患儿女，9岁，以“多饮、多尿、精神欠佳2个月，加重半天”于2021年9月10日入西安市儿童医院儿童内分泌科。2个月前患儿无明显诱因出现多饮、多尿，每天饮水量约2 500 mL，尿7~8次/d，每次尿量约400~500 mL，食欲增加，体质量较前减轻。同时伴有乏力，睡眠增多，双下肢浮肿，无昏迷、抽搐及意识障碍，无发热、咳嗽，无呕吐、腹泻，无腹痛，曾就诊当地中医诊所，诊断为“脾胃虚、气血不足”予口服中药调理治疗2个月，效果欠佳。6 h前患儿精神反应差，意识障碍进行性加重，伴深大呼吸，全身乏力明显，就诊于我院急诊。急查血糖：31.3 mmol/L；尿常规：葡萄糖（+++），酮体（+++），隐血（++）；血气分析：pH 7.06，二氧化碳分压（PCO 2）6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压（PO 2）143 mmHg，血清钠（Na +）127 mmol/L，血清钾（K +）2. 5 mmol/L，血清钙（Ca 2+）1.31 mmol/L，碳酸氢盐（HCO 3-）< 3 mmol/L，剩余碱（BE）未测出。给予0.9%氯化钠注射液360 mL（20 mL/kg）后以“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科。患儿自发病后，食欲增加，尿量增加。近2 d无大便，2个月内体质量下降3 kg。既往史：2个月前因“急性扁桃体炎"于当地医院查尿常规：葡萄糖（++++），蛋白质（+），酮体（+++），未特殊处理、未规律复查。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史，否认过敏、手术及外伤史。无糖尿病家族史。入院查体：体温36.3 ℃，呼吸32次/min，脉搏124次/min，血压104/56 mmHg，体质量18 kg，嗜睡，反应差，深大呼吸，营养不良貌，口周略苍白，面色口唇欠红润，重度脱水貌。皮肤弹性差。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，拒按，肝脾触诊不满意，肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度低，毛细血管再充盈时间5 s。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。入内分泌科后给予补液（1/2张无糖液体）、胰岛素（0.1 U·kg －1·h －1）静脉泵入等治疗。入院后急查血气分析：pH 7.01，PCO 2 9 mmHg，PO 2 140 mmHg，Na + 132 mmol/L，K + 1.8 mmol/L，HCO 3- < 3 mmol/L，BE未测出，监测血糖28 mmol/L，入院治疗1 h后患儿呼吸急促、费力，张口呼吸，不能平卧，意识障碍进行性加重，格拉斯哥评分10分，病情危重，转入儿童重症医学科。查体：意识不清，格拉斯哥评分8分，嗜睡，反应差，深大呼吸，营养不良貌，面色口唇欠红润，重度脱水貌。皮肤弹性差。腹膨隆，叩诊鼓音，拒按，肠鸣音2次/min。双足踝及胫前轻度凹陷性浮肿。双手足及小腿下2/3温度降低，毛细血管再充盈时间5 s。复查血糖27 mmol/L，甘油三酯162 mmol/L，胆固醇21.6 mmol/L，凝血因乳糜血测不出。转入后予无创辅助通气，但呼吸困难进行性加重，遂予气管插管，有创呼吸机辅助通气，同时予补液（1/2张无糖液体），胰岛素（0.1 U·kg －1·h －1）静脉泵入，同时血浆置换（置换血浆量900 mL）治疗，10 h后该患儿血糖降至19 mmol/L，仍呈嗜睡状，轻度脱水貌，无明显深大呼吸，面色口唇欠红润，四肢末梢稍暖，毛细血管再充盈时间3 s；继续补液及胰岛素泵入治疗；但1 h后，患儿意识障碍加重，呈昏睡状，腹胀加重，肠鸣音消失，四肢发绀，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间5 s，血压波动于50/30 mmHg~60/40 mmHg，血气分析pH 6.81，HCO 3- 2.3 mmol/L，BE-32.8 mmol/L，酸中毒无好转，考虑存在脓毒性休克，肠穿孔可能，立即给予0.9%氯化钠注射液扩容，去甲肾上腺素升压，美罗培南、万古霉素抗感染等治疗，胃肠减压引出黄绿色含粪汁液体，急查腹部B超提示肠淤张；腹部CT提示小肠多发肠壁积气，伴门静脉积气，腹腔积液。考虑肠管坏死伴穿孔可能性大，急请普外科会诊，急诊行剖腹探查术，术中发现距回盲部约20 cm肠管及距离曲氏韧带有约10 cm肠管颜色尚可，其余肠管均已发黑伴多处穿孔，切除坏死肠管，予空肠造瘘，肠腔置16号橡胶引流管，术后禁饮食，引流管及瘘口可引出大量墨绿色分泌物，术后继续行持续床旁血液净化治疗，于术后第2天行第2次血浆置换（置换量900 mL），术后第5天撤离有创呼吸机。患儿静脉用胰岛素静泵下血糖控制尚可，5 d后开始间断予温水鼻饲，逐渐过渡为配方奶。住院第11天患儿诉下腹胀、伤口疼痛，伴发热，体温最高39.0 ℃，且易反复，查体下腹部皮肤可有握雪感，考虑皮下积气。第12天，腹部皮下积气减少，左侧腹壁出现红肿热痛，考虑腹壁感染，予拔除肠腔引流管，腹壁缝线拆除，造瘘袋贴于腹壁切口周围皮肤，保持引流通畅，伤口周围涂抹氧化锌软膏保护皮肤，治疗上继续禁食、胃肠减压，小剂量胰岛素，补液，静脉营养，美罗培南联合万古霉素抗感染。动态监测血糖、血脂，均正常；经抗感染治疗后患儿逐渐体温正常，精神反应好转，于住院第20天转入内分泌科继续静脉营养治疗，住院70 d后，患儿腹部切口愈合好，行造瘘口闭合术，术后肠道恢复良好，逐渐过度肠内营养联合静脉营养，住院90 d，好转出院。随访半年，患儿精神反应好，营养状态中等，持续静脉营养及部分肠内营养中。血糖控制良好。

