对2018年2月首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心收治并门诊定期随访的1例以抑制性T淋巴细胞比例明显增高的慢性难治性免疫性血小板减少症(ITP)患儿的临床及实验室资料进行回顾性分析。患儿，男，8岁，6年间皮肤黏膜出血点及瘀斑反复出现，偶有鼻出血；查体：心肺腹及神经系统检查无特殊，未触及浅表淋巴结大。血常规提示血小板2.00×10 9/L，白细胞计数及血红蛋白水平正常，骨髓增生明显活跃，巨核细胞大于300个，患儿诊断为ITP。予一线丙种球蛋白及口服激素治疗，重复性一线治疗予大剂量地塞米松冲击疗法，二线治疗予小剂量利妥苷单抗联合大剂量地塞米松冲击疗法，患儿均未达临床缓解。重复评估后，针对患儿高抑制性T淋巴细胞特点予环孢素口服治疗，0.5个月后患儿可达部分缓解并持续3个月，截至撰稿时已达完全缓解6个月。提示ITP作为异质性高的免疫性疾病，免疫异常指标有望成为开展精准治疗的突破口。

目的:总结分析儿童非肌性肌球蛋白重链9相关疾病（MYH9-RD）的临床特征及遗传学特点，提高该类疾病的早期诊断。方法:通过基因和临床相关指标对2016年4月到2019年5月于首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心“慢性、难治性免疫性血小板减少症”住院患儿进行筛查，对最终确诊为MYH9-RD的7例患儿的临床表现、实验室检查、遗传学等结果进行回顾性总结。结果:7例患儿中男3例、女4例；发病年龄1.25（0.41~6.16）岁；病程2.16（0.41~8.59）年；机测血小板计数［9（5~30）］×10 9/L，人工显微镜下7例患儿血小板体积均偏大，且同期血小板计数［70（30~100）］×10 9/L。4例伴皮肤出血点及鼻衄，3例无出血表现。7例均曾予免疫性血小板减少症（ITP）一线或二线免疫治疗，其中1例行脾栓塞术，上述治疗均无效，最终经二代测序证实MYH9基因均存在杂合错义突变，其中5例新发突变、2例家系突变。4例新发突变发生于N端球状头部，1例新发突变发生于尾部卷曲螺旋结构域，为p.D1424N突变。1例家系病例也为p.D1424N，另1例家系病例突变为p.A44D，为MYH9基因新的突变位点。2例p.R702突变中1例已经出现肾功能损伤，p.A44D突变病例患儿多名亲属存在耳聋。 结论:本组7例MYH9-RD患儿新发突变多见，均被误诊为ITP，但其出血表现轻、对免疫治疗无效。对可疑病例通过人工目测血小板体积及计数可早期识别，基因检测可证实。该类疾病需加强监测除血小板减少外的器官损伤发生发展，其中2例发生在p.R702的突变需警惕肾脏损伤，p.A44D新的突变位点需注意监测听力。

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia，ITP)是一种因血小板减少而引发一系列出血表现的自身免疫性疾病，发病机制尚不明确。其治疗以药物为主，一线药物有糖皮质激素和静脉滴注免疫球蛋白；二线治疗药物包括促血小板生成类药物、利妥昔单抗等；免疫抑制剂及脾切术需要严格掌握适应证；在临床试验中的新型药物包括脾脏酪氨酸激酶抑制剂、细胞因子等。联合治疗能进一步改善儿童慢性、难治性ITP的预后。该文对儿童ITP的治疗进展进行综述，为临床规范诊治提供参考依据。

原发免疫性血小板减少症(ITP)是由体液免疫和细胞免疫共同介导的慢性复发性自身免疫性疾病,属临床常见的难治性出血性疾患.笔者通过理论探讨及临床实践,认为肺脏功能失司是其发病过程中重要病理环节之一,临证运用"清肺热、化瘀滞,健肺脾、调升降"为治则治法,疗效显著,为难治性血液系统疾病的治疗提供了新思路.

目的:进展为慢性原发性免疫性血细胞减少症的患儿,治疗方式较成人更加局限,雷帕霉素通过抑制mTOR信号通路上调外周血CD4+ CD25+Foxp3+调节性T细胞(Treg细胞)比例有望控制该类自身免疫性疾病进程.方法:本研究为单中心连续病例观察性研究,入组11例患儿,流式细胞数检测外周血Treg细胞比例.结果:雷帕霉素3个月总有效率(完全缓解+部分缓解)为72.7％(8/11):其中2例免疫性血小板减少症、1例自身免疫性溶血性贫血及2例Evans综合征患儿达到完全缓解,服药期间无不良事件发生;免疫性血小板减少症患儿总体有效率为62.5％(5/8).整体患儿经雷帕霉素治疗3个月后,Treg细胞比例有明显上升(P=0.043).患儿根据疗效进行分组,完全缓解组服药前Treg细胞比例明显低于部分缓解+无效组(P=0.028).结论:以调节Treg细胞有望控制儿童慢性难治性免疫相关血细胞减少症.

