患者 男性，38岁。因“双下肢水肿1个月，发现肝脏占位1周”于2021年4月20日就诊于解放军总医院肝胆胰外科医学部。患者1个月前出现双下肢对称性水肿，进行性加重。1周前外院腹部超声检查、腹部增强CT检查和PET-CT检查结果提示肝脏6段占位伴下腔静脉癌栓，左侧腹内斜肌转移。既往慢性乙肝病史10年余，未接受抗病毒治疗；否认手术史、输血史、冶游史，家族史无特殊。入院后腹部超声检查结果显示，肝右叶见低回声占位，考虑恶性可能性大。腹部增强CT检查结果显示：（1）肝脏6段占位性病变，考虑原发性肝癌；（2）肝右静脉、下腔静脉及双侧肾静脉近段充盈缺损、明显强化，考虑癌栓形成；（3）腹水（图1）。PET-CT检查结果显示：（1）肝脏6段占位，代谢明显升高，考虑原发性肝癌；（2）下腔静脉全程充盈缺损伴代谢升高，考虑癌栓形成；（3）左侧腹内斜肌（L3层面）见结节状异常高代谢，考虑转移。实验室检查：乙肝表面抗原、e抗体、核心抗体均为阳性；乙肝病毒DNA为1.12×10 4 U/ml；AST为376.5 U/L，ALT为106.3 U/L；甲胎蛋白为87.43 μg/L。其余检查未见明显异常。诊断：（1）原发性肝癌，中国肝癌分期（China liver cancer staging，CNLC）-Ⅲb期；（2）慢性乙肝。

患者 男性，52岁，因“上腹部不适3周余”于2020年11月19日入院。患者3周余前无明显诱因出现上腹部不适，无发热黄疸，无恶心呕吐，无腹泻便血。2020年11月12日外院腹部平扫CT检查结果提示，肝内大片状或条索状低密度影，占位可能，合并肝内胆管扩张；腹部动态增强MRI检查结果提示：（1）肝右叶巨块状异常信号影，增强后有不规则条索状分割样强化，门静脉右支低信号充盈缺损影，考虑为巨块型肝癌伴门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）；（2）肝硬化；（3）脾大。否认高血压病、糖尿病、肝炎、结核病等病史，否认药物、食物过敏史；吸烟史30年，平均20支/d；饮酒史30年，白酒平均350 ml/次，每天3次。无类似肝炎或肝癌家族史。入院体检：一般生命体征平稳，美国东部肿瘤协作组体力状态评分（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status，ECOG-PS）0分，腹软，无压痛和反跳痛，肝肋下2 cm，脾脏未触及，皮肤巩膜无黄染，双下肢无水肿。实验室检查：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）>1 210 μg/L，总胆红素16.9 μmol/L、直接胆红素8.1 μmol/L、总蛋白72.0 g/L、白蛋白39.4 g/L、ALT 47 U/L、AST 45 U/L、凝血酶原时间12.1 s、国际标准化比值1.01、乙肝表面抗原6 535 U/ml、乙肝E抗原4.10 COI、乙肝E抗体0.699 COI、乙肝核心抗体0.008 COI、乙肝病毒定量2.36×10 3 U/ml。入院后复查上腹部平扫+多期增强CT（图1，2），结果显示：（1）肝右叶肿块，最大截面135 mm×104 mm，考虑为肝细胞癌；（2）门静脉主干及右支内栓子形成；（3）肝硬化、脾大。诊断：（1）肝细胞癌，伴PVTT Ⅲ型（cT3N0M0）、巴塞罗那分期 C期、中国肝癌分期Ⅲa期、肝功能Child-Pugh分级A级（5分）；（2）慢性乙肝；（3）肝硬化（代偿期）；（4）脾大。

