目的:探讨血液透析患者颈内静脉穿刺置管时导丝意外嵌顿右心房的紧急处理方法及其临床效果。方法:回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院2011年1月至2018年7月期间行颈内静脉穿刺置管时发生导丝意外嵌顿右心房的5例血液透析患者的临床资料，2例完全嵌顿患者均在导丝送入颈内静脉约20 cm时发现导丝嵌顿，导丝推送及回退均失败，导丝无法移动；3例逆行性嵌顿患者导丝可继续送入，但反复退至约18 cm处嵌顿。所有发生导丝嵌顿患者，立即转至放射导管室行CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）明确导丝嵌顿部位，显示导丝均嵌顿在右心房近瓣膜附近区域。DSA下分别采用导丝取芯抽丝法、多功能血管造影（multipurpose angiography，MPA）导管导丝末端套取法和手法导丝调整术进行紧急处理。结果:1例完全嵌顿患者采用离断导丝取芯抽丝术成功治疗，DSA下颈内静脉重新穿刺置入临时导管。1例完全嵌顿和1例逆行性嵌顿患者采用MPA导管沿导丝套取导丝末端，使导丝扭曲变形的"J"形末端完全进入导管后将导丝随造影导管一起退出右心房；2例逆行性嵌顿患者在DSA下经过反复推进导丝，旋转调整导丝"J"形末端方向后再反复做导丝退出操作后，顺利退出右心房；此4例患者在嵌顿导丝取出后，利用保留的导丝调整方向后重新置管。结论:颈内静脉穿刺置管出现导丝意外嵌顿右心房时，在DSA下通过离断导丝取芯抽丝术、MPA导管导丝末端套取术和手法调整术进行紧急处理，均能使导丝解除嵌顿退出右心房，并顺利完成置管，取得较好疗效。对导丝完全嵌顿患者，MPA导管导丝末端套取术的操作相对简单，并且安全有效。

该文报道1例尿毒症患者行透析导管置管过程中发现孤立性永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）并发生导丝嵌顿Chiari网现象。患者因终末期肾病、急性左心功能衰竭拟行急诊透析，行带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）置入，造影过程中发现孤立性PLSVC，操作导丝时发现右心房水平嵌顿，在操控导丝过程中导丝松动并带出一条细纤维丝，考虑为Chiari网嵌顿可能。1周后随访，患者透析导管使用良好，透析脱水后心功能改善。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是老龄化社会常见的血液肿瘤，在西方国家为成人最常见的白血病，而随着我国人口老龄化速度加快，我国的CLL患者人数出现上升趋势 [1]。B细胞表面受体（BCR）介导的信号通路在CLL的发病中起重要作用，调控细胞生长、增殖、分化和黏附等关键细胞功能。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）是BCR信号通路关键组成部分，在CLL中呈高表达状态，BTK抑制剂（BTKi）的成功研发，为治疗CLL带来了突破性进展。伊布替尼（Ibrutinib）为首个获批用于治疗CLL的BTKi，通过与BTK活性部位481位置的半胱氨酸残基形成共价键抑制BTK活性，阻断BCR多个下游信号通路达到治疗效果 [2]。多个临床试验的长期随访结果表明伊布替尼可以显著延长复发/难治CLL（R/R CLL）患者和初治CLL（TN CLL）患者的无进展生存（PFS）期与总生存（OS）期，且安全性显著优于化学免疫治疗，但同时也暴露了伊布替尼的一些局限性。首先伊布替尼对BTK的选择性欠佳，对与BTK结构相似的EGFR、ITK和TEC同样有抑制作用，从而导致"脱靶效应"。多个临床试验和真实世界研究结果表明伊布替尼治疗中后期增加房颤和高血压等心血管不良事件风险，并且发生率持续增长，是临床应用中造成患者停药的重要原因 [3,4]。第二代BTKi如阿可替尼（Acalabrutinib）、泽布替尼（Zanubrutinib）和奥布替尼（Orelabrutinib），通过对药物的分子结构进行优化后在临床前研究以及部分Ⅰ期临床试验中展现出了较伊布替尼更高的选择性以及更强的药效（表1）。第二代BTKi对与BTK结构相似的激酶抑制程度明显减少，对BTK占有率更高，增加单药治疗缓解深度以及联合治疗成功概率 [5]。已有的系列临床试验表明第二代BTKi在药效与安全性上均有一定优势。但部分CLL患者长期临床引用共价结合BTKi后会出现耐药问题，其中最可能的耐药机制是其结合位点突变。最常见的是半胱氨酸突变为丝氨酸（BTK C481S）或突变为精氨酸（BTK C481R），导致无法形成共价键并产生优势克隆，最终出现耐药。同时受限于药物半衰期，用药间隔期间BTK不能完全受到抑制也可能促进耐药问题产生 [6]。可逆非共价结合BTKi和BTK靶向蛋白水解嵌合体（BTK PROTAC）有望解决共价结合型BTKi的耐药问题，为共价结合型BTKi治疗失败的CLL带来希望。本文综述第二代BTKi治疗CLL临床试验研究结果，以及可逆非共价结合BTKi和BTK PROTAC临床进展，为临床治疗CLL提供参考。

