内镜超声（EUS）既能诊断，也具有治疗价值。本文重点介绍EUS引导下组织获取和EUS引导下引流治疗的最新进展。近年来已逐渐从细胞抽吸的细胞学诊断过渡至获取组织条进行组织学诊断和分子生物学分析。人工智能在EUS中的应用也越来越受到关注。对于活体组织检查阴性患者，人工智能可能有助于指导临床决策。EUS引导下引流治疗的适应证越来越广。EUS引导下引流术被认为是包裹性胰腺液体积聚的一线治疗方案。对于恶性胆道梗阻，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗失败后，EUS引导下姑息性引流治疗目前被认为是经皮经肝穿刺胆道引流的替代方案。对于不选择外科手术的急性胆囊炎患者，EUS引导下胆囊穿刺引流术优于经皮胆囊穿刺造瘘术。其他EUS引导下胃肠吻合术，如胃出口梗阻的EUS引导下胃肠造口术、Roux-en-Y分流术后EUS引导的经胃ERCP术等，目前在技术上均可行，但尚需更多前瞻性随机对照临床试验研究来验证其临床价值。

目的:探究手术治疗低位恶性梗阻性黄疸行术前减黄最佳胆道引流方式。方法:收集2015年1月－2018年12月解放军总医院第一医学中心行手术治疗的低位恶性梗阻性黄疸患者166例，其中男性87例，女性79例，年龄25.0～80.0(59.9±10.6)岁。依据术前胆道引流方式分为未引流组85例、经皮肝穿胆道引流术(PTBD)组56例、内镜逆行胆道引流术(ERBD)组25例；根据术式分为胰十二指肠根治性切除术116例、姑息性胆肠吻合术50例。分析不同术前胆道引流方式下术中抽取胆汁细菌培养阳性率，分析行胰十二指肠切除术和姑息性胆肠吻合术不同术前引流方式下围手术期情况的差异。结果:胆汁细菌培养阳性率未引流组、PTBD组、ERBD组分别为22.4%(19/85)、28.6%(16/56)、100%(25/25)，ERBD组阳性率高于PTBD组和未引流组，差异具有统计学意义( P<0.05)；多种细菌占比ERBD组高于PTBD组和未引流组[64.0%(16/25)比12.5%(2/16)比5.3%(1/19)]，差异具有统计学意义( P<0.05)；常见致病菌比例ERBD组高于PTBD组和未引流组[97.8%(45/46)比89.5%(17/19)比66.7%(14/21)]，差异具有统计学意义( P<0.05)。胰十二指肠切除术手术时间ERBD组长于PTBD组和未引流组[(334.5±48.3)min比(289.4±39.5)min比(303.9±57.1)min]，差异具有统计学意义( P<0.05)；出血量PTBD组少于ERBD组和未引流组[(268.8±128.4) ml比(388.2±181.6)ml比(366.1±220.4)ml]，差异具有统计学意义( P<0.05)；三种引流方式胰十二指肠切除术术后并发症发生率差异无统计学意义( P>0.05)；临床相关术后胰瘘未引流组、PTBD组、ERBD组分别为6.8%(4/59)、10.0%(4/40)、29.4%(5/17)，ERBD组较未引流组高，差异具有统计学意义( P<0.05)。姑息性胆肠吻合术患者各组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症发生情况差异均无统计学意义( P>0.05)。 结论:对于预接受胰十二指肠根治性切除术并且需要术前胆道引流的患者，与ERBD比较，PTBD是更为合适的选择。