患者女，72岁，因双下肢水肿性红斑1月余，新发水疱10 d，于2020年7月就诊。患者于2020年6月初出现双下肢水肿，臀部及双股部屈侧、双膝关节对称性暗红斑片，在当地医院住院治疗，住院期间完善检查，诊断为"低蛋白血症，轻度贫血，湿疹"，给予人血白蛋白、脂肪乳等营养支持，抗组胺药物口服，糖皮质激素药膏外涂，皮疹变暗并留色素沉着斑后出院。6月底双下肢及足背再次出现凹陷性水肿，双足底、足趾出现疼痛性水疱伴渗液，双小腿内侧对称性暗红斑片。既往史：2010年行胃癌根治术（毕Ⅱ式吻合）。体检：贫血貌，双侧腋下及腹股沟未触及浅表淋巴结肿大。皮肤科检查：双足底、足趾弥漫性大疱伴渗液，足趾水疱尼氏征阴性；双足背、踝关节及双下肢屈侧对称分布淡红斑片，表面散在水疱，部分斑片中央陈旧呈暗褐色，表面鳞痂（图1A）；双下肢凹陷性水肿；双股部屈侧及臀部褐色色素沉着斑。实验室检查：红细胞2.59 × 10 12/L、血红蛋白84 g/L（参考值115 ~ 150 g/L，下同）、红细胞比容0.258 L/L（0.35 ~ 0.45 L/L）；生化检查示钾3.4 mmol/L（3.5 ~ 5.3 mmol/L）、钙1.83 mmol/L（2.11 ~ 2.52 mmol/L）、总蛋白42.1 g/L（65 ~ 85 g/L）、白蛋白23.0 g/L（40 ~ 55 g/L）、球蛋白19.1 g/L（20 ~ 40 g/L）、葡萄糖3.4 mmol/L（3.9 ~ 6.1 mmol/L）、磷0.82 mmol/L（0.85 ~ 0.51 mmol/L）、铜0.5 μmol/L（12.6 ~ 24.4 μmol/L）、锌3.6 μmol/L（10.7 ~ 17.5 μmol/L）、未饱和铁结合力1.4 μmol/L（34.7 ~ 48 μmol/L）、总铁结合力11.6 μmol/L（46.5 ~ 65.7 μmol/L）；尿粪常规、肝肾功能、自身抗体谱、甲型肝炎、乙型肝炎、梅毒、艾滋病相关检查均未见异常。左下肢皮损组织病理：表皮角化不全，角层下水疱，表皮角质形成细胞坏死，表皮上部淡染，真皮浅层水肿，真皮乳头毛细血管扩张伴红细胞外溢，血管周围淋巴细胞浸润（图1B）。直接免疫荧光显示IgG、IgM、IgA、补体C3均阴性，间接免疫荧光显示BP180、Dsg1、Dsg3均阴性。腹部CT示：胃癌术后化疗后改变，肝、肾、胰腺、脾脏及双肾CT平扫未见明显异常。

