目的 观察自体神经感觉视网膜移植治疗常规玻璃体切割手术(PPV)后未闭合巨大黄斑裂孔的疗效.方法 前瞻性临床研究.选取2022年7月至2023年12月于郑州大学第一附属医院眼科接受自体神经感觉视网膜移植治疗的难治性黄斑裂孔患者12例12只眼纳入研究.患眼经PPV联合内界膜剥除或填塞治疗后裂孔仍未闭合,且裂孔直径＞600 μm.患眼均行最佳矫正视力(BCVA)、光相干断层扫描(OCT)检查.BCVA检查采用国际标准视力表进行,统计分析时换算为最小分辨角对数(logMAR)视力.手术中于上方视网膜周边切取一块比裂孔直径约大0.3个视盘直径的健康视网膜神经上皮组织作为移植片,在手术中OCT辅助下将植片嵌入裂孔中,手术完毕时玻璃体腔填充硅油或无菌空气.手术后随访时间6个月.手术后3d及1、3、6个月采用手术前相同设备测量视网膜移植片厚度.观察手术后6个月时裂孔闭合率和BCVA变化.手术前后BCVA比较采用配对t检验.结果 12例12只眼中,男性5例5只眼,女性7例7只眼;年龄(50.4±12.6)岁.裂孔直径(1 085.6±344.0)μm;眼轴长度(27.64±4.19)mm.手术后6个月时,所有患眼裂孔完全闭合(100.0％,12/12).手术后3d及1、3、6个月,视网膜移植片厚度分别为(206.8±21.0)、(170.8±23.3)、(165.6±31.6)、(157.9±31.1)μm.手术前、手术后 6 个月时,患眼 logMAR BCVA 分别为1.28±0.39、0.95±0.22;手术前后logMARBCVA比较,差异有统计学意义(t=3.40,P＜0.05).结论 自体神经感觉视网膜移植短期内能有效提高难治性巨大黄斑裂孔闭合率,改善或稳定患者视力.

例1 　患者男，先证者，12岁。因左眼视力下降1周于2015年9月到北京大学人民医院眼科就诊。患者面中部扁平。眼部检查：右眼视力0.5，矫正视力0.8；左眼视力数指，矫正视力0.01。右眼、左眼眼压分别为10、6 mm Hg （1 mm Hg= 0.133 kPa）。双眼眼前节正常。双眼玻璃体腔清亮。眼底检查，左眼上方视网膜灰白色隆起，累及黄斑区，颞上可见一巨大裂孔；右眼视网膜在位。诊断：左眼巨大裂孔性视网膜脱离、左眼高度近视。先后行左眼巩膜外加压手术、玻璃体切割联合硅油填充及硅油取出手术。手术后左眼视网膜复位佳。2020年9月，患者因右眼视物遮挡10 d再次到我院就诊。眼部检查：右眼视力0.2，矫正视力1.0；左眼视力0.1，矫正视力0.3。双眼眼前节正常。双眼玻璃体腔清亮。右眼鼻侧、上方视网膜灰白色隆起，其上可见一巨大裂孔；左眼视网膜在位。诊断：右眼巨大裂孔性视网膜脱离。先后行右眼玻璃体切割、硅油填充及硅油取出手术。手术后右眼视网膜复位佳。

目的:观察并探讨富血小板纤维蛋白（PRF）膜填塞手术联合空气填充治疗难治性黄斑裂孔的可行性和有效性。方法:回顾性临床研究。2019年1月至2020年1月于武汉大学人民医院检查确诊的难治性黄斑裂孔患者17例17只眼纳入研究。其中，男性7例7只眼，女性10例10只眼；年龄（55.18±7.91）岁。所有患眼均行23G微创玻璃体切割联合内界膜剥除、PRF填塞手术，手术完毕时行空气填充。手术前及手术后1周和1、3个月，患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、光相干断层扫描血管成像检查。BCVA检查采用国际标准对数视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。以手术后3个月为疗效判定时间点，对比观察手术前后患眼BCVA、浅层视网膜血流密度（SVD）、黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积以及中心凹视网膜厚度（CFT）等变化情况。手术前后各指标比较行配对 t检验。 结果:17只眼中，巨大黄斑裂孔、高度近视黄斑裂孔、复发性黄斑裂孔分别为6、7、4只眼；裂孔直径（723.94±38.30）μm。手术后3个月，所有裂孔均闭合。与手术前比较，手术后3个月患眼BCVA（ t=4.458）、SVD（ t=2.675）提高，CFT降低（ t=6.329），FAZ减小（ t=4.258），差异均有统计学意义（ P<0.05）。末次随访时，所有患眼均未见高眼压、视网膜脱离等并发症发生。 结论:微创玻璃体切割联合内界膜剥除、PRF填塞手术及空气填充治疗难治性黄斑裂孔可提高患眼裂孔闭合率，改善视力，提高视网膜血流灌注。

