患儿 　男，6岁，右手外伤术后11月余，右中指屈伸活动受限。入院前11月余被高压清洗喷枪击伤右中指，喷枪内为洗涤剂。1 d后患指肿胀加重，色紫，指体冰凉，考虑右手高压灌注伤，急诊行清创、探查、右手减张术，术后1周右中指仍局部渗液，行右手清创术。半年后右中指屈曲畸形、伸直活动受限，行右中指瘢痕、屈肌腱、近指间关节松解，局部皮瓣转移，人工皮植皮术。现患儿右中指仍屈曲畸形、伸直活动受限。专科检查：右手掌及中指近中节掌侧可见陈旧外伤术后瘢痕，中指近指间关节屈曲挛缩严重，皮肤挛缩粘连，屈曲成45°，主被动伸直不能，主动屈曲受限，远指间关节主动屈曲不能，指端血运良好，感觉无明显减退。右手X线片示：右中指中节基底部骨性膨大、变形(图1)。入院诊断：右手高压灌注伤、感染性腱鞘炎术后中指骨质增生，屈肌腱粘连，屈肌腱腱鞘缺损，瘢痕挛缩、指间关节屈曲挛缩，行右中指增生骨赘清除，瘢痕、屈肌腱松解，局部皮瓣转移，取自体阔筋膜移植重建屈肌腱腱鞘术，于右中指近中节作"Z"形切口，钝性分离，见中节基底指骨增生明显，向掌侧突出，较近指间关节近端关节面突出明显，屈肌腱鞘缺如(图2)，用磨钻对中节基底截骨，取阔筋膜修整后重建中指A1及A2腱鞘，术后白天功能锻炼，夜间隔天屈伸支具固定。病理报告：骨质良性增生，致密结缔组织增生伴变性，小血管增生，散在慢性炎性细胞浸润。

目的 观察损害控制手术(DCS)与传统手术对于高原寒冷环境下猪腹部枪击肠管贯通伤的救治效果.方法 本文前瞻性研究,将30头10～12周龄健康长白仔猪,随机分为3组(各10只),分别为高原致伤组(HI)、高原致伤+传统手术组(HIT)、高原致伤+DCS组(HID).通过将仔猪放入模拟高原寒冷环境的西北地区特殊环境人工实验舱[设置舱内海拔6000 m,气压约4.7 kPa,温度(8±2)℃,模拟高原低压、低氧、寒冷环境]48 h,并使用警用制式QSZ92式手枪,9 mm手枪弹射击脐水平后方2 cm,右侧腹壁皱襞下缘交界处目标点制作高原寒冷环境猪腹部枪击肠管贯通伤模型.HI组受伤后予以伤口包扎后观察处理.HIT组伤后4 h予以断裂小肠或缺血坏死小肠切除后行肠管端端吻合的传统手术治疗.HID组伤后4 h行断裂小肠近端置入减压管,远端小肠封闭;连续多处穿孔小肠或缺血坏死小肠切除,近端置入减压管,远端小肠封闭的DCS治疗.分别观察并比较各组伤后不同时间一般情况、生命体征、手术相关指标,WBC、中性粒细胞计数(NEUT)、IL-6、TNF-α、ALT、AST、并发症发生率、存活率.结果 HIT组和HID组的小肠挫伤、小肠破裂、肠系膜损伤、结肠破裂、弹孔直径、腹腔积血无明显差异(P>0.05).HID组12 h开始呼吸(25.2±4.0)次/min、心率(129.9±9.8)次/min、体温(38.3±0.6)℃显著低于HI组[呼吸(38.7±4.7)次/min、心率(150.3±8.6)次/min、体温(40.2±1.0)℃]和HIT组[呼吸(32.0±4.0)次/min、心率(143.6±11.4)次/min,体温(38.8±0.6)℃];HID组48 h体温低于HIT组[(38.3±0.6)℃vs.(39.6±0.6)℃],差异有统计学意义(P<0.05),生命体征更快达到平稳状态.HID组的手术时间、呼吸恢复时间、拔管时间、自由活动时间和首次排便时间显著短于HIT组[(46.00±9.37)min vs.(146.00±14.68)min、(26.20±4.24)min vs.(46.10±3.84)min、(45.40±3.03)min vs.(95.70±3.30)min、(96.90±4.48)min vs.(198.20±4.80)min、(27.90±7.80)hvs.(47.99±5.41)h];术中失血量及输液量少于HIT组(P<0.05).HID组12 h开始WBC(18.4±4.8)×109/L、NEUT(3.3±1.1)×109/L、IL-6(110.4±8.7)pg/mL、TNF-α(288.5±16.4)×109/L低于HI组[WBC(56.6±9.3)×109/L、NEUT(24.0±4.4)×109/L、IL-6(158.8±16.0)pg/mL、TNF-α(425.4±35.3)pg/mL];HID组WBC和NEUT于12 h起低于HIT组;IL-6于24 h起低于HIT组;TNF-α于48 h起低于HIT组(P<0.05).HID组12 h开始ALT、AST低于HI组[(88.4±9.9)U/L vs.(138.1±14.4)U/L、(110.4±8.8)U/L vs.(210.1±11.6)U/L];HID组24 h开始ALT、AST低于HIT组[(66.6±14.0)U/L vs.(82.0±8.3)U/L、(96.4±8.9)U/L vs.(109.7±9.9)U/L],P<0.05.HID组术后发热、切口出血、切口皮肤淤斑、肠漏发生率低于HIT组(P<0.05).HI组、HIT组、HID组72 h存活率分别为60％、70％、100％.HID组生存曲线优于HI组(P<0.05).结论 与传统手术治疗比较,伤后早期行DCS治疗,可缩短手术时间,减少术中出血,加快麻醉苏醒,促进术后早期胃肠道功能恢复及活动,降低手术并发症,改善仔猪生命体征、血清炎症因子水平、生存时间,提示DCS是早期治疗高原寒冷环境腹部枪击肠管贯通伤的有效方法.