目的:观察尿毒营养膏联合针刺对维持性血液透析(MHD)周围神经病变的疗效.方法:将2015年8月～2018年3月在贵阳中医学院第二附属医院血透室行透析治疗的尿毒症患者64例随机分为对照组(32例)、实验组(32例).其中对照组男18例,女14例,年龄(52.6±3.1)岁,透析时间(5.5±0.6)年,周围神经病变病程(4.3±0.4)年,维持每周3次血液透析,2次常规透析与1次血液透析滤过,并联合1次血液灌流,并加以口服甲钴胺、维生素B6等营养神经;实验组男22例,女10例,年龄(50.7±4.1)岁,透析时间(5.2±1.2)年,周围神经病变病程(4.6±0.8)年,在对照组的治疗方案上,再加每日尿毒营养膏内服联合针刺治疗,尿毒营养膏主要成分为黄芪、党参、白术、茯苓、黄精、大黄等,针刺主要取穴:足三里、三阴交、膈俞、阳陵、血海、地机、太溪、关元等.手法为平补平泻,针刺得气后留针30分钟,间隔15分钟,捻针1次.治疗前及治疗后8周时分别观察并记录患者的神经病变证候评分,及测量正中神经、胫神经、腓总神经的感觉神经传导速度(SCV).结果:两组患者经过8周治疗后,实验组治疗后神经症状症候评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05).两组之间治疗后比较,实验组SCV明显加快,差异具有统计学意义(P＜0.05).实验组治疗后正中神经、胫神经及腓总神经SCV与治疗前比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).对照组中胫神经SCV与治疗前比较,差异具有统计学意义(P＜0.05).对照组中神经、腓总神经SCV与治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:尿毒营养膏联合针刺治疗维持性血透患者周围神经病变能有效地改善其周围神经病变.

目的 探讨Wagner 3～4级糖尿病足的保足治疗体会.方法 给予2015年5月-2017年5月韶关市第一人民医院烧伤外科收治的12例Wagner 3～4级糖尿病足患者在调节血糖、抗感染、改善微循环、营养神经等全身综合治疗的同时,局部于手术清除坏疽足趾及坏死组织后,创面应用湿润烧伤膏换药等方法予以保足治疗,观察治疗效果.结果 12例患者中除1例Wagner4级糖尿病足患者因心力衰竭反复发作而死亡,1例Wagner 4级糖尿病足患者因合并尿毒症而截肢外,其余10例患者均保足成功,保足成功率为90.9％.结论 以湿润烧伤膏换药治疗为基础,针对创面的不同情况选择负压封闭引流、自体微粒皮种植等方法联合治疗Wagner 3～4级糖尿病足,可有效促进糖尿病足溃疡创面的愈合,降低截肢率,疗效显著,值得临床推广应用.

目的 提高肾内科医护对维持性血液透析(MHD)患者疥疮感染的辨识能力.方法 现报道本院1例MHD患者伴疥疮感染.患者为老年男性规律血液透析患者,患者出现躯干、四肢泛发丘疱疹,伴红色抓痕,以阴茎、阴囊、大腿内侧为重,可触及黄豆大小结节,皮肤干结伴有鳞屑,有臭味,未引起肾病科医师重视,10 d左右该患者妻子手部、前臂,下肢出现红色丘疹,瘙痒明显,2周后陪护患者的护工身上同样出现类似的情况,经本院皮肤科会诊,行显微镜检皮损疥虫阳性,诊断为疥疮.结果 将患者转入隔离病房,加强营养,充分血液透析联合血液滤过,外用10％硫磺软膏,并对贴身衣物、被褥进行煮沸消毒.治疗2周后现患者皮疹消退,瘙痒症状明显减轻.结论 皮肤瘙痒是MHD患者常见的临床症状之一,患者出现皮肤病变难以诊断和鉴别诊断,容易误诊及漏诊,作为肾内科医生在临床中应开拓思路,不仅要考虑到尿毒症透析人群的普遍特征,还应注意鉴别诊断.

