1 临床资料 患者女性,71岁,因"反复心悸伴胸闷 3月,加重 2d"于 2016年 8月 3日入住成都中医药大学附属医院心内科.入院前 3个月患者活动后出现心悸、胸闷,经休息可缓解,后反复发作,每次经休息或含服"速效救心丸"后缓解,考虑"冠状动脉粥样硬化性心脏病?",入院后心电图结果提示:窦性心律,79次/min,(V1～V4)导联T波平坦倒置.超声心动图与胸片检查未见明显异常.

目的 评估经桡动脉复杂冠状动脉介入治疗中应用Guidezilla延长导管的有效性和安全性.方法 入选2016年5月至2017年5月于同济大学附属东方医院心内科经桡动脉行复杂经皮内冠状动脉介入治疗(PCI)中应用Guidezilla延长导管的患者60例,分析其临床特点及介入治疗情况.结果60例患者均为复杂冠状动脉病变,其中多支血管病变51例(85.0%);靶血管中重度钙化病变29例(48.3%)、中重度迂曲病变25例(41.7%)、弥漫病变34例(56.7%);慢性闭塞病变20例(33.3%)、支架内再狭窄2例(3.3%).60例患者采用Guidezilla延长导管行PCI术,59例成功置入支架.其中术中1例发生冠脉夹层及1例发生支架钢梁毁损,术后3例发生PCI相关心肌梗死;无冠状动脉穿孔、支架内血栓、死亡等严重并发症的发生.结论 经桡动脉使用Guidezilla延长导管可提高复杂PCI的成功率,并发症发生率低,近期疗效满意.

目的 探讨Flow-through股前外侧皮瓣移植结合骨搬运技术治疗下肢节段性毁损伤的临床应用及效果.方法 自2010年6月至2016年6月,应用Flow-through股前外侧皮瓣移植结合骨搬运技术治疗下肢节段性毁损伤10例,其中男8例,女2例,年龄26～55岁,平均36岁;车祸4例、压砸伤4例,机器挤压伤2例.一期手术:急诊利用Flow-through股前外侧皮瓣重建肢体血运及修复软组织缺损;二期手术:采用外固定支架骨搬运技术修复骨缺损,皮瓣切取范围12.0 cm×15.5 cm～20.0 cm×25.0 cm,修复骨缺损长度4.0～10.0 cm.一期手术至二期手术时间2～4个月,平均3个月.随访方法为出院后定期门诊复查,主要内容包括:了解创面愈合情况,有无局部红肿流脓及针道感染情况,固定针有无松动,并根据新生骨矿化情况调整骨搬运速度.结果 10例全部成功修复.10例获得随访,随访时间平均42个月.移植皮瓣全部成活,创面一期愈合6例,二期愈合4例,愈合时间14～30 d.骨搬运时间6～16个月,出现对接端不愈合6例,经再次手术骨端清理、植骨、加压后愈合.2例在骨搬运过程中出现足踝部畸形,经加用足踝环架牵伸治疗后矫正.皮瓣供区无功能障碍.结论 Flow-through股前外侧皮瓣移植结合骨搬运技术治疗下肢节段性毁损伤,保肢成功率高,成骨质量好,功能恢复满意,是一种理想的治疗方法.

目的 探讨游离股前外侧皮瓣与健侧胫后血管桥接修复小腿毁损性组织缺损的临床应用.方法 2012年2月至2017年12月,本院对小腿毁损性组织缺损的7例患者采用CDU检查,发现患肢胫前或胫后动脉外伤性缺如或管腔闭塞.严重污染的创面,在清创后采用VSD处理5～17d,创面清洁,炎症控制.对清洁创面实施股前外侧皮瓣游离移植与健侧胫后血管桥接修复术,外固定支架固定双下肢,切取皮瓣面积23.0 cm×12.0 cm～ 38.0 cm×16.0 cm皮瓣.术后4～6周断蒂.术后定期随访、分析和评估临床效果.结果 7例皮瓣全部成活;2例皮瓣局部出现轻度感染,经换药后痊愈.术后1年随访,皮瓣外形不臃肿,色泽、温度、感觉良好,小腿负重及行走功能正常.结论 游离股前外侧皮瓣与健侧胫后血管桥接修复小腿毁损性组织缺损,临床效果良好.