目的:探讨不同术前胆道引流方式对恶性梗阻性黄疸胆汁细菌培养及耐药性的影响。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2015年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心收治的317例恶性梗阻性黄疸病人的临床资料；男216例，女101例；年龄为（62±10）岁。317例病人中，158例术前无胆道引流，115例术前胆道引流方式为经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），44例术前胆道引流方式为经内镜逆行胆道引流（ERBD）。观察指标：（1）不同术前胆道引流方式胆汁细菌培养情况。（2）胆汁细菌培养阳性病人临床病理特征。（3）不同术前胆道引流方式胆汁细菌耐药性情况。正态分布的计量资料以 x±s表示，计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用 χ2检验，两两比较进行Bonferroni校正，多重比较中检验水准为0.016 7。 结果:（1）不同术前胆道引流方式胆汁细菌培养情况：317例病人中，116例细菌培养阳性，包括43个菌种共168株菌株，其中术前无胆道引流36例（46株），行PTCD 39例（49株），行ERBD 41例（73株）。①317例病人细菌培养阳性率为36.59%（116/317），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人细菌培养阳性率分别为22.78%（36/158）、33.91%（39/115）、93.18%（41/44），3者细菌培养阳性率比较，差异有统计学意义（ χ2=74.066， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=4.137， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流和行PTCD病人比较，差异均有统计学意义（ χ2=72.305，44.718， P<0.016 7）。②多重细菌感染占比为36.21%（42/116），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人多重细菌感染占比分别为19.44%（7/36）、23.08%（9/39）、63.41%（26/41），3者多重细菌感染占比比较，差异有统计学意义（ χ2=20.431， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=0.147， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流和行PTCD病人比较，差异均有统计学意义（ χ2=15.133，13.215， P<0.016 7）。③多重耐药菌占比为30.95%（52/168），术前无胆道引流、行PTCD、行ERBD病人多重耐药菌占比分别为15.22%（7/46）、26.53%（13/49）、43.84%（32/73），3者多重耐药菌占比比较，差异有统计学意义（ χ2=11.447， P<0.05），其中术前行PTCD与术前无胆道引流病人比较，差异无统计学意义（ χ2=1.827， P>0.016 7），术前行ERBD与术前无胆道引流病人比较，差异有统计学意义（ χ2=10.490， P<0.016 7），术前行ERBD与术前行PTCD病人比较，差异无统计学意义 χ2=3.772， P>0.016 7）。（2）胆汁细菌培养阳性病人临床病理特征：病人年龄、腹部手术史、黄疸程度、胆道梗阻位置均与细菌培养阳性无关（ χ2=4.865，1.423，4.922，0.030， P>0.05）。（3）不同术前胆道引流方式胆汁细菌耐药性情况：术前无胆道引流病人中革兰氏阳性菌对呋喃妥因、利奈唑烷、替加环素耐药率均为0，革兰氏阴性菌对哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、亚胺培南耐药率均为0。行PTCD病人中革兰氏阳性菌对利奈唑烷、替加环素耐药率均为0。行ERBD病人中革兰氏阳性菌对利奈唑烷、替加环素耐药率均为0。革兰氏阳性菌耐药率最低的前4种抗菌药物分别为利奈唑烷、替加环素、万古霉素和呋喃妥因。革兰氏阴性菌耐药率最低的前4种抗菌药物分别为亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星和妥布霉素。7株真菌菌株对抗真菌药物耐药率为0。 结论:术前行ERBD的病人更易发生感染性并发症，且耐药菌及多重耐药菌比例高。革兰氏阳性菌感染可选用利奈唑胺、替加环素、万古霉素。革兰氏阴性菌感染可选用亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、妥布霉素。

目的:探讨经皮胆道支架联合 125I粒子链近程放射治疗（放疗）对恶性梗阻性黄疸的疗效、安全性及影响预后的因素。 方法:回顾性分析2017年1月至2020年12月收治的107例经皮胆道支架植入治疗的恶性梗阻性黄疸的患者资料，其中58例接受胆道支架联合 125I粒子链近程放疗（研究组），49例仅接受胆道支架植入（对照组）。分析两组患者胆红素的变化、支架通畅时间、并发症发生、总生存期（OS）及影响预后因素。 结果:研究组和对照组并发症的发生率分别为17.2%、18.3%，差异无统计学意义（ P=0.974）。两组患者术后1个月血清总胆红素显著降低（ P<0.001）。研究组术后支架通畅时间为（10.0±1.6）个月（95% CI：8.2～12.5），显著优于对照组（5.2±0.4）个月（95% CI：4.1～6.0， P<0.001）。研究组中位OS为（11.2±1.8）个月（95% CI：9.2～12.8），较对照组（8.0±1.1）个月更长（95% CI：8.0～12.8， P<0.001）。多因素分析结果表明，支架联合近程放疗（ HR=0.08，95% CI：0.04～0.15， P<0.001）和术后接受进一步抗肿瘤治疗（ HR=0.27，95% CI：0.15～0.49， P<0.001）是影响胆道支架通畅的独立危险因素；术前经皮肝穿刺胆道引流术治疗（ HR=0.46，95% CI：0.28～0.74， P=0.002）、支架联合近程放疗（ HR=0.23，95% CI：0.14～0.39， P<0.001）和术后接受进一步抗肿瘤治疗（ HR=0.37，95% CI：0.22～0.61， P<0.001）是影响OS的独立危险因素。 结论:经皮胆道支架联合近程放疗治疗恶性梗阻性黄疸安全有效，可显著延长胆道支架通畅时间及患者的生存时间。