目的 查明一起毒蘑菇引起的食物中毒事件的原因,为临床救治提供参考,并警示公众以防止类似事件再次发生.方法 对中毒患者进行流行病学调查,收集可疑食物进食史、 临床表现、 实验室检测结果 和治疗情况等,对蘑菇进行形态学鉴定,采集患者24 h急诊血样、 尿样、 病后7日血样和蘑菇进行毒素检测.结果患者有2种毒蘑菇进食史,潜伏期1.5～2 h,临床表现为恶心、 呕吐和腹泻等胃肠道症状,毒蕈样症状,横纹肌溶解,肝肾损伤,肌酸激酶急骤上升,远高于正常值.给予对症营养支持治疗、 血液灌流、 连续性肾脏替代治疗和血浆置换等救治方案后患者康复出院.在毒蘑菇样本和患者24 h急诊血样中均检出鹅膏毒肽.毒蘑菇经形态学鉴定,分别为毒环柄菇(Lepiota venenata)和亚稀褶红菇(Russula subnigricans).结论 这是一起因误食毒环柄菇(Lepiota venenata)和亚稀褶红菇(Russula subnigricans)引起的中毒事件,应加大食品安全宣传力度,增强公众意识,明令禁止采摘野生蘑菇.

目的:观察玉红生肌膏治疗糖尿病足溃疡湿热毒盛证的临床疗效.方法:将60例糖尿病足溃疡湿热毒盛证患者随机分为治疗组和对照组各30例.两组患者均予糖尿病饮食指导、胰岛素控制血糖、改善微循环、营养神经、控制感染等综合治疗,治疗组患者予生肌玉红膏外敷,对照组患者予湿润烧伤膏外敷,每日换药1次,治疗4周.记录两组患者溃疡面积、溃疡量化积分,计算愈合率,并评价临床疗效.结果:治疗组患者临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组愈合率为73.33％(22P30),对照组愈合率为50.00％(15/30),两组愈合率比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗组患者溃疡愈合时间短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者治疗后溃疡面积和溃疡量化评分均下降(P＜0.05),且治疗组患者治疗后溃疡面积和溃疡量化评分均低于对照组(P＜0.05).结论:玉红生肌膏治疗糖尿病足溃疡湿热毒盛证临床疗效确切,能有效提高糖尿病足溃疡治愈率,促进创面肉芽组织形成,减少局部渗出,减轻创面水肿、疼痛,促进创面愈合,缩短治疗时间.

1病例资料 患者男,43岁,因"反复乏力22年,体重下降4年,纳差1年"于2019年9月2日收入我院内分泌科.患者1997年曾因乏力测空腹血糖为10.2mmol/L,无口干、多饮、多尿,外院给予口服二甲双胍治疗数月,患者自行停药且未监测血糖.2009年患者出现头晕症状至外院查空腹血糖为15～16mmol/L,予精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液早餐前18IU及晚餐前20IU注射,自诉血糖控制可,治疗10d后出院,出院后不规律使用胰岛素,血糖控制差,未规律就诊.患者自2015年起出现体重下降,每年下降5～7kg.2018年出现纳差症状,无恶心、呕吐、腹泻、黑便等不适,至我科住院,予强化胰岛素治疗1周,总量达68IU,并联合格列齐特、阿卡波糖、西格列汀治疗,血糖控制可,出院后自行停用睡前胰岛素及中餐前速效胰岛素.2019年8月出现足部溃疡,自行予莫匹罗星软膏治疗.2019年8月26日再次出现纳差、乏力,偶有视物模糊、泡沫尿.家族史:患者母亲、外婆、大姨、舅舅均有糖尿病病史,父亲尿毒症透析中,哥哥体健.出生史:足月顺产,出生时体重5kg.