目的:探讨心脏淀粉样变性不同类型的组织学特点及临床表现，以提高对该病的诊断水平。方法:收集四川大学华西医院2018年1月至2021年12月通过心内膜心肌活检，经刚果红染色及电镜观察证实的心脏淀粉样变性病例48例，采用免疫荧光、免疫组织化学染色检测免疫球蛋白轻链κ、λ及转甲状腺素蛋白的表达，总结其病理形态学特点及临床表现并复习相关文献。结果:48例患者年龄42~79岁（中位年龄56岁），≥50岁患者占81.3%（39/48）。男女比例1.1∶1.0。心肌活检确诊47例，活检阳性率97.9%，其检出率明显高于腹壁脂肪检出比例（7/17）。刚果红阳性率97.9%（47/48），电镜阳性率93.5%（43/46）。病理分型示轻链型32例（68.1%），其中轻链λ型31例，轻链κ型1例；转甲状腺素蛋白型（ATTR-CA）9例（19.1%）；未分型6例（12.8%）。不同病理分型的淀粉样物质沉积模式差异无统计学意义（ P>0.05）。临床数据显示，ATTR-CA患者更少出现2个及以上器官或组织的累及，氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）明显低于其他两型患者（ P<0.05），左心室每博输出量和右心室射血分数好于其他两型患者（ P<0.05）。45例获得随访资料，总体平均生存时间为（15.6±2.0）个月。单因素生存分析发现，ATTR-CA患者预后较好，而心功能分级越高、NT-proBNP>6 000 ng/L、肌钙蛋白T>70 ng/L的心脏淀粉样变性患者预后差。多因素生存分析发现，NT-proBNP和心功能分级是心脏淀粉样变性患者的独立预后因素。 结论:轻链λ型是本组心脏淀粉样变性最常见的病理类型；结合刚果红染色和电镜检查可显著提高心脏淀粉样变性确诊率；各病理类型的临床表现及预后不同。免疫染色是病理分型简单且有效的方法，但仍有少数病例不能分型，必要时可行质谱分析。

暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50% ［1］。我国学者在实践和研究的基础上于2017年提出了“以生命支持为依托”的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担 ［2］。6年多来，“中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性 ［3, 4, 5］，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50%以上降低到5%左右 ［5, 6］，领先于国际水平，患者长期预后明显优于西方国家 ［7, 8］。随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》，并于2024年1月在《中华心血管病杂志》发表 ［9］。该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表 ［10］。指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。

目的:探讨微小RNA（miR）-23a是否通过靶向10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源（PTEN）基因抑制腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）信号通路诱导的心肌细胞肥大。方法:将大鼠心肌细胞株H9c2细胞置于DMEM高糖培养基中，于37 ℃ 5% CO 2培养箱中培养，作为正常组。稳定培养48 h后，采用10 nmol/L血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）刺激H9c2细胞构建细胞肥大模型，为AngⅡ组。将H9c2细胞接种于培养板中，置于37 ℃培养箱中培养，待细胞生长汇合度约70%时，使用不同试剂转染细胞，转染24 h后以10 nmol/L AngⅡ干预细胞。其中，转染miR-23a抑制剂的细胞为AngⅡ+anti-miR组，转染miR-23a抑制剂阴性对照者为AngⅡ+NC组，共转染miR-23a抑制剂和PTEN小干扰RNA（siRNA）者为AngⅡ+anti-miR+si-PTEN组，共转染miR-23a抑制剂和PTEN siRNA阴性对照者为Ang Ⅱ+anti-miR+si-NC组。采用Image J软件测定单细胞表面积，通过实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测细胞中心肌肥厚标志基因α-肌动蛋白1（ACTA1）和β-肌球蛋白重链（β-MHC）基因mRNA和miR-23a的表达水平，Western blot检测细胞中PTEN蛋白和AMPK信号通路相关蛋白表达水平。为验证miR-23a是否靶向作用于PTEN基因，进行双荧光素酶报告基因实验。构建野生型pGL-WT-PTEN和突变型pGL-MUT-PTEN的荧光素酶报告基因载体重组质粒，测序正常后备用。H9c2细胞接种到24孔细胞培养板中，置37 ℃培养箱培养过夜，将miR-23a模拟物或miR-23a模拟物阴性对照与野生型或突变型报告基因重组质粒共转染细胞。转染48 h后测定萤火虫荧光素酶活性和海肾荧光素酶活性，以二者比值作为相对荧光素酶活性。 结果:AngⅡ组的细胞表面积、ACTA1和β-MHC mRNA及miR-23a的表达水平明显高于正常组，而PTEN及p-AMPK蛋白表达水平明显低于正常组（ P均<0.05）。双荧光素酶报告基因实验结果显示，miR-23a模拟物与野生型报告基因重组质粒共转染细胞的相对荧光素酶活性比miR-23a模拟物阴性对照共转染者低（ P<0.05），PTEN是miR-23a的靶基因。与AngⅡ组和AngⅡ+NC组比较，AngⅡ+anti-miR组细胞中miR-23a、ACTA1和β-MHC mRNA的表达水平更低，细胞表面积更小，PTEN和p-AMPK蛋白表达水平更高（ P均<0.05）。与AngⅡ+anti-miR组比较，AngⅡ+anti-miR+si-PTEN组细胞表面积较大，ACTA1和β-MHC mRNA的表达水平较高，PTEN和p-AMPK蛋白表达水平较低（ P均<0.05）。 结论:抑制miR-23a能够减轻AngⅡ诱导的心肌细胞肥大，其作用机制可能与miR-23a靶向PTEN抑制AMPK信号通路有关。