病例1：患者，男，46岁，以"右眼被铁渣击伤8 d"为主诉入院。2021年1月24日10时患者不慎被铁渣击伤右眼，即感眼球疼痛、视物不见，伴血性液体流出，当地医院急诊行"右眼球破裂伤修补术"7 d后转入我院。眼部检查：右眼视力光感，眼压7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），球结膜混合充血，角膜10：00—6：00可见一斜形裂伤口，长约7 mm，缝线在位，颞上方及鼻下方周边前房深度1/2CT，余前房消失，瞳孔欠圆，虹膜后粘连，晶状体皮质溢出，向后窥不入；左眼未见异常。眼眶CT示：右眼球内异物（见图1A）。入院诊断：①右眼球内异物；②右眼外伤性白内障；③右眼创伤性脉络膜脱离。治疗：术中切除晶状体和玻璃体后，见全视网膜呈灰白色隆起，1、5、7点位不规则小裂孔形成，黄斑区上方视网膜变性，视盘下方视网膜可见一金属异物嵌顿，异物为铁质，大小10 mm×4 mm（见图1B），异物周围视网膜裂开，导光辅助眼内圈套器（见图2）将异物自视网膜上拔出，注入重水保护后极部视网膜，行角膜缘切口，圈套器将异物自角膜缘切口送出，间断缝合角膜缘切口，行裂孔处激光光凝，注入硅油5 ml，术后2个月复查视力为光感，术后半年复查视力为指数/1 m。

目的:观察富血小板纤维蛋白（PRF）膜填塞联合空气填充治疗巨大黄斑裂孔的疗效。方法:前瞻性病例对照研究。2019年10月至2021年2月于武汉大学人民医院眼科中心检查确诊的巨大黄斑裂孔患者56例56只眼纳入研究。其中，男性17例17只眼，女性39例39只眼；年龄（64.23±9.30）岁。患眼裂孔最小直径（827.36±83.16）μm。所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）和光相干断层扫描血管成像（OCTA）检查。采用中文版视功能问卷NEI VFQ-25进行视觉相关生活质量问卷调查。按照随机分配原则将患者随机分为PRF组和内界膜（ILM）组，各28例28只眼。两组患者年龄（ t=-1.588）、性别构成比（ χ2=0.760）、BCVA（ Z=-0.400）、裂孔最小直径（ t=-0.604）、脉络膜毛细血管层血流面积（CBFA）（ t=1.331）、NEI VFQ-25得分（ t=0.921）比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。患眼均行23G微创玻璃体切割手术，PRF组以PRF膜填塞裂孔，ILM组以ILM翻转填塞裂孔，充分气液交换后填充无菌空气。手术后随访时间≥6个月。采用与手术前相同的设备和方法行相关检查，对比观察两组患眼BCVA变化、裂孔闭合形态、CBFA以及视觉相关生活质量改善情况。组间比较，符合正态分布的数据采用独立样本 t检验，非正态分布的数据采用Mann-Whitney U检验。组内比较，符合正态分布的数据采用配对样本 t检验，非正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验。 结果:手术后6个月，PRF组、ILM组患眼中，裂孔闭合分别为27（96.4%，27/28）、26（92.6%，26/28）只眼；BCVA中位数均为0.70；CBFA分别为（1.99±0.20）、（1.91±0.18）mm 2；NEI VFQ-25得分分别为（81.36±12.39）、（78.39±10.12）分。与手术前比较，PRF组、ILM组患眼手术后BCVA（ Z=-4.636、-4.550）、CBFA（ t=-27.115、-31.135）均显著提高，NEI VFQ-25得分（ t=-15.557、-10.675）显著增加，差异均有统计学意义（ P<0.05）。两组患眼间手术后BCVA（ Z=-0.167）、CBFA（ t=1.554）、NEI VFQ-25得分（ t=0.980）比较，差异均无统计学意义（ P=0.726、0.126、0.331）。 结论:PRF膜填塞联合空气填充治疗巨大黄斑裂孔与ILM填塞疗效相当，均可提高患眼裂孔闭合率，改善视力和视觉相关生活质量，提高脉络膜血流灌注。