目的 分析眼球贯通伤的临床特点及其治疗效果.方法 回顾性分析2011年10月至2016年6月眼球贯通伤41例(41只眼)的临床资料.观察致伤物、伤口位置、大小和缝合及眼部受伤情况等.随访6个月.结果 眼球贯通伤占同期开放性眼外伤的1.07％(41/3832).年龄3～60岁,平均(36.12 ± 12.78)岁.其中男 35 例,女 6 例.右眼 17 例,左眼 24 例.金属飞屑击伤 32 例(78.05％),钢丝刺伤3例,气枪子弹伤2例,其它4例.6例行眼内容摘除,35例行二期手术重建眼球.治疗后视力明显改善(χ2=17.277,P=0.001).入口长度＜5 mm组术后视力优于≥5 mm组(χ2=20.949,P=0.000).出口距离"视盘-盘斑束-黄斑中心凹"1 DD以内组术后视力低于1～2 DD组(χ2=11.246,P=0.010)和＞2 DD组(χ2=14.221,P=0.003).结论 眼球贯通伤是严重眼外伤,但经及时治疗,多数能重建眼球结构,恢复部分有用视力.

开放性颅脑损伤、颅内异物均为临床常见病,但颅脑穿透伤合并颅内异物并不多见.后者既有开放性颅脑损伤特点,又有颅内异物特点,异物与颅脑损伤密切相关,而异物往往呈嵌入式,创面多为异物贯通伤,此类疾病处理难度大,多见于高空坠物刺伤、射钉枪击伤、枪击伤等[1].近年来随着危险源的增多,颅脑损伤合并颅内异物的发生率有上升趋势[2].开放性颅脑损伤合并颅内异物院前死亡率高达50％,送入医院时患者大多已处于危重状态,并发症较多、病变复杂、特殊性强、处理较棘手[1].2016年8月13日,医院颅脑脊髓外科成功救治1例扭力扳手坠落致颅脑穿透伤合并颅内异物的患者,效果良好,现将护理体会报告如下.

1 临床资料男性患者,22 岁,在训练时不慎枪械走火致头部受伤,当即昏迷,伴右颞部伤口流血,呕吐数次.查体:右颞部可见一大小约 1.5 cm×1.5 cm 圆形开放性伤口,深达颅骨,伤口周边皮肤发黑.双侧瞳孔不等大,左、右直径分别为 2.5 和 3.5 mm,右侧对光反射迟钝,左侧对光反射灵敏,刺痛四肢屈曲.头颅 CT 检查显示,右侧颞部皮下放射状高密度伪影,右颞脑挫裂伤,右颞骨骨折,右额颞顶枕硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血(见图 1、2).急诊行气管插管后转入青海省人民医院神经外科治疗,入院诊断 :颅脑枪击伤,右颞脑挫裂伤,右额颞顶枕硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,右颞骨骨折,右侧脑疝,头皮弹孔伤.排除手术禁忌证后行手术治疗.

枪击伤在临床工作中较为少见,因为高能量损伤,其伤情常较其他外伤更为严重.而子弹在体内游走则可能使得伤情更为复杂.近期湖南省人民医院收治了一例枪击伤患者,其子弹在体内存留游走.现将其病例汇报如下.