1例86岁男性慢性心力衰竭急性加重患者，因长期使用利尿剂出现利尿剂抵抗，加用托伐普坦3.75 mg口服、1次/d，利尿效果明显；次日加量至7.5 mg口服、1次/d，患者尿量增加、心力衰竭症状改善；第3天患者出现口干口渴，一过性烦躁不安，四肢抽动，实验室检查示pH 7.51、血氧分压（PaO 2）67.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、标准碳酸氢根（SB）28.4 mmol/L、实际碳酸氢根（AB）28.5 mmol/L、血钾3.0 mmol/L、血钠143 mmol/L、血氯104 mmol/L。考虑为托伐普坦导致代谢性碱中毒和呼吸性酸中毒，停用该药，给予精氨酸注射液、0.9%氯化钠、补钾等对症治疗，同时不限制患者饮水。停药当天，患者口干口渴症状明显减轻、精神好转，无四肢抽动，下肢及颜面水肿消退；停药1 d后，pH 7.49，SB 31.1 mmol/L，AB 31.4 mmol/L，血钾3.6 mmol/L；停药3 d后，患者嗜睡、精神差，呼吸较前减弱，考虑患者继发Ⅱ型呼吸衰竭，予尼可刹米静脉泵入；停药5 d后，患者24 h尿量3 285 ml，AB、SB、pH值均稍有下降，但患者病情改善不明显；停药13 d后予气管插管、呼吸机辅助通气等对症支持治疗，但患者病情持续加重。

静脉淋巴水肿是静脉高压和相关淋巴系统超负荷的病理生理结果，肥胖在此病发生发展过程中起到重要的促进作用。肥胖、慢性静脉功能不全、淋巴水肿三者在本患者发病过程中相互交织。随着社会经济的发展，肥胖人口日益增加，肥胖患者中静脉淋巴水肿很常见，国内文献中尚无相关资料报道。通过本临床案例及相关文献资料分析，希望加强临床工作者对该类疾病的了解及临床管理。

目的:探讨左西孟旦与托伐普坦联合治疗对肺心病难治性心力衰竭患者可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble suppression of tumorigenicity2，sST2）、和肽素（copeptin）、中性粒细胞明胶酶脂质运载蛋白（neutrophils gelatinase-associated lipid delivery protein，NGAL）水平的影响。方法:选取2017年12月至2020年5月衡水市人民医院178例肺心病难治性心力衰竭患者。按照随机数字表法分成常规治疗组和联合治疗组各89例。常规治疗组给予利尿、扩血管、强心、改善心室重构等常规治疗。联合治疗组在此基础上加用托伐普坦片（15 mg/次，每天1次，持续给药5 d）和左西孟旦注射液（0.1~0.2 μg/kg·min，静脉泵入24 h）。观察两组患者治疗前后，前白蛋白（prealbumin，PAB）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、肌酐（serum creatinine，Scr）、电解质、N末端B型脑钠尿肽（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、sST2、NGAL和copeptin水平，治疗前后肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，MPAP）、心肌功能指数（myocardial performance index, MPI）。观察患者出院后3个月的安全性评价。用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料均数组间比较采用 t检验，计数资料组间比较采用 χ2检验。采用ROC曲线分析各指标对肺心病难治性心力衰竭患者预后的预测价值。 结果:常规治疗组与联合治疗组患者性别、年龄、体质量、心功能分级、呼吸困难、肺部啰音、双下肢水肿情况比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。治疗后，联合治疗组的总有效率（82.02%）明显高于常规治疗组（67.42%），差异有统计学意义（ χ2=5.026， P=0.019）。治疗前，PAB、ALT、Scr、钠（Na +）、钾（K +）、NT-proBNP、sST2、copeptin、NGAL、PASP、MPAP、MPI水平比较，两组间差异无统计学意义（ P>0.05）。治疗后，联合治疗组PAB、Na +、K +、NT-proBNP较常规治疗组明显改善，联合治疗组sST2、copeptin、NGAL较常规治疗组明显降低，联合治疗组PASP、MPAP、MPI较常规治疗组下降，组间比较差异有统计学意义（ P<0.05）。ROC结果显示，sST2、copeptin、NGAL联合检测对肺心病难治性心力衰竭患者不良事件预测价值最大。 结论:左西孟旦联合托伐普坦治疗肺心病难治性心力衰竭患者疗效确切，能有效降低患者肺动脉压、MPI、sST2、copeptin、NGAL水平，降低患者不良事件的发生。

