧带损伤影像学评估及临床研究文献结果进行总结来综述几种常用影像学检查方法的优劣.

踝关节是肌肉骨骼损伤中最常见的部位,踝关节扭伤占到75％[1],其扭伤机制中70％～80％为内翻跖屈型[2],即外侧踝关节扭伤(Lateral Ankle Sprain,LAS).在美国,每年有2百万人发生LAS[3].约40％的LAS患者会经历反复踝关节扭伤[4],残留有不稳感,并有自我报告功能下降[5],最后发展为慢性踝关节不稳(Chronic Ankle Instability,CAI).CAI包括机械性踝关节不稳和功能性踝关节不稳.机械性踝关节不稳是指踝关节非生理性过度松弛,可能是由于踝关节周围韧带组织的结构改变、运动学受损、滑膜改变或关节退化性疾病造成[6].功能性踝关节不稳指在日常生活或运动中主观感知性不稳,患者会有踝关节“打软腿”和不稳感.

踝关节扭伤俗称 "崴脚", 常伴有韧带挫伤、 断裂甚至撕脱, 根据美国医学会标准分类法分为Ⅰ度损伤(韧带挫伤)、 Ⅱ度损伤(韧带部分撕裂)、 Ⅲ度损伤(韧带完全撕裂).其中踝关节扭伤最常累及的韧带为外侧韧带, 约占踝关节韧带损伤的 85％,如治疗不及时或不彻底, 可能造成韧带过度松弛,进而表现为关节不稳定, 容易引起反复扭伤、 关节疼痛和行走不便等情况.通常Ⅰ度、 Ⅱ度韧带损伤采取保守治疗即可恢复, Ⅲ度损伤若经保守治疗无效则需采取手术治疗[1].