目的 探讨云南省单眼视力障碍者驾照体检的合格率及分析造成单眼视力障碍的病因,从而为制定修改公共卫生问题提供依据.方法 抽取2018年1月至2018年4月进行单眼视力障碍学车体检的294人按年龄分为3组进行回顾性分析.对每个体检者均进行视力、电脑验光、水平视野、色觉和裂隙灯检查.优眼裸眼视力或矫正视力达到对数视力表5.0及以上,水平视野达150°,且无红绿色盲者为体检合格.统计学方法采用SPSS22.0统计软件,合格率比较用χ2检验.P<0.05为差异有统计学意义.结果 纳入分析的294人中男性250人,女性44人,男女比例5:1.年龄18～60岁,平均(32±8)岁.总的体检合格率为69.4％,男性合格率为68.8％,女性72.7％.男女均是40岁以上组体检合格率最低(χ2=12.676,P<0.001和χ2=11.092,P=0.001);男性合格率随年龄增加逐渐下降.造成单眼视力障碍的病因中男性眼外伤148人,弱视68人,其他34人;女性眼外伤7人,弱视29人,其他8人.外伤多发生在幼年,其中锐器伤96人,子弹枪击伤48人,爆炸伤11人.结论 云南省单眼视力障碍驾照体检合格率为69.4％.造成单眼视力障碍的病因中男性最主要是幼年时期眼部外伤,其次为弱视未及时发现与治疗;女性最主要是弱视未及时发现与治疗.

目的:通过对野战医疗队手术组布局进行优化,探讨其在大批量伤员救治中的应用效果.方法:在医疗队原有手术车和车尾帐篷的基础上,设置两顶帐篷,分别作为术前准备帐篷和轻伤手术室,并将三者连接在一起,形成手术组的“2+1+术前准备模式”.结果:在近期训练考核期间的批量伤员救治过程中,该院医疗队手术组采用上述优化布局方案,在历时2h的考核中共完成4台全麻手术(其中包括枪击伤动物的手术)、2台非全麻手术,较好地完成了考核任务.结论:优化手术组布局可以加快野战医疗队伤员流转速度,提高救治效率,更符合感染控制要求,增强了野战医疗队手术救治能力.

目的 ①探讨颌面部枪击伤和爆炸伤动物模型的建立;②研究颌面部枪击伤和爆炸伤后的早期救治策略.方法 8只犬(6只中华田园犬和2只比格犬,6月龄,雄性)随机分为两组,枪击伤(A)组和爆炸伤(B)组,致伤前先制作胸腹部和颅脑防护装置,做头颅CT扫描和三维重建. A组:根据有无粉碎性骨折致咬合关系错乱行清创缝合或清创缝合+骨折外固定治疗;B组:爆炸伤致颌面部软组织多发穿通伤并大量异物残留,行清创缝合治疗.枪击伤致伤源为5.8 mm和7.62 mm高精度狙击步枪,致伤距离50 m;爆炸伤致伤源为制式200 g TNT药块,距离分别为3 m和1 m.按照分组情况伤后立即行气管插管和相应的处理,术后给予抗生素预防感染;术后12 h再次行头颅CT扫描和三维重建.结果 该模型可稳定地模拟犬颌面部枪击伤和爆炸伤.当枪击伤距离为50 m时,随着致伤源高精度狙击步枪口径的增大(5.8 mm到7.62 mm),颌面部创伤也由咬合关系正常的下颌骨下缘粉碎性骨折变为上下颌骨的粉碎性骨折并伴有咬合关系错乱和严重的软组织撕裂伤.当爆炸伤致伤源固定为含241 g细铁钉的制式200 g TNT药块时,随着致伤距离的缩小,实验动物的颌面部创伤也越来越严重.两组实验动物伤后均采取合适的治疗方法和对症处理,除爆炸伤致伤距离为1 m的犬伤后20 h死亡外,其余均生存状态良好,精神可,行动自如,可少量饮食饮水,存活实验动物均继续饲养四周.结论 该实验致伤模型可以实现咬合关系正常和错乱的枪击伤模型和不同程度的爆炸伤模型.伤后立即采取合适的抢救措施,如气管插管、清创缝合、骨折外固定、静脉补液和抗感染后,可维持犬颌面部外形和咀嚼功能的正常;其中早期救治起着至关重要的作用.

止 血 带(tourniquets,TQ) 是 一 种 简 单、实用的止血工具,目前广泛应用于创伤事件、战伤及日常生活损伤的紧急救治.不能及时有效控制出血是可救治性创伤患者死亡的主要原因,止血带的使用可以起到临时止血的作用,且可以应对资源相对不足的状况.战伤主要是火器伤、爆炸冲击伤等,大量可预防性死亡病例的分析与研究显示,这些严重损伤常导致四肢动脉损伤并伴有严重大出血,进而导致死亡,推荐止血带应用作为战场急救时不可控制的肢体出血伤员一线救治手段 [1-5].现有临床研究表明,在日常创伤中,潜在可预防的主要死亡原因也是出血,其中大约 1/3 的致命性出血发生在四肢 [6].合理使用止血带对平民严重肢体创伤出血是安全有效的,可使死亡率显著下降,而并发症发生率未见明显增加 [7-10].2013 年美国外科学会和联邦调查局为改善枪伤和批量伤员的生存率,发布了 哈 特 福 德 共 识 (The Hartford Consensus),该共识强调早期使用止血带控制肢体出血是管理枪伤和批量伤时的关键组成部分 [11].2016 年 3 月第四版哈特福德共识推荐:止血带适用于任何损伤机制的肢体出血控制,包括机动车碰撞导致的肢体损伤和出血 [12].