患者男，58岁。双下肢水肿伴尿中泡沫增多1月余。临床表现为肾病综合征，慢性病程，急性加重。外周血嗜酸性粒细胞计数（4.82×10 9/L）和百分比升高（38.9%），血清IgE升高（639.24 KU/L）。肾组织活检病理光镜呈急性间质性肾炎，局灶节段性肾小球硬化，电镜符合足细胞病，肾间质较多嗜酸性粒细胞沉积。既往有颏下淋巴结肿大并行切除术，淋巴结活检、骨髓穿刺及肾组织活检穿刺病理均见嗜酸性粒细胞增多，符合Kimura病。予甲泼尼龙80 mg静脉点滴3 d后口服泼尼松60 mg/d，治疗6周患者肾病综合征完全缓解。

患者男，65岁，维吾尔族，因肾衰竭维持性血液透析11个月，皮疹1月余于2020年5月入院。患者2019年6月因胸闷气短就诊于新疆维吾尔自治区人民医院，诊断为"慢性肾衰竭、尿毒症期糖尿病肾病"入院行颈内静脉半永久透析导管置入，并行左前臂动静脉内瘘术。出院后回当地医院维持血液透析治疗，每周3次，平日一般状况尚可。1个月前双下肢出现散在紫红色结节状斑丘疹，无痒痛等自觉症状，后逐渐累及耳廓及口腔。既往糖尿病史30年，高血压病史8年，冠心病、陈旧性心肌梗死病史6年余。否认婚外性接触史及吸毒史，无类似家族史。入院体检：体温36.9 ℃，心率91次，脉搏20次，血压13.8/7.2 kPa。皮肤科检查：口腔上颚可见紫红色结节，边界清晰（图1A）；两侧耳廓及双下肢散在分布紫红色结节及斑块，大小不等，部分融合成片，突出皮肤，无触痛，压之不褪色（图1B、1C）。双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，大者约鸡蛋大小，质硬，界清，不可移动，无压痛。实验室检查：白细胞5.26 × 10 9/L，淋巴细胞比例0.14（参考值：0.20 ~ 0.40，下同），血红蛋白94 g/L（110 ~ 150 g/L），血小板217 × 10 9/L[（100 ~ 300）× 10 9/L]，尿素氮25.45 mmol/L（1.7 ~ 8.3 mmol/L），肌酐732.57 μmol/L（50 ~ 130 μmol/L），血钙1.81 mmol/L（2.10 ~ 2.60 mmol/L），血磷1.26 mmol/L（1.00 ~ 1.60 mmol/L），白蛋白31.04 g/L（35 ~ 55 g/L）。红细胞沉降率52.00 mm/1 h（0 ~ 20 mm/1 h），C反应蛋白30.55 mg/L（0 ~ 10 mg/L），糖化血红蛋白比例8.6%（3.6% ~ 6.0%），甲状旁腺激素376.70 ng/L（15 ~ 65 ng/L）。乙型肝炎病毒表面抗原及丙型肝炎病毒抗体、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒抗体、抗核抗体及抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体及抗肾小球基底膜抗体均为阴性。腹部超声示双侧腹股沟区多发低回声结节，考虑增大淋巴结回声；双肾、双侧输尿管未见明显异常回声。双下肢血管B超示双下肢动脉内中膜增厚毛糙；双下肢皮下组织水肿；双下肢静脉血流通畅；双侧腹股沟区及右侧腘窝低回声结节，考虑肿大淋巴结。肺部计算机断层扫描：①支气管炎；②双肺多发小结节灶，结节灶沿肺纹理分布，叶间胸膜增厚（图2）；③双侧腋窝区多发肿大淋巴结。右下肢皮损活检：表皮大致正常，基底层色素增加，真皮层大量血管增生伴内皮增厚，将真皮上部网状层的胶原纤维分开，增生的血管周围梭形细胞浸润，其间可见血管样裂隙，部分裂隙内可见红细胞，并可见含铁血黄素沉积，少量淋巴细胞浸润（图3A）。免疫组化：人类疱疹病毒8型（human herpes virus 8，HHV-8）阳性（图3B）；CD31（图3C）、CD34（图3D）阳性。

