目的:总结20例产前诊断存在畸形的胎儿行子宫外产时处理(ex utero intrapartum treatment，EXIT)手术的呼吸管理经验。方法:2016至2018年我院收治的20例行EXIT手术的胎儿，其中颌面部淋巴管瘤5例，颈部畸胎瘤4例，肺囊腺瘤3例，胸腔积液5例，隔离肺3例。对其采用母体胎盘途径麻醉，胎头娩出后，维持胎盘循环下，全部病例均采用可视喉镜行气管插管对胎儿进行人工气道建立，记录插管前后胎儿的血氧饱和度、胎心率，待插管成功后断脐，并抽取胎儿动脉血气。随即于产房内进行新生儿外科手术治疗，给予3～5 cmH 2O(1 cmH 2O＝0.098 kPa) PEEP支持，术中抽取血气分析，新生儿手术结束后转至NICU。 结果:(1)20例胎盘维持下胎儿处于麻醉状态，母体1.5 MAC七氟醚吸入麻醉，瑞芬太尼泵入，胎儿血氧饱和度可维持在(51.5±4.7)%，胎心率(155.3±11.34)次/min；(2)20例胎儿的气管插管完成时间(24.20±3.43)s，声门暴露时间(3.20 ±1.12)s，1次插管成功率90%(18/20)，其中2例声门暴露困难，行2次气管插管后成功；(3)使用3～5 cmH 2O PEEP支持下高频正压通气模式，可为新生儿手术期间提供良好氧合[SpO 2(92.10±3.34)%]，胎儿平均住院时间(15.0±3.2)d，呼吸机维持时间(3.0±1.2)d，术后并发肺炎4例，肺不张2例。 结论:(1)避免母体过深麻醉，有效维持胎盘循环，可提供人工气道建立前的良好氧合，为胎儿提供有效麻醉；(2)可视喉镜缩短了插管时间，声门暴露良好，可提高断脐后新生儿的氧合指数；(3)使用PEEP支持下高频通气模式，为新生儿手术期间提供良好氧合。

胎儿外科是一门新兴学科。正确诊断胎儿期结构畸形，客观评估疾病严重程度、预后及转归，提供科学、合理的产前咨询，有助于孕妇及家庭做出相对合理的决定，也是胎儿期外科干预的重要环节。目前国内不同医疗机构对结构畸形胎儿的产前咨询和相关治疗存在认识上的差异，胎儿期干预的指针与实施尚不规范，由此引发一些争议与思考。本文就国内胎儿期干预相关内容，如胎儿期干预母体风险与胎儿收益之间的利弊评估、子宫外产时处理的主要适应证、胎儿期外科干预医师的资质、操作安全性及重要性等进行阐述。

提高严重畸形高危患儿治愈率的方法不是很多,近年来中国医科大学附属盛京医院应用子宫外产时处理技术成功治愈了20余例高危畸形患儿,并获得了良好的预后.提示应用子宫外产时处理技术可提高一些高危严重畸形患儿救治率,并可改善其预后.

目的 探讨重组人生长激素(rhGH)预处理治疗对首次体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中采用早卵泡期长方案助孕失败而再次IVF治疗患者的胚胎质量和临床结局的影响.方法 通过回顾性队列研究,分析首次使用早卵泡期长效长方案助孕失败且采用相同降调节方案再次助孕治疗的170例患者,按照是否进行rhGH预处理分为研究组(采用rhGH预处理治疗,n=70)及对照组(未使用rhGH预处理治疗,n=100).比较两组间临床及实验室指标.结果 患者年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、基础促卵泡生成素(FSH)、抗苗勒管激素(AMH)、窦卵泡数(AFC)、促性腺激素(Gn)使用时间、Gn使用总剂量、hCG注射日血清雌二醇水平、孕酮水平、子宫内膜厚度、获卵数、双原核(2PN)受精率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、平均移植胚胎数、周期取消率、着床率、宫外孕率和早期流产率组间差异均无统计学意义(P>0.05),但是研究组卵裂率(87.9％)、优质胚胎率(27.8％)、临床妊娠率(51.6％)显著高于对照组(82.9％、21.6％、29.8％)(P=0.019、P=0.022、P=0.007).结论 对于首次使用早卵泡期长效长方案助孕失败的患者,再次助孕时该方案联合rhGH预处理能提高胚胎质量和临床妊娠率.