肝门胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）是恶性程度较高的胆道疾病，手术切除是重要治疗手段。大多数患者早期无明显症状，直到肿瘤进展导致胆道梗阻，出现黄疸，患者才会选择就诊。梗阻性黄疸可能引起胆管炎、营养不良、凝血功能障碍、术后恢复延迟等，术前胆道引流（preoperative biliary drainage，PBD）常用来减轻梗阻性黄疸带来的负面影响。但PBD的侵入性操作有增加术后并发症的风险，因此PBD在HCCA合并梗阻性黄疸中的应用仍有争议，本文就其争议进行综述。

目的:探讨 192Ir三维近距离联合调强放射治疗在不可手术切除的晚期梗阻性肝外胆管癌患者的临床疗效及安全性。 方法:回顾性分析2014年1月1日至2018年1月1日河北省沧州中西医结合医院收治的18例不可手术切除的晚期恶性梗阻性肝外胆管癌患者，经病理证实且接受胆道支架植入，继而序贯调强放射治疗及 192Ir三维近距离放射治疗。收集患者的临床资料，包括性别、年龄、临床分期、近距离放射治疗剂量-体积参数等，评价临床疗效及不良反应、治疗前后的胆红素变化水平、局部控制率及生存率。 结果:所有患者均顺利完成治疗。 192Ir三维近距离联合调强放射治疗后1个月复查，18例患者中，部分缓解(PR)16例，稳定(SD)2例，其中14例患者在接受近距离放射治疗后肿瘤较调强放射治疗后缩小，4例肿瘤无明显变化。6个月局部控制率(LC)为94.4%(17/18)。1年和2年生存率分别为55.6%(10/18)和38.9%(7/18)。治疗后患者总胆红素、直接胆红素均降低，黄疸症状明显缓解。整个治疗过程中，患者不良反应为恶心、呕吐，发热，胆道感染等，但无3级及以上不良反应。 结论:192Ir三维近距离放射治疗联合调强放射治疗在不可手术切除的晚期肝外胆管癌患者中，局部控制率良好，不良反应可耐受，但对长期生存的影响尚需大样本的对照研究。

肝门部胆管癌、肝内胆管癌、胆囊癌由于特殊的解剖部位和侵袭性强的肿瘤生物学特征，常表现出梗阻性黄疸、需行大范围肝切除、根治性切除后易复发和转移的特点，医师能否基于胆道恶性肿瘤患者的解剖学和生物学特征，制定科学的治疗决策，会显著影响患者的预后。以减黄技术实现肝功能转化和以系统治疗方式实现肿瘤生物学特性转化为先，余肝体积转化为后的治疗策略，是安全实施胆道恶性肿瘤根治性切除术、使患者有满意生存获益的关键。目前对减黄治疗的适应证、方式、标准，以及系统转化治疗方案、周期、疗效评估，余肝体积转化标准、转化技术仍有争议，本文结合文献报道和作者经验，对这些问题予以论述，期望与同道共同探讨。