内界膜剥除术因能够有效地解除玻璃体视网膜界面的牵拉而在多种玻璃体视网膜疾病中得到应用,但其对巨大、难治性黄斑裂孔及高度近视性黄斑裂孔等棘手疾病的效果欠佳.同时,内界膜剥除本身及染色剂的使用均可导致黄斑发生结构和功能的改变.为了更好地保持黄斑结构的完整性,多种改良的内界膜剥除术,如翻转内界膜瓣、自体内界膜移植、保留中心凹的内界膜剥除术应运而生.研究显示这些新术式在治疗巨大黄斑裂孔、高度近视性黄斑裂孔以及难治性黄斑裂孔上表现出较好的解剖和功能疗效,且无明显的并发症,但仍需要更多大样本的长期随访研究来证实.本文就内界膜剥除术的改良方式及其在玻璃体视网膜中的应用情况进行综述.

目的:探讨玻璃体切除(par plana vitrectomy,PPV)+视网膜内界膜(inner limiting membrane,ILM)平铺覆盖+玻璃体腔消毒空气填充术与PPV+ILM剥除+玻璃体腔消毒空气填充术治疗巨大型特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)和高度近视黄斑裂孔(macular hole,MH)的疗效差异.方法:选取巨大型IMH 40眼,巨大型高度近视性MH 40眼的临床资料进行临床对照研究.20眼巨大型IMH患者行传统ILM剥除(A1组),余20眼行ILM平铺覆盖(A2组);20眼巨大型高度近视性MH行传统ILM剥除(B1组),余20眼行ILM平铺覆盖(B2组).术后随诊6 mo以上,对比分析MH的闭合率、手术前后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)改善情况.结果:A组患者手术前后BCVA改善情况差异有统计学意义(F时间=96.193,P时间<0.01,F组间=4.971,P组间=0.03,F交互=18.772,P交互<0.01);对不同时间点进行两两比较,结果显示:术前和术后1、3、6mo之间,术后1mo与3、6mo,术后3 mo与术后6 mo之间差异均有统计学意义(P<0.05),比较不同时间两组之间的t检验结果显示,A1和A2在术前视力差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6 mo差异均有统计学意义(P<0.05).B组患者手术前后BCVA改善情况差异有统计学意义(F时间=136.150,P时间<0.01,F组间=5.179,P组间=0.029,F交互=7.079,P交互=0.001);对不同时间点进行两两比较,结果显示:术前和术后1、3、6mo之间,术后1mo与3、6mo,术后3mo与术后6mo之间差异均有统计学意义(P<0.05),比较不同时间两组之间的t检验结果显示,B1和B2在术前视力差异无统计学意义(P>0.05),术后1、3、6mo差异均有统计学意义(P<0.05).随访6mo,A1组裂孔闭合16眼(80％),4眼(20％)贴附,A2组裂孔闭合20眼(100％);B1组裂孔闭合14眼(70％),6眼(30％)贴附,B2组中裂孔闭合18眼(90％),2眼(10％)贴附.A1组和A2组组间在黄斑裂孔闭合率上差异无统计学意义(P=0.053),B1组和B2组组间在黄斑裂孔闭合率上差异无统计学意义(P=0.118),视网膜内界膜剥除组裂孔闭合30眼(75％),10眼(25％)贴附和平铺覆盖组黄斑裂孔闭合38眼(95％),2眼(5％)贴附,差异有统计学意义(χ2=4.057,P<0.05).结论:对于巨大型IMH和巨大型高度近视MH患者,ILM平铺覆盖治疗组在闭合率及BCVA提高上明显优于ILM剥除组.