患者，男，63岁，1年前开始出现左下肢无力、变细，继而右下肢也出现同样症状，随后双上肢抬举费力，右上肢近端肌肉萎缩，入院前出现吞咽困难。既往腰椎间盘突出5年、颈椎间盘突出1年，家族史阴性。入院查体：行走呈鸭步。双上肢肌力：肩外展：左侧3级，右侧2级；屈肘：左侧4+级，右侧4-级；伸肘：左侧4级，右侧3级；余正常。双下肢肌力：屈髋：左侧3级，右侧3级；屈膝：左侧4级，右侧5级；伸膝：左侧4+级，右侧4+级；余正常。右上肢近端肌肉及左下肢肌肉明显萎缩，双侧翼状肩。全身肌肉无压痛。病理征（-）。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）137 U/L（参考值38~174 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）258 U/L（参考值91~245 U/L）；甲状腺功能六项正常；风湿系列正常；血生化：球蛋白43.7 g/L（参考值20~40 g/L）；血清免疫固定电泳游离L轻链阳性；尿免疫固定电泳阴性；血清蛋白电泳阴性；心脏超声、脑动脉超声、颈部超声均未见异常；胸部CT：双肺条索影；磁共振成像（MRI）：双侧股前肌群、股内侧肌群、股后肌群对称性略萎缩，双侧小腿周围肌肉，包括外侧肌群及后部肌群对称性略萎缩，双侧盆腔周围臀区肌群、髂区肌群及股前肌群对称性轻度萎缩。骨髓象：浆细胞占1%，形态大致正常。骨髓流式细胞术未见异常浆细胞。肌电图：双侧股四头肌、肱二头肌、左侧三角肌静息下可见不同程度正尖样波或纤颤样波，部分肌肉可见窄小电位、左侧腓肠肌可见少量宽大电位，部分所检肌呈肌源性损害+自发电位表现。

目的:淀粉样变性是一种罕见的异质性疾病.中位生存期因累及脏器的不同而差异显著,诊断需要高度依赖病理,但是因为重要脏器活检困难,皮肤活检及骨髓活检诊断的阳性率较低,因此需要一种易于实施的、创伤较小的诊断方法,这对于明确诊断有重要意义.方法:回顾性分析2017至2023年就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院,因怀疑系统性淀粉样变性累及其他器官行舌活检的36例患者的病历,收集其人口学信息、实验室检查结果、其他辅助检查结果及病理结果.统计并分析性别、年龄、病程、化疗次数、舌临床检查情况在怀疑为系统性淀粉样变性患者中的差异.计算舌活检总阳性率,应用Spearman相关性分析检验心肌酶异常、肾功能异常、血液轻链蛋白异常、超声心动图结果阳性、心脏磁共振结果阳性、舌质地(韧)、舌活动情况(受限)、舌周缘存在齿痕、肌酸激酶(血)、脑利尿钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)(血)值、电解质异常、β2微球蛋白(血)、骨髓细胞学浆细胞比例与舌活检结果的相关性.计算脂肪活检的阳性率并与舌活检结果、超声心动图结果进行比较.应用Logistic逐步回归分析舌活检结果的相关因素.结果:在36例患者中,多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)、原发性轻链型淀粉样变(primary light chain amyloidosis,pAL)、有临床意义的单克隆免疫球蛋白血症(monoclonal gammopathies of clinical significance,MGCS)的患者分别为19、9、8例.3种疾病患者的性别构成、年龄、病程和化疗次数差异均无统计学意义(均P>0.05).舌质地(韧)、舌活动情况(受限)在3种疾病中的差异有统计学意义(P<0.05),而舌周缘存在齿痕在3种疾病中的差异无统计学意义(P>0.05).舌活检总阳性率52.78%,Spearman相关性分析结果显示心肌酶异常(r=0.35,P<0.05)、超声心动图结果阳性(r=0.51,P<0.05)、舌质地(韧)(r=0.44,P<0.05)、舌活动情况(受限)(r=0.42,P<0.05)、BNP(血)值(r=0.43,P<0.05)与舌活检结果阳性成显著正相关;而舌周缘存在齿痕与舌活检结果阳性成显著负相关(r=-0.33,P<0.05).脂肪活检结果显示脂肪活检的阳性率仅为25.00%,而舌活检结果的阳性率为50.0%.Logistic逐步回归结果提示心肌酶异常、舌质地(韧)是舌活检结果阳性的相关因素[优势比(odds ratio,OR)值分别为9.520、10.000,均P<0.05].结论:对于怀疑淀粉样变累及心肌的患者,如出现舌的活动异常或质地改变,舌活检是最优选择,可协助早期明确诊断.