目的 探讨总结我院创新性使用经导管J Valve瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损的临床效果.方法 二尖瓣生物瓣毁损患者经过评估外科常规开胸体外循环手术较高风险者,知情同意后于全麻杂交手术室心尖区穿刺,透视下经食管超声心动图监测.支撑导丝引导反向安装改良的J Valve支架瓣膜系统,心脏搏动下置入二尖瓣生物瓣内.结果 2019年1月至3月完成9例二尖瓣毁损瓣中瓣的经导管J Valve瓣膜置入术,STS评分在6～8分以上.既往手术二尖瓣Hancock瓣膜3例,Perimount瓣膜3例,Epic瓣膜2例,Baxiter瓣膜1例;瓣膜大小27号6例,25号3例.成功率100％,病死率0,随访患者恢复顺利,无严重并发症,平均二尖瓣跨瓣压差(8±2)mmHg(1mmHg=0.133kPa).结论 创新性使用经导管J Valve瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损临床效果良好,值得进一步深入研究和技术推广.

目的 探讨J-Valve介入瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损短期随访的临床效果.方法 回顾总结单中心2019年1月-2020年5月因二尖瓣生物瓣毁损接受经心尖途径J-Valve介入瓣中瓣技术治疗的老年患者的手术及短期随访情况.手术方法:在患者全身麻醉单腔气管插管后,左侧肋间小切口心尖区缝荷包,透视和三维食道超声检测下穿刺,导丝通过二尖瓣生物瓣进入左心房,导管交换加硬支撑导丝;引导反向安装反向释放的J-Valve介入瓣膜系统,心脏跳动下植入二尖瓣生物瓣内;调整合适植入深度,快速起搏下进行支架瓣释放;必要时进行瓣膜的球囊后扩张.结果 该时段共20例二尖瓣生物瓣毁损患者完成经导管J-Valve瓣膜瓣中瓣植入,术前评估均为外科常规开胸体外循环手术较高风险(美国胸外科医师协会评分在6分以上);既往二尖瓣手术瓣膜类型:Hancock瓣膜6例,Perimount瓣膜7例,Epic瓣膜6例,Baxiter瓣膜1例;既往二尖瓣手术瓣膜大小:29号2例,27号11例,25号7例.早期有1例发生瓣膜脱落入左心室;1例术中出现瓣膜轻度移位,同时植入第2枚瓣膜;瓣中瓣植入成功率95％.监护室观察时间＜6h者5例,6～24h者13例,24～48h者1例,＞48h者1例.术后无二尖瓣中度及以上反流,平均二尖瓣跨瓣压差(5.2±2.3) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).患者瓣中瓣术后恢复顺利,围手术期1个月无死亡;随访中1例患者合并感染和多脏器功能衰竭死亡,其余患者恢复顺利,无严重并发症.结论 经心尖途径J-Valve介入瓣中瓣技术治疗二尖瓣生物瓣毁损临床效果良好,心脏跳动下完成植入,避免体外循环和常规开胸心脏停跳切开等创伤,值得继续观察随访.

目的:探讨Ilizarov短缩-延长技术治疗小腿节段性毁损伤的临床疗效.方法:应用Il-izarov短缩-延长技术治疗小腿节段性毁损伤6例.一期手术:急诊彻底清创,吻合血管重建肢体血运,短缩肢体闭合(或缩小)创面,外固定.二期手术:更换环形外固定支架,胫骨截骨延长肢体.术后定期门诊复查,了解创面愈合情况,根据牵张成骨矿化情况调整骨延长速度及长度,逐步拆除外架后负重功能锻炼.结果:6例患者全部保肢成功,均获得随访(平均36.2个月).创面一期愈合4例,二期愈合2例,愈合时间14～21 d,肢体延长带架时间平均9.6个月.患肢行走功能恢复满意,足底感觉与健侧均无明显差别,Holden步行功能分类优良率100％.结论:Ilizarov短缩-延长技术保肢成功率高,功能恢复满意,手术次数及住院时间少,是小腿节段性毁损伤保肢策略的重要补充.

肝门胆管恶性狭窄可由多种恶性肿瘤引起,包括肝门胆管癌、胆囊癌、肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌及其他转移性肿瘤等.疾病早期往往无症状,所以难以早期诊断.一经确诊,大多数病人失去了根治的机会,预后很差[1-2].手术切除是肝门胆管恶性狭窄病人唯一的根治疗法, 然而临床上只有少数病人能获得根治性切除的机会.传统放疗和化疗对于其提高生存期的疗效十分有限.内镜治疗目前逐渐成为无法手术切除病人的主要姑息治疗手段[3].我国是全球肝门胆管恶性狭窄疾病发生率和病死率较高的国家[4],且有逐年上升的趋势,严重危害生命健康.目前肝门胆管恶性狭窄的临床诊治存在早期难以诊断、治疗困难等困境,致使近年来临床预后无明显改善.本文着眼于无法手术切除的肝门胆管恶性狭窄疾病的内镜治疗, 探讨内镜毁损治疗和内镜支架引流模式.