患者，男性，年龄30岁，身高160 cm，体质量55 kg，因"身目黄染3个月，加重伴右上腹疼痛3 d"入院。患者8年前因"肝豆状核变性"于外院行肝移植术，术后因腹腔出血，行腹腔探查术+止血术。4年前因"尿黄、身目黄染"于外院就诊，诊断为缺血性胆管炎，行经皮肝穿刺胆道引流术+胆囊扩张术，2个月后行引流管更换术，术后恢复可。3个月前因"身目黄染，双下肢水肿"，于我院行引流管更换术。3 d前因"黄疸加重伴右上腹疼痛，持续性胀痛"入院。术前检查：血常规：Hb浓度71 g/L，PLT计数38×10 9/L。凝血功能：PT 20.6 s，APTT 50.5 s，Fib浓度1.34 g/L，INR 1.84。肝功能：AST活性72 IU/L，ALB浓度33.4 g/L，TBIL浓度304.0 mol/L，DBIL浓度233.4 mol/L，IBIL浓度70.6 mol/L。心脏B超：左房增大；三尖瓣关闭不全(轻度)；肺动脉高压(轻度)；左、右心室收缩功能正常。上腹部CTA+CTV：1.肝移植术后，移植肝实质密度稍减低，移植肝动脉未见明显狭窄或闭塞；门静脉系统、肝静脉、下腔静脉未见明显血栓；肝内胆管稍扩张，肝门部胆管内见引流管留置；胆囊缺如。2.腹膜、系膜多发渗出，腹腔少量积液。3.脾大，食管下段-胃底静脉曲张；4.腹主动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉未见明显异常。术前诊断：1.慢性肝功能衰竭，MELD评分30分；2.肝移植术后；3.梗阻性黄疸；4.肝硬化失代偿期并脾功能亢进。拟在全身麻醉下行同种异体经典原位肝移植术。

1 病例资料患者,男性,37 岁,因体检发现肝占位性病变 1d就诊,无特殊临床表现.既往有慢性乙型肝炎病史 20 年,未行正规治疗;糖尿病5 年,平素未规律服用降糖药物.查体:全身浅表淋巴结不大,皮肤及巩膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣,颈静脉无怒张、肝-颈静脉回流征(-),心肺无异常,肝脾肋下未触及,腹水征(-),双下肢无水肿.

患者女，83岁，慢性病程。因"右足皮肤破溃伴渗液50年余，加重4月余"入院；家属代诉患者于50年前无明显诱因出现右足背部一黄豆大小丘疹伴水泡，并出现破溃和渗液，经换药愈合后反复破溃和渗液，迁延不愈。4个月前右足溃疡加深伴红肿，附着淡黄色分泌物，伤口剧烈疼痛，影响行走，患者家属予以换药，未见好转。2个月前就诊于中国人民解放军南部战区总医院烧伤整形科创面门诊，定期予清创换药处理，伤口仍难以愈合并逐渐扩大，加深。为求进一步诊治，门诊拟以"右足慢性溃疡"收入病房。既往史：高血压病史10余年，规律服用降压药(具体不详)，血压控制在正常范围。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。专科检查：右足背部可见一4 cm×2.5 cm不规则溃疡，深达深筋膜层，高低不平。往踝部延伸可探及一窦道，穿透皮肤形成窦口。基底局部可见黄色脓性分泌物，闻之无异味。创缘呈红紫色，轻度水肿，触之明显疼痛。皮温正常。双足背动脉可触及搏动，双足末端皮温偏低。双下肢未见静脉曲张及皮肤淤青等，无凹陷性水肿(图1)。辅助检查：心电图检查提示：大致正常心电图。胸部正位X线片：1.主动脉粥样硬化；2.心肺膈未见明显异常。下肢X线片示：1.右足背外侧软组织内异常密度影；2.右踝及右足骨关节未见异常(图2)。下肢血管超声检查示：1.双下肢动脉广泛粥样硬化伴斑块形成；2.双下肢深静脉血流通畅。诊断为：右足慢性溃疡；小动脉硬化性溃疡(Martorell溃疡)？鉴别诊断：坏疽性脓皮病：溃疡型的临床特点(起初丘疹、水疱，迅速进展为大片糜烂和溃疡，溃疡边缘呈不规则、紫红色、潜行性扩展，疼痛剧烈)。