目的 利用心脏磁共振特征追踪(cardiovascular magnetic resonance-feature tracking,CMR-FT)成像获得心脏淀粉样变性(cardiac amyloidosis,CA)不同亚型患者的左心室整体及各区域层面的心肌应力值,探讨其在CA分型中的价值.材料与方法 回顾性连续纳入有心内膜活检的CA患者,并根据免疫组化、血清免疫固定电泳和Tcm-DPD/HMDP/PYP闪烁成像,将患者分为20例免疫球蛋白轻链心脏淀粉样变性(immunoglobulin light chain cardiac amyloidosis,AL-CA)组和22例转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性(transthyretin cardiac amyloidosi,ATTR-CA)组.通过评估ATTR-CA组和AL-CA组患者延迟强化的类型和范围,反映组织特征学差异.通过CMR-FT技术得到左心室整体(2D和3D)以及各心肌层面[心外膜下(epicardial,epi)和心内膜下(endocardial,endo)]径向、周向和纵向应力,分析各参数的组间差异.用受试者工作特征曲线分析应力参数在鉴别两种CA类型中的准确性.结果 与ATTR-CA组相比,AL-CA组的患者左心室射血分数略低,左心室舒张末期容积相对较小,但差异无统计学意义.校正体表面积后,ATTR-CA组的左室心肌质量略高于AL-CA组[左室心肌质量指数:(106.38±29.79)mL/m2 vs.(100.04±36.73)mL/m2].ATTR-CA型患者的延迟强化较多弥漫分布(60%),AL-CA型患者的左室心肌延迟强化多分布于endo.ATTR-CA组的3D左室心肌整体径向应力(12.96%±5.21%vs.16.58%±4.39%)、2D左室心肌整体纵向应力(-6.70%±1.94%vs.-7.87%±1.70%)、epi左室整体周向应力(global circumferential strain-epicardial,GCSepi)(-8.41%±2.78%vs.-10.51%±3.10%)及epi左室整体纵向应力(global longitudinal strain-epicardial,GLSepi)(-6.49%±2.03%vs.-8.15%±1.86%)的绝对值均低于AL-CA组(P值均<0.05).GCSepi和 GLSepi鉴别两种类型CA的准确性最高,AUC值均为0.705.logistic回归分析发现GLSepi是鉴别不同亚型的独立因素(OR=1.60,P=0.021).结论 CMR-FT成像在CA患者中可以提供有关心肌功能和应力的有价值信息,并且能够区分ATTR-CA和AL-CA这两种常见亚型.ATTR-CA的左室心肌应力低于AL-CA.