胆道纤维化（BF）是病理性胆道损伤修复的结果，主要表现为胆管壁的增厚硬化和管腔的进行性狭窄，最终可能导致胆道梗阻、胆汁性肝硬化、肝衰竭、肝胆恶性肿瘤等严重不良结局。目前的研究将BF描述为某些胆管病的病理特征，对其病因、病理生理、分子机制和治疗缺乏系统总结。BF是胆道系统普遍存在但容易被忽略的疾病状态，可能通过病理性胆道损伤后的异常修复机制促进肝胆疾病的发生和进展，笔者结合国内外最新研究进展，综述BF的概念、临床表现、病因、发病机制和治疗策略，为临床医师提供参考。

目的:探讨经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)下胆道全覆膜金属支架及塑料支架置入治疗远端胆道恶性梗阻性黄疸的有效性及安全性。方法:回顾性分析并总结2012年11月—2018年12月收治的52例接受ERCP下全覆膜金属支架(WallFlex)置入和40例胆道塑料支架置入治疗不可切除的恶性梗阻性黄疸患者的操作成功率、临床成功率、通畅时间、堵塞率、再干预次数、总费用等临床资料。结果:ERCP操作成功率两组均为100.0%(92/92)，金属支架组和塑料支架组临床成功率分别为94.2%(49/52)和75.0%(30/40)( χ2 ＝6.89， P<0.01)。两组生存时间比较，差异无统计学意义(6.5个月比7.2个月， χ2＝0.25， P>0.05)。金属支架组中位通畅时间较塑料支架组明显延长(182.0 d比84.0 d， P<0.01)。两组胰腺炎( χ2 ＝0.2， P>0.05)及胆管炎发生率( χ2 ＝0.2， P>0.05)比较差异无统计学意义。金属支架组发生堵塞的概率要明显少于塑料支架组[7.8%(4/51)比25.0%(10/40), χ2 ＝5.25， P<0.05]，在再次干预次数方面，金属支架组要明显少于塑料支架组(0.06次比0.38次， t＝2.91， P<0.01)。塑料支架组和金属支架组在总费用上比较差异无统计学意义(42 956.1元比44 851.5元， t＝1.84， P＝0.07)。 结论:ERCP下全覆膜金属支架置入对于不可切除的远端胆道恶性梗阻患者是一种安全、有效、经济的治疗方法，在通畅时间及再次干预次数等方面要明显优于塑料支架。

恶性肿瘤相关急腹症是指由恶性肿瘤导致、或者各种抗肿瘤治疗手段引发的以急性腹痛为主要临床表现的一种非围手术期腹部急性病变。往往病情急重、甚至威胁生命。患者一旦出现恶性肿瘤相关急腹症，肿瘤的发生发展与急性并发症的演变过程往往互为因果，故诊疗通常需要施行以外科为主的多学科诊治模式（MDT），及时地根据患者临床病理影像特征和医疗资源可及性，在肿瘤内、外科医生的主要参与下，与其他相关专业团队通力合作，根据不同的肿瘤学评估和治疗目标，通过分层管理，制定最适当的治疗策略。国内外对于恶性肿瘤相关急腹症诊治共识尚属空白。因此，中国医师协会外科医师分会、中国医师协会肿瘤医师分会、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会联合《中华胃肠外科杂志》，组织国内相关领域专家，讨论制定了《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理的中国专家共识》。本共识核心内容主要有三大部分，即多学科诊断与评估、多学科预防与治疗以及常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗（各论）。诊断与评估部分主要包括肿瘤学、影像学诊断及外科围手术期评估；预防与治疗部分主要包括恶性肿瘤急腹症的预防、以手术为核心的处理原则、抗肿瘤治疗诱发急腹症以及特殊生物学类型肿瘤相关急腹症的预防及管理；最后部分则分别论述了消化道梗阻（手术、姑息、内镜或介入治疗）、消化道穿孔（围手术期处理和手术治疗）、消化道出血（内科、内镜、介入和外科治疗）、胆道系统急腹症（急性胆管炎、急性胆囊炎和胆囊穿孔的治疗）及肝癌破裂（一般治疗、经动脉栓塞止血、外科治疗）等常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗。本共识的制定，目的是提高临床医生对恶性肿瘤相关急腹症患者多学科规范化诊治的认识并指导临床实践。