目的:分析经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后支架膨胀不全、支架内再狭窄、支架变形、支架损毁、导丝嵌顿等原因下行冠状动脉支架内旋磨术的安全性.方法:纳入 2016～2022 年国内 7 家大型心脏中心因上述原因行冠状动脉支架内旋磨术的冠心病患者共 19 例,回顾性收集其基线资料、术中资料、手术并发症、住院期间手术相关不良事件(4a型心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术和全因死亡)及出院后随访期间主要不良心血管事件(MACE,包括靶血管再次血运重建、脑卒中、全因死亡、再发心肌梗死)发生情况.结果:19 例患者的中位年龄为 70(64,73)岁,男性 13 例,平均左心室射血分数为(56.89±8.76)%.术中采用桡动脉入路 13 例,11 例患者在干预期间仅用 1 个旋磨头,6 例患者使用 2 个旋磨头,2 例患者使用 3 个旋磨头,平均需(7.00±4.23)次旋磨通过病变,19 例患者全部手术成功,即刻管腔获得面积为(1.23±0.78)mm2.旋磨后所有患者均成功置入药物洗脱支架.旋磨术后发生冠状动脉慢血流 1 例,经药物治疗后改善;旋磨头嵌顿 3 例,经操作后成功拔出.术中未发生冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、紧急转外科开胸手术、死亡等事件,住院期间也未发生手术相关不良事件.术后随访 3～24 个月,1 例患者接受靶血管再次血运重建,其余患者未发生MACE.结论:本小样本分析结果表明,对于既往PCI术后支架膨胀不全、支架内再狭窄以及即刻PCI术中支架膨胀不全、支架变形、支架损毁、导丝嵌顿等情况,冠状动脉支架内旋磨术是一种可行的选择,手术成功率高,安全性良好,长期随访未发生MACE.

1 临床资料 患者女性,71岁,因"反复心悸伴胸闷 3月,加重 2d"于 2016年 8月 3日入住成都中医药大学附属医院心内科.入院前 3个月患者活动后出现心悸、胸闷,经休息可缓解,后反复发作,每次经休息或含服"速效救心丸"后缓解,考虑"冠状动脉粥样硬化性心脏病?",入院后心电图结果提示:窦性心律,79次/min,(V1～V4)导联T波平坦倒置.超声心动图与胸片检查未见明显异常.

目的 分析冠状动脉内旋磨术并发症的发生情况、预防及处理方法.方法 分析大庆油田总医院自2000年1月至2016年10月连续248例成功行冠状动脉内旋磨术患者并发症发生情况、预防及处理结果.结果 共有27例(10.9％)患者发生旋磨术并发症,其中冠状动脉痉挛2例(0.8％)、慢血流/无复流8例(3.2％)、夹层5例(2.0％)、旋磨头嵌顿6例(2.4％)、导丝断裂3例(1.2％)及冠状动脉穿孔3例(1.2％),所有术中并发症均通过介入治疗成功处理.住院期间共有14例(5.6％)患者发生主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE),均为介入治疗相关心肌梗死.无心源性死亡、无卒中、无靶病变血运重建发生.结论 冠状动脉内旋磨术治疗钙化病变并发症发生率较低,具有同常规介入治疗相似的安全性.

目的 分析总结心脏起搏导线误入奇静脉的识别和处理经验.方法及结果 通过静脉系统植入心脏起搏导线时,正常途径为从头静脉、腋静脉、锁骨下静脉或直接自锁骨下静脉进入上腔静脉,然后进入右房、右室.当奇静脉的开口与左头臂静脉汇入上腔静脉的角度合适时,起搏导线可误入奇静脉.本中心近5年来共有5例起搏导线误入奇静脉,占同期新植入患者的0.1％.表现为:①导线推送不顺畅,特别是在左头臂静脉汇入上腔静脉处;②导线在推送过程中,患者出现胸部酸胀不适;③导线直上直下,反复操作不能进入右室或右心耳;④高输出起搏不能夺获心房;⑤多个体位透视发现导线走形在心影外;⑥撤出误入的导线后观察到导线头端有组织嵌顿.处理上将导线撤离奇静脉至头臂静脉内、经过调整导线方向、必要时重新穿刺以及导引钢丝塑形等均能解决问题.结论 心脏起搏导线误入奇静脉有其识别要点和处理原则,掌握其特点能及时发现和处理.

