目的:分析接受局部枸橼酸抗凝（RCA）的连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者发生心律失常的可能原因。方法:采用回顾性队列研究方法。选择天津市第三中心医院重症监护病房（ICU）2020年1月1日至10月31日收治的需要进行RCA-CRRT的患者作为研究对象。将患者按是否发生心律失常分为有心律失常组和无心律失常组。记录两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、置管部位、疾病组成、心电图、电解质〔总钙、血清游离钙（iCa 2+）、血磷、血镁、血钾〕和血气分析〔pH值、碳酸氢根（HCO 3-）〕水平。观察心律失常患者心电图的变化，并比较是否发生心律失常两组患者CRRT前及治疗后24、48、72 h与心律失常发生时不同时间点电解质和血气分析指标的差异。 结果:共纳入86例RCA-CRRT患者，其中12例（占13.95%）发生心律失常，其余74例（占86.05%）未发生心律失常。12例患者发生心律失常的平均时间为（44.00±16.82）h，心律失常发生时心电图与CRRT前比较无明显ST段变化，总钙水平较CRRT前明显升高（mmol/L：2.48±0.40比2.13±0.35， P<0.05），血镁较CRRT前明显降低（mmol/L：0.73±0.20比0.95±0.25， P<0.05）；CRRT前和心律失常发生时iCa 2+、血磷、血钾、pH值、HCO 3-比较差异均无统计学意义。随治疗时间延长，是否发生心律失常两组总钙水平呈逐渐升高趋势，治疗48 h已经较CRRT前出现了统计学差异（mmol/L：有心律失常组为2.48±0.33比2.13±0.35，无心律失常组为2.30±0.22比2.15±0.48，均 P<0.05）；两组iCa 2+、pH值、HCO 3-线性变化趋势不明显，血磷和血镁水平均呈逐渐降低趋势；有心律失常组血钾呈逐渐降低趋势，但无心律失常组血钾变化不明显。治疗72 h时有心律失常组总钙水平明显高于无心律失常组（mmol/L：2.69±0.35比2.45±0.23， P<0.05）；但两组患者血清iCa 2+、血磷、血镁、血钾及pH值、HCO 3-比较差异均无统计学意义。 结论:接受RCA-CRRT的患者发生心律失常的概率并不算很高，其原因可能与枸橼酸蓄积和钙、磷、镁等电解质紊乱有关。

目的:探讨局部枸橼酸抗凝的连续性肾脏替代治疗（RCA-CRRT）应用于肝衰竭患者时，发生枸橼酸蓄积的危险因素。方法:回顾性分析2017年1月至2020年6月入住南通市第三人民医院重症监护病房（ICU）行RCA-CRRT肝衰竭患者的临床资料，根据在CRRT过程中是否存在枸橼酸蓄积（血清总钙/游离钙比值≥2.4）将入选患者分为蓄积组和对照组，比较两组患者的年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、平均动脉压（MAP）、去甲肾上腺素（NE）用量、血乳酸（Lac）浓度、肝功能状态、枸橼酸量、滤器使用时间及预后；用非条件逻辑回归分析患者发生枸橼酸蓄积的危险因素。结果:48例行RCA-CRRT的肝衰竭患者中有20例发生枸橼酸蓄积（蓄积组），共进行96次CRRT；其余28例患者未发生枸橼酸蓄积（对照组），共进行106次CRRT。两组年龄和APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义。与对照组相比，蓄积组患者MAP较低〔mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）：66.9±13.6比86.4±8.3， P＝0.032〕，NE用量较高（μg/min：16.3±8.4比5.9±2.8， P＝0.015），血Lac水平较高（mmol/L：4.89±1.45比2.98±0.87， P＝0.004），肝功能受损更严重〔总胆红素（TBil，μmol/L）：220.4±45.2比163.4±43.8， P＝0.012；肝功能Child-Pugh评分（分）：12.0±2.5比8.8±1.4， P＝0.029；终末期肝病模型（MELD）评分（分）：31.30±8.22比21.78±6.40， P＝0.041〕，每小时枸橼酸用量（mmol/h：27.4±6.9比19.3±4.9， P＝0.032）及总枸橼酸用量（mmol：3 393±809比1 819±502， P＝0.039）更高。虽然两组患者ICU住院时间、总住院时间及住院费用差异无统计学意义，但蓄积组28 d病死率明显高于对照组（60.0%比28.6%， P＝0.039）。非条件逻辑回归分析显示，MAP〔优势比（ OR）＝2.901，95%可信区间（95% CI）为0.921～19.493， P＝0.019〕、NE用量（ OR＝2.098，95% CI为1.923～12.342， P＝0.002）、血Lac水平（ OR＝5.201，95% CI为3.211～9.433， P＝0.012）、Child-Pugh评分（ OR＝1.843，95% CI为0.437～7.420， P＝0.018）、MELD评分（ OR＝3.012，95% CI为0.384～12.843， P＝0.031）、每小时枸橼酸用量（ OR＝4.254，95% CI为1.734～11.839， P＝0.011）和总枸橼酸用量（ OR＝4.109，95% CI为1.283～18.343， P＝0.001）是发生枸橼酸蓄积的危险因素。 结论:肝功能严重受损患者合并组织低灌注时，应避免使用枸橼酸抗凝或减少枸橼酸用量，以避免发生枸橼酸蓄积。