背景:心肌肥大是心脏对压力超负荷等生理和病理刺激所做出的适应性反应,早期具有代偿意义,若刺激持续进行可引起心肌病变导致心力衰竭.microRNAs参与调控了心肌肥大的发生发展,然而miR-20a在压力超负荷所致心肌肥大中的作用尚未见报道.目的:探究miR-20a在压力超负荷所致心肌肥大中的作用及其机制.方法:横向主动脉缩窄术诱导心肌肥大小鼠模型,使用血管紧张素Ⅱ诱导心肌肥大H9c2细胞模型.体内实验在小鼠心脏原位注射miR-20a过表达腺病毒,体外实验将miR-20a mimic转染至H9c2细胞.通过检测心质量/体质量比值、细胞表面积、心肌纤维化等指标评估心肌肥大,实时荧光定量PCR法检测心房利钠肽、脑利钠肽、β-肌球蛋白重链和miR-20a的表达水平,MitoTracker法检测线粒体分裂情况,RNAhybrid软件预测miR-20a的下游靶基因.结果与结论:①在心肌肥大细胞模型和动物模型中,miR-20a的表达水平均显著降低(P<0.05);②在动物水平,过表达miR-20a显著抑制了横向主动脉缩窄手术诱导的心肌肥大,包括抑制了肥大标志基因表达水平的升高(P<0.05),抑制了心脏体积的增大,抑制了心质量/体质量比值的升高(P<0.01),抑制了心肌横截面积的增大(P<0.05)以及减轻了心肌纤维化程度(P<0.01);③在细胞水平,过表达miR-20a显著抑制了血管紧张素Ⅱ诱导的心肌细胞肥大,包括抑制了心房利钠肽(P<0.05)、脑钠肽(P<0.01)、β-肌球蛋白重链(P<0.05)等肥大标志基因表达水平的升高,抑制了蛋白质/DNA比值的升高(P<0.01),抑制了细胞表面积的增大(P<0.05);④过表达miR-20a显著抑制了血管紧张素Ⅱ诱导的线粒体分裂(P<0.05);⑤RNAhybrid软件分析结果显示miR-20a与蛋白质活化酶抑制剂 α mRNA的3'非翻译区可以很好地互补配对,且预测的结合位点具有高度保守性;⑥结果表明,在压力超负荷心肌肥大模型中miR-20a表达水平显著下调,过表达miR-20a可在细胞水平和动物水平抑制心肌肥大表型,并减轻血管紧张素Ⅱ诱导的心肌细胞线粒体分裂.

原发性系统性轻链淀粉样变是由浆细胞异常增殖产生的单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠,形成淀粉样蛋白沉积于细胞外基质,造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病,可累及肾脏、心脏、肝脏、肺、皮肤软组织、神经组织等[1],骨骼肌受累最为罕见[2-6].

目的:基于AMP活化蛋白激酶(AMPK)/沉默信息调节因子3(SIRT3)信号通路,探讨林西替尼(OSI-906)对血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)诱导的小鼠心肌肥大的作用及其作用机制.方法:采用随机数字表法将30只C57BL/6J小鼠分为对照组、模型组(Ang Ⅱ组)和OSI-906干预组(Ang Ⅱ+OSI-906组),每组10只.皮下注射Ang Ⅱ(2 mg·kg-1·d-1)诱导小鼠心肌肥大,持续2周;OSI-906干预组在此基础上给予OSI-906(50 mg/kg)灌胃,持续2周.采用HE染色评价小鼠心脏组织病理学改变;RT-qPCR和Western blot检测小鼠心脏组织相关mRNA和蛋白表达水平;ELISA法检测心脏组织氧化应激指标丙二醛(MDA)、过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平.结果:与模型组相比,OSI-906治疗后小鼠心脏重量指数显著降低(P<0.05);小鼠心脏组织病理损伤减轻;小鼠心肌肥大标志标志物心房钠尿肽(ANP)、脑钠尿肽(BNP)及炎症细胞因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)和IL-6的mRNA水平均显著下调(P<0.05);MDA水平表达下调(P<0.01),SOD、CAT和GSH-Px的表达水平升高(P<0.05),且磷酸化腺苷酸活化蛋白激酶(p-AMPK)和SIRT3蛋白表达上调(P<0.05).在细胞水平,使用AMPK信号的阻断剂Compound C干预新生小鼠心室肌细胞后,心肌细胞的ANP、BNP、β-肌球蛋白重链(β-MHC)的mRNA表达水平显著上调.结论:OSI-906可显著抑制Ang Ⅱ诱导的小鼠心肌炎症和氧化应激反应,并可能通过激活AMPK/SIRT3信号通路发挥抗心肌肥大的作用.

目的 探讨小鼠胚胎心脏房室管分隔、重塑过程中房室管心肌与心外膜的变化规律.方法 选用抗心肌肌球蛋白轻链Ⅱa(MLC2a)抗体、抗心肌肌球蛋白轻链Ⅱ(MLC-2)抗体、抗转录因子Tbx3(Tbx3)抗体、抗淋巴增强因子1(Lef1)抗体,对25只胚龄10 ～ 15 d小鼠胚胎切片进行免疫组织化学和免疫荧光染色.结果 胚龄10～15 d,房室管心肌呈MLC2a阳性、MLC-2阴性,同时表达Tbx3.胚龄11 ～12 d,心外膜形成.胚龄12 ～ 13 d,两侧房室管心内膜垫彼此接近并融合形成房室瓣,心外膜来源间充质细胞数量增加,部分表达Lef1.胚龄13 d开始,部分心外膜来源间充质细胞穿过心肌延伸入壁侧房室瓣.胚龄15d,房室瓣膜基部直接与MLC2a阳性的房室管心肌相连.结论 小鼠胚胎房室管心肌发育为成体心脏房室环瓣膜基部的心肌;心外膜通过产生间充质细胞参与房室瓣的形成.