背景与目的:高压电烧伤虽然发生率很低,但是潜在的肌肉、神经和血管受损比火焰灼伤更加隐匿,危及肢体的缺血和迟发破裂出血会导致肢体功能丧失、致残甚至致死.高压电烧伤后的肢体血管损伤尚无明确的发生率,也没有诊疗指南的推荐,各个中心的治疗方案也不尽相同.北京积水潭医院作为全国烧伤抢救中心,每年要收治大量的烧伤患者,其中高压电烧伤合并血管损伤的患者屡见不鲜.本文总结了近10年来北京积水潭医院收治的高压电烧伤合并血管损伤的患者诊治方案,试图从中分析出此类患者与创伤性动脉损伤患者的差异,归纳出此类患者的诊疗特点,为今后的临床工作提供有力的证据支持.方法:回顾本中心2010年1月—2020年1月收治的由于高压电烧伤导致肢体血管损伤的患者94例,患者的血管修复方式包括直接局部修补、自体血管重建和人工血管重建.分析术后血管血栓形成、迟发破裂出血、感染、截肢等术后并发症的发生比例,对比数据间的差异.结果:94例患者中,男83例,女11例;平均年龄(30.4±20.1)岁.7例来院时肢体毁损严重,行截肢术.87例完成血管修复,29例行局部修补术,53例采用自体血管重建,5例采用人工血管材料重建,技术成功率100％.局部修补患者术后2周内血栓形成3例,假性动脉瘤2例,均再次手术行自体血管重建.自体血管重建患者中,术后2周内血栓形成7例,切开取栓后血运改善,发生迟发破裂出血4例,切开止血再次重建1例,腔内介入置入覆膜支架3例,术后感染或软组织严重坏死截肢3例.人工血管材料重建患者中,术后2周内血栓形成1例,切开取栓后恢复血运,发生迟发破裂大出血1例,腔内介入置入覆膜支架.75例患者获随访3～6个月,血管通畅率89.3％(67/75).结论:高压电烧伤后的血管损伤远超肉眼可见的损伤范围,不同于一般创伤导致的相关损伤;血管重建前应充分评估损伤血管及周围组织条件,在充分清创的前提下自体血管和人工血管均可成为良好的重建材料;高压电烧伤导致的血管损伤会随时间推移而进展,应该警惕血栓形成和迟发破裂出血,一旦发生迟发破裂需再次切开止血重建或腔内介入治疗,这样才能保全患肢.

近年来，在显微外科技术的助力下，利用组织扩张术预制扩张皮瓣联合自体肋软骨移植重建外伤性耳廓缺损，极大地改善了严重烧伤后的耳廓缺损重建质量。耳后及乳突区域的皮瓣的优势特性明显，包括其邻近耳部、皮瓣较薄及与耳周皮肤匹配的颜色，使其成为耳廓重建皮瓣较好的供区候选者。当耳后和颞部皮肤严重受损但耳软骨膜完整时，颈部皮肤、锁骨上皮肤、前臂内侧皮肤也成为耳廓支架覆盖物的优良选择。但当以上皮肤均因烧伤而存在大量瘢痕，其残存面积不足以覆盖耳廓支架，同时滋养移植皮瓣的耳周血管网络也被严重毁损时，面临如此困境，目前临床仍然缺乏一种可行的耳再造方案。为了解决供瓣区不足，耳周血管网路毁损，供瓣区皮肤过厚，色泽不佳的问题，本手术实施者及其临床团队在一期手术中通过在显微镜下吻合串联面动脉残端与游离的股前外侧降支血管蒂，将吻合血管游离端预先埋置于前胸部预构扩张皮瓣；在二期手术中将达到预期覆盖面积的扩张皮瓣转移至残耳下方，随后同期进行皮瓣的二次扩张；在三期手术中取出扩张器，置入自体肋软骨行耳再造，成功修复了1例因大面积烧伤导致的耳廓缺损。术后的1年随访显示，所有移植皮瓣均存活良好，无任何并发症。通过观察和评估，经重建后的右耳外形自然、结构清晰，色泽与耳周皮肤相近，无明显移位和变形，左右耳轮廓及体表空间对称，患者对最终的修复结果较为满意。