目的:观察体外高铁细胞培养环境以及小鼠铁蓄积状态下骨骼肌Sirtuin 3(SIRT3)表达的变化，探讨SIRT3下调在高铁负荷导致骨骼肌损伤中的作用。方法:以梯度浓度的枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate, FAC)干预小鼠成肌细胞C2C12，检测细胞增殖、凋亡，观察细胞形态，检测SIRT3 mRNA、蛋白以及活性水平；ICR小鼠随机分为对照组，FAC干预组以及FAC+去铁胺(deferoxamine, DFO)组。对照组予生理盐水干预；FAC组以FAC干预，再以生理盐水干预；FAC+DFO组在FAC后再以DFO干预，检测骨骼肌非血红素铁、SIRT3蛋白水平，测定肌细胞原位凋亡，观察骨骼肌形态。结果:C2C12细胞分化后在FAC的干预下，细胞的增殖活性下降( P<0.05)，细胞凋亡率升高( P<0.05)，SIRT3 mRNA、蛋白以及生物活性均下降( P<0.05)，细胞形态逐渐萎缩，肌管长度、数目逐渐减少。在在体研究中，FAC组小鼠骨骼肌非血红素铁含量与对照组相比增加( P<0.05)，FAC+DFO组与FAC组相比减少( P<0.05)；FAC组小鼠骨骼肌SIRT3蛋白含量与对照组相比减少( P<0.05)，FAC+DFO组与FAC组相比增加( P<0.05)；FAC组小鼠骨骼肌细胞凋亡指数与对照组相比上升，FAC+DFO组与FAC组相比下降( P<0.05)；FAC组骨骼肌组织较对照组相比，细胞排列紊乱，伴有脂肪沉积和炎细胞浸润，该病理改变在FAC+DFO组降铁干预后减轻。 结论:高铁负荷可导致骨骼肌损伤，其机制可能与SIRT3水平下调有关。

目的:铁蓄积与绝经后骨质疏松症发生相关，髋部骨质疏松骨折存在骨髓造血细胞自噬异常；本研究希望了解铁蓄积导致骨量下降与造血细胞自噬功能之间相关性，探索骨质疏松症新的危险因素。方法:使用雄性小鼠腹腔注射枸橼酸铁铵构建铁蓄积小鼠模型，ELISA检测血清铁蛋白和骨生成指标I型前胶原氨基末端肽(P1NP)，micro-CT检测股骨骨密度，通过流式细胞仪分析小鼠股骨和胫骨骨髓造血干祖细胞比例和细胞凋亡，流式成像检测骨髓造血干祖细胞自噬溶酶体形成；使用造血细胞条件性敲除Atg7基因小鼠Atg7 flox/flox; Vav-Cre(本文以Atg7 -/-表示)对Atg7 -/-小鼠股骨进行micro-CT扫描、股骨和胫骨骨髓造血干祖细胞进行转录组测序。 结果:两组比较后铁蓄积组显示：血清铁蛋白升高、血清骨生成指标P1NP表达减低、股骨骨密度下降( P<0.05)，骨髓造血干祖细胞比例异常升高( P<0.05)且伴随细胞凋亡比例增加( P<0.05)，骨髓造血干祖细胞自噬溶酶体形成受抑制；在Atg7 -/-小鼠中，骨髓转录组测序结果提示：铁代谢活动增强，铁载体相关基因Lcn2、膜铁转运相关基因Tfr2，Slc40a1(Fpn1)、Steap3、线粒体亚铁血红素生成通路中酶的调控基因Cpox的mRNA表达均升高，Atg7 -/-小鼠骨量下降( P<0.05)。 结论:铁蓄积导致骨量下降可能与骨髓造血细胞自噬功能抑制相关；骨髓造血细胞自噬异常与骨量下降存在相关性。