患者女,51岁.因右眼被木棍击伤后视力下降1个月余来我院眼科就诊.既往有高血压病史10年.眼部检查:右眼视力手动/眼前,左眼视力1.0.角膜透明,前房Tyn(++),晶状体密度高;玻璃体腔少量积血;全视网膜脱离,较僵硬,赤道部10点时钟位可见2 DD大小马蹄孔.左眼眼前节及眼底检查未见明显异常.诊断:右眼视网膜脱离、钝挫伤.

患者男性,17岁.因左眼视力下降伴视物遮挡6 d,就诊于四川省乐山市人民医院眼科.6d前患者在打篮球时不慎被篮球击中左眼,1d后出现视力下降伴视物遮挡感.患者既往体健.全身检查未见明显异常.眼部检查:矫正视力右眼为1.0,左眼为0.1;眼压右眼为19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼为18 mmHg;双眼角膜透明,前房深,晶状体透明;右眼视网膜平伏,呈豹纹状,黄斑中心凹反光可见,左眼豹纹状眼底, 9:30至14:30方位可见巨大视网膜裂孔,脱离的视网膜翻转遮盖视盘和黄斑区,似垂帘状(精粹图片1).临床诊断:左眼孔源性视网膜脱离(巨大裂孔);双眼屈光不正.

目的 观察内界膜剥除联合内界膜移植手术对难治性黄斑裂孔患者的视功能相关生存质量的影响.方法 回顾性病例研究.2016年1～12月在南京医科大学第一附属医院眼科就诊的难治性黄斑裂孔患者30例30只眼纳入研究.其中,男性13例13只眼,女性17例17只眼;平均年龄(57.3±6.9)岁.巨大黄斑裂孔15例15只眼,高度近视黄斑裂孔12例12只眼,继发性外伤性黄斑裂孔3例3只眼.采用Snellen视力表检测患眼BCVA,并将结果换算为logMAR视力记录;采用OCT仪测量患眼黄斑中心凹厚度(CRT)、黄斑裂孔的基底直径和最小径,计算黄斑裂孔指数(MHI).患眼logMAR BCVA为1.52±0.30,MHI为0.51±0.19.采用中文版视觉相关生存质量表(CVRQoL-25)评估患者视觉相关生存质量.患者CVRQoL-25评分为(57.60±7.13)分.所有患者均行23G玻璃体切割联合内界膜剥除及内界膜移植手术.手术后随访至少3个月.随访期间采用与手术前相同的设备和方法行相关检查,对比分析患眼BCVA、MHI、CRT以及CVRQoL-25评分的变化.手术前后计量资料比较采用配对f检验,各参数之间的相关性分析采用Spearman秩相关分析.结果 手术后3个月,30只眼中裂孔解剖闭合28只眼,裂孔闭合率为93.3％;未闭合2只眼,占6.7％.患眼logMAR BCVA为1.16±0.33,CRT为(161.00±15.26) μm;患者CVRQoL-25评分为(70.83±9.77)分.手术后患眼BCVA较手术前明显改善,差异有统计学意义(t=4.386,P=0.000);手术后患者CVRQoL-25评分较手术前明显提高,差异有统计学意义(t=-5.991,P=0.000).Spearman秩相关分析结果显示,手术后患者CVRQoL-25评分与手术前后logMAR BCVA呈负相关(r=-0.536、-0.796,P=0.002、0.000);与手术前MHI呈正相关(r=0.421,P=0.020);与手术后CRT呈正相关(r=0.589,P=0.001).结论 内界膜剥除联合内界膜移植手术治疗难治性黄斑裂孔可明显改善患者视功能相关生存质量;93.3％的患眼裂孔闭合,患眼视力明显提高.