胎盘植入性疾病( Placenta accreta spectrum, PAS)涵盖不同程度的胎盘绒毛滋养层细胞异常植入子宫肌层,由浅到深,甚至可达子宫外邻近的盆腔组织. 伴随剖宫产率攀升, PAS发病率也呈现逐年增高趋势. 胎盘的异常植入使得分娩时胎盘难以顺利剥离,会出现一系列围生期急危重症,造成子宫破裂、早产,临床手术处理中出现瞬时大量出血、邻近脏器损伤,术中需要采用子宫切除术时手术技巧要求较高. 既往报道因PAS致孕产妇死亡率达7％ [1]. 通过严密术前检测和充分手术预案,多个学科密切合作,采取术前介入等方式减少术中出血及损伤,做到改善预后,确保母儿安全. 因此,如何更好应对管理PAS,成为国内外围产领域临床、基础研究的热点问题[2-5].

1 临床资料患者,女,28岁,以“停经9月余,不规律下腹紧缩感3d”于2018年2月27日入中国医科大学附属盛京医院待产.患者生命体征平稳,各器官、系统功能检查未见异常.孕3月超声提示发现胎儿脐膨出.超声检查:胎儿脐膨出,腹壁回声连续中断宽约3.2 cm,该处可见大小约7.1 cm×5.5 cm包块向腹腔外膨出,其内呈肠管样回声.入院查体:呈纵产式腹型,宫高31 cm,腹围101 cm,胎心率143次/min.诊断:胎儿脐膨出,孕1产0妊娠38周+2,单胎,分娩先兆.经产科、小儿外科、麻醉科及新生儿科会诊后决定行子宫下段剖宫产术+子宫外产时处理(EXIT).

近年来,随着"二孩"政策的调整,既往有剖宫产术、子宫肌瘤剔除术及宫腔手术操作等病史孕妇的比例明显升高,产科医师如何应对并进行科学规范管理,成为本领域的焦点和难点.首先,剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)问题,3年前本刊刊出的述评文章[1],同期还刊登VBAC专家共识,几年来,我们欣喜地看到,国内一些医院的VBAC率明显提高;本期所刊登的两篇相关文章,为进一步提高国内VBAC率提供了宝贵的临床经验.第二,妊娠子宫破裂作为另一产科急危重症,基于北京大学第一医院进行的"针对剖宫产术后再妊娠全妊娠期动态监测"研究显示,妊娠早期子宫下段(LUS)肌层厚度与发生子宫破裂的相关性不大,仅出现妊娠早期"子宫下段菲薄"或"存在较小子宫瘢痕缺损"无需终止妊娠,但对于较大子宫瘢痕缺损者,则应密切超声监测LUS情况;妊娠晚期的定性分析,相较定量测量LUS肌层厚度,对于提示发生子宫破裂更有意义.这一研究结果对指导瘢痕子宫妊娠者具有重要价值.此外,近年来陆续有文献报道显示,除瘢痕子宫外,妊娠子宫破裂还会发生在微创手术之后.本期中,来自全国多中心的回顾性调查数据显示,既往有非剖宫产术的妇产科手术史孕妇的子宫破裂率高于既往有剖宫产术史者,提示产科医师,在妊娠期和产时保健时,有必要警惕非剖宫产术史的子宫破裂的早识别、早处理,从而改善母儿预后.第三,瘢痕子宫再次妊娠尤其是剖宫产术后子宫瘢痕部位胎盘附着伴穿透性胎盘植入(placenta accreta spetrum,PAS),带来的影响也十分严峻,成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除术和孕产妇死亡的重要原因.2018年,国际妇产科联盟(FIGO)及美国妇产科医师协会(ACOG)推出了相关指南[2?3].本期对FIGO指南进行解读.如何进行早诊断,进