目的 儿童重症难治性免疫性血小板减少症(S RITP)急需安全有效的治疗方法,本文通过评价小剂量利妥昔单抗(RTX)联合大剂量地塞米松(HDDex)冲击治疗儿童SRITP的有效性和安全性,为儿童SRITP开展安全有效治疗提供数据.方法 回顾性收集2015年11月-2016年11月1年于我院血液肿瘤中心接受小剂量RTX(100mg/次,每周一次,共4周)联合HDDex[0.6mg/(kg.d),连用4天为一疗程,共6个疗程]的儿童SRITP病例资料,并随访至2018年4月底经超过1年随访分析其有效性及安全性.结果 (1)基线数据:27例患儿中男性17例,女性10例;中位月龄为96(20～175)个月;中位病程为8(3 ～ 144)个月;其中慢性ITP 11例(41％)、持续性16例(59％);开始治疗前中位血小板数7(1 ～25)×109/L;出血情况:Ⅱ级21例,Ⅲ级5例,Ⅳ级1例.(2)有效性:所有患儿均随访超过1年,中位随访时间19(13 ～29)个月,总反应率44.4％,其中完全反应(CR)58％、部分反应(PR)42％;起效时间:治疗6周内起效36％;6 ～ 12周起效46％;12 ～24周起效18％;1例早期治疗反应达CR及1例PR病例于治疗后30周复发,复发率为18％.治疗是否有效与性别、年龄、治疗前血小板计数、病程及RTX每公斤体重用量均无明显相关性(P＞0.05).(3)安全性:治疗过程中15％出现发热、寒战、肢端冷、皮肤花斑等过敏反应,4％出现头痛、恶心、一过性血压增高,均于用药第一天出现,经对症处理后好转,无停药病例.观察期内无严重感染发生.结论 小剂量RTX联合HDD治疗儿童SRITP达较高疗效,多于12周内起效且疗效较持续;应用过程中副作用少,患儿可耐受,可作为儿童SRITP的治疗选择,尚需随机对照大样本长期观察数据.

随着医疗科学的发展,儿童免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia,ITP)被逐步认为是一种免疫失耐受疾病,治疗手段与策略也从传统临床经验性治疗逐步转变成为建立在免疫机制上的靶向治疗,而针对慢性/难治性ITP,联合治疗、免疫靶向新药治疗将为更有效的治疗提供多种选择.同时,随着ITP机制的研究更深入了解,感染在儿童ITP发病机制中起到一定的作用,如何理解ITP是一种免疫综合征以及对类似ITP表现的其他疾病的准确筛选有重要意义.

儿童免疫性血小板减少症(ITP)是以单纯性血小板减少为特征的儿童最常见的出血性疾病.新诊断ITP患儿的初始治疗是根据患儿的个体特点选择观察等待或药物治疗.一线药物治疗主要包括单次大剂量静脉用丙种球蛋白(IWG)和/或短疗程糖皮质激素治疗.对于有严重或威胁生命出血的患儿,推荐给予血小板输注及联合药物治疗.约有20％的患儿进展为慢性ITP(chronic ITP,CITP),对于进展为CITP的患儿应再次评估,以排除其他疾病.CITP的药物治疗选择包括利妥昔单抗和促血小板生成素(TPO)/TPO受体激动剂(罗米司汀或艾曲波帕),联合治疗和免疫靶向新药治疗将成为更加有效的治疗选择.脾切除仅适用于存在持续重症血小板减低伴出血、需要反复不断药物干预的小部分慢性难治性ITP患儿.

慢性难治性免疫性血小板减少症(C/RITP)具有复杂的异质性及发病机制.除经典的免疫性因素,如血小板自身抗体的产生,细胞免疫失衡外,其他获得性因素,如感染、药物疫苗、自身免疫性疾病、肿瘤及血小板本身的功能等均在C/RITP的发病中起至关重要的作用.另外,儿童C/RITP发病的分子发病基础即遗传因素亦在逐步被认识中.

免疫性血小板减少症(Immune thrombocytopenia,ITP)是儿童常见的以单纯性血小板减少为特征(血小板计数＜ 100×109/L,白细胞计数和血红蛋白正常)的出血性疾病,约占儿童出血性疾病的25％ ～ 30％.大约80％表现为原发性ITP,此部分患儿的病因极为复杂,可由发病前的病毒感染、疫苗接种等诱发,而同时由于新病因的发现,部分患者会从原发性归入继发性ITP.继发性ITP指由潜在病因导致的免疫相关的血小板减少症,包括药物、幽门螺旋杆菌感染、病毒感染(如人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、EBV、CMV、流感病毒、风疹病毒等)、免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、普通变异型免疫缺陷病)等[1].ITP患儿通常可在发病3个月内自发缓解,大约20％的患儿最终进展为慢性ITP(chronic ITP,CITP)和难治性ITP[2].