目的:探讨内置3F输尿管导管低压注水配合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的安全性及有效性.方法:回顾我院2011年8月～2016年8月采用内置3F输尿管导管低压注水配合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者255例(共267侧).首先将切除盲端的3F输尿管导管通过硬膜外导管连接装置连接静脉延长管自制术中注水装置备用,术中输尿管硬镜循导丝置入输尿管,到达结石位置,置入3F输尿管导管至嵌顿结石下方或活动结石上方3～5 cm,助手低压注射器注水,维持术野清晰,置入550 μm钬激光光纤碎石,粉碎结石后,将导管置于碎石上方,边注水边配合退镜将结石碎片冲出.结果:共245侧输尿管镜成功到达结石位置,其中25侧因整体或部分结石(＞4 mm)移位导致结石残留,输尿管上段、中段和下段结石上移率分别为25％(18/72)、10％(5/50)和1.6％(2/123).术中1例输尿管穿孔,术后1例高热.结论:内置3F输尿管导管低压注水配合输尿管镜钬激光碎石术,能够维持术野清晰,降低结石上移逃逸率,提高术中清石率,减少并发症,临床效果确切.

目的 探讨冠状动脉内旋磨术(Rotational atherectomy,RA)治疗冠脉左主干严重钙化狭窄病变过程中护理配合的要点及注意事项.方法 回顾总结我科2015年1月-2017年12月行RA治疗的左主干严重冠脉钙化狭窄病变的21例患者在术前准备、术中配合及术后处理方面的护理经验.结果 21例患者左主干冠状动脉内旋磨术均获成功,发生旋磨血管夹层5例,慢血流1例,一过性血压下降8例,无复流发生,无冠状动脉痉挛、旋磨头嵌顿、导丝断裂及穿孔等并发症出现.结论 及时准确的术前、术中及术后护理配合在左主干严重钙化病变旋磨治疗中,不可或缺,对提高手术成功率及预防严重并发症的出现有着重要作用.

目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)选择性插管困难的影响因素,为评估患者手术风险、较早设计出合理的应对策略提供参考依据.方法 选取2012-2016年上海市浦东医院普外科首次行ERCP患者1 120例,按照是否出现选择性插管困难将其分为插管顺利组(918例)和插管困难组(202例).记录两组性别、年龄、合并症、术前结石嵌顿及壶腹部肿瘤发生情况、急诊ERCP、ERCP指征、憩室分布情况、胆胰管汇合方式、乳头形态、瘘管、疑似胆管狭窄及Oddi括约肌功能紊乱(SOD)发生情况.结果 多因素Logistic回归分析结果显示,术前结石嵌顿[OR=11.420,95％CI(5.569,23.414)]、术前壶腹部肿瘤[OR=3.370,95％CI[2.023,5.609)]、乳头中心不对称憩室[OR=4.970,95％CI(2.862,8.623)]、憩室内乳头[OR=26.210,95％CI(8.126,84.533)]、隔壁型(V型)胆胰管[OR=6.990,95％CI(1.121,43.557)]、共同通道型(Y型)胆胰管[OR=16.670,95％CI(2.621,106.073)]、乳头轴向偏斜[OR=20.180,95％CI(11.748,34.655)]、乳头膨大[OR=16.710,95％CI(8.753,31.896)]、乳头狭窄[OR=13.640,95％CI(5.199,35.764)]、疑似胆管狭窄[OR=2.1 00,95％CI(1.067,4.129)]、SOD[OR=2.900,95％CI (1.516,5.564)]是ERCP选择性插管困难的影响因素(P＜0.05).202例选择性插管困难患者中,行乳头切开者131例(64.8％),行长镜身技术者100例(49.5％),行双导丝者92例(45.5％),行更换导丝者90例(44.6％);单独使用1种辅助策略技术者50例(24.8％),2种技术联合使用者95例(47.0％),3种技术联合使用者57例(28.2％);行辅助策略后成功者151例(74.8％).插管顺利组患者与选择性插管困难成功亚组患者高淀粉酶血症、消化道出血及穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 相关解剖因素和疾病特征对ERCP选择性插管困难具有预测作用,可根据患者具体指标选择针对性的辅助策略,从而减少选择性插管次数和操作时间,提高胆胰系统疾病的诊疗水平.