目的 探讨不同宫外妊娠的治疗方式,对宫内宫外复合妊娠(HP)患者及其宫内妊娠的影响.方法 选择2013年1月1日至2016年8月31日,于广东省妇幼保健院接受治疗的33例需在处理宫外妊娠时,仍然保留宫内妊娠的宫内宫外HP患者为研究对象.根据对宫外妊娠的治疗方式,分别将其纳入期待观察组(n=4,采取期待观察治疗),开腹手术组(n=7,采用开腹手术治疗)及腹腔镜手术组(n=22,采用腹腔镜手术治疗).回顾性分析3组患者的临床病例资料.采用Mann-Whitney U检验、成组t检验及Fisher确切概率法,对开腹手术组及腹腔镜手术组HP患者术中及术后情况,以及3组HP患者的宫内妊娠结局(活产儿分娩率),进行统计学比较.本研究遵循的程序,符合2013年修订的 《世界医学协会赫尔辛基宣言》.结果 ① 开腹手术组及腹腔镜手术组HP患者的术中所见及术后组织病理学检查结果 显示,2例宫外妊娠为宫角妊娠,其余27例为输卵管妊娠.②腹腔镜手术组HP患者的手术时间为46.0 min(40.0～62.5 min),显著短于开腹手术组患者的80.0 min(60.0～105.0 min),并且差异有统计学意义(Z=-2.706、P=0.007).这2组HP患者的术中出血量,盆、腹腔积血量,术后胃肠功能恢复时间,以及术后腹痛及阴道流血发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05).③3组HP患者的活产儿分娩率比较,差异无统计学意义(P=0.697).结论 腹腔镜手术对于宫内宫外 HP 患者宫外妊娠的诊断,以及进行宫外妊娠治疗,同时保留宫内妊娠具有一定优势.该术式是否能改善 HP 患者的妊娠结局,则尚需扩大样本量进一步研究.

目前,我国每年新增出生缺陷儿数量约为90万例,其中出生时有临床明显可见症状和体征的出生缺陷儿数量约25万例,出生缺陷发生率约5.6％[1].出生缺陷已成为影响群体健康水平和人口素质的公共卫生及社会问题,因此,如何降低结构异常胎儿的出生率、改善出生缺陷儿的预后,成为当前医疗事业面临的巨大挑战.近年来,胎儿外科治疗已成为胎儿医学的主题,我国已有多家单位开展了胎儿外科,其中产时胎儿手术是比较成熟的技术之一,其是指在胎儿娩出过程中及胎儿娩出后立即进行的出生缺陷的手术治疗,包括子宫外产时处理(ex utero intrapartum treatment,EXIT)、完全胎盘支持的产时胎儿手术(operation on placental support,OOPS)及断脐后产房外科手术(in house surgery,IFO).EXIT是产时胎儿手术的一种,即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因[2].

目的 探讨体外受精(IVF)时机械性切除部分卵丘颗粒细胞对胚胎发育和临床结局的影响.方法 回顾性分析2020年3月至12月在沈阳菁华医院行IVF助孕的不孕患者的400个周期的临床资料.将患者所获得卵子的一部分保留卵丘颗粒细胞作为未处理组,另一部分卵子切除部分卵丘颗粒细胞作为处理组.比较两组新鲜周期及冻融周期胚胎移植中的各项实验室指标、生化妊娠率、临床妊娠率、流产率和宫外孕率等指标,分析IVF治疗时机械切除部分卵丘颗粒细胞对胚胎发育和移植后妊娠结局的影响.结果 两组卵子成熟率相比,差异具有统计学意义(P<0.05),但是两组卵母细胞受精率、正常受精率、异常受精率、卵裂率、优质胚胎率和囊胚形成率比较,差异无统计学意义(P>0.05).两组新鲜周期及冻融周期胚胎移植中生化妊娠率、临床妊娠率、早期流产率和宫外孕率比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论 在IVF受精前机械切除部分卵丘颗粒细胞不影响受精及后续胚胎发育,而且部分去除卵丘颗粒细胞可能对后续胚胎发育有益.