在获得 Bone杂志的授权后，本文对该刊发表于2019年2月的文章[Wu J, Wang A, Wang X, et al. Rapamycin improves bone mass in high-turnover osteoporosis with iron accumulation through positive effects on osteogenesis and angiogenesis. Bone, 2019，121：16-28]进行中文编译。铁蓄积是骨质疏松症的独立危险因素，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)在骨形成和血管生成中有着重要的作用。本研究旨在明确mTOR在铁蓄积相关骨质疏松症中的作用及其可能的分子机制，以及雷帕霉素是否能通过靶向mTOR达到有效的治疗效果。构建野生型铁蓄积骨质疏松模型小鼠和转基因(Hepc -/-)铁蓄积骨质疏松模型小鼠，检测体内mTOR水平，体外利用枸橼酸铁铵(FAC)干预成骨细胞，观察mTOR变化，在动物水平采用雷帕霉素干预及在体外细胞水平转染mTOR特异性的siRNA，观察雷帕霉素对铁蓄积骨质疏松模型小鼠骨参数、骨形成和血管生成的影响。结果显示，野生型铁蓄积骨质疏松模型小鼠和Hepc -/-铁蓄积骨质疏松模型小鼠体内的mTOR水平均显著上升，上调的mTOR能够通过激活Cxcl9的表达和分泌，抑制骨组织中"骨形成与血管生成偶联" 。在动物水平采用雷帕霉素干预及在体外细胞水平转染mTOR特异性的siRNA可改善铁蓄积影响的骨形成及骨内血管的生成能力。在成骨细胞中铁蓄积可激活mTOR/STAT1/Cxcl9信号通路，这些结果提示mTOR在铁蓄积骨质疏松症中起关键作用，雷帕霉素能够有效靶向针对mTOR改善骨形成与骨内血管生成，提高伴铁蓄积骨质疏松小鼠的骨量。

甲基丙二酸血症（MMA）属常染色体隐性遗传性疾病，主要由甲基丙二酰辅酶A变位酶（MCM）缺陷及其辅酶钴胺素（维生素B 12）代谢障碍导致机体三羧酸循环及氧化磷酸化障碍，使代谢产物甲基丙二酸、丙酸及甲基枸橼酸等异常蓄积，从而引起神经、肝脏、肾脏等多系统损害 [1]。MMA多见于婴幼儿，成年起病罕见。山东省第二人民医院神经内科曾收治1例发病年龄为44岁的MMA患者，现总结其诊疗经过并进行文献复习，以期为临床同道提供参考借鉴。

目的:了解国内急诊科行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时应用局部枸橼酸抗凝（RCA）的现状。方法:2019年8月1日至4日，在一次全国急诊会议上，采用方便抽样法对不同地区不同级别医院的参会人员进行网络问卷调查，收集关于急诊CRRT时RCA的开展现状及限制因素方面的数据。结果:本次调查通过网络收集问卷407份，答题完整性高达100%；剔除23份存在逻辑错误的答卷，最终共384份问卷纳入分析，问卷有效率为94.35%。共有来自29个省、自治区、直辖市的参会代表参与问卷调查，所在医院以三级甲等为主〔70.31%（270/384）〕。调查结果显示，61.46%（236/384）的急诊科可独立开展CRRT；多数急诊科每月行CRRT少于10例〔52.87%（166/314）〕。在开展CRRT的急诊科中，肝素是被广泛应用且能熟练掌握的抗凝药物〔82.17%（258/314）〕，可熟练应用RCA的急诊科有199家（63.38%）；多数急诊科在无禁忌情况下行CRRT时首选肝素抗凝〔49.68%（156/314）〕，其次为局部枸橼酸盐〔25.80%（81/314）〕和低分子肝素〔23.56%（74/314）〕。在可熟练应用RCA的急诊科中，局部枸橼酸抗凝剂以4%枸橼酸钠为主〔68.34%（136/199）〕；RCA抗凝方式多数借鉴肾内科或透析中心方式（29.65%）；多数急诊科均可在4 h内调节滤器前血中游离Ca 2+达到0.9～1.2 mmol/L目标安全水平〔88.94%（177/199）〕，调节滤器后血中游离Ca 2+达到0.2～0.4 mmol/L目标理想抗凝水平〔93.47%（186/199）〕；枸橼酸蓄积〔58.29%（116/199）〕、代谢性碱中毒〔54.77%（109/199）〕和代谢性酸中毒〔37.19%（74/199）〕 是急诊科医生普遍担心发生的并发症。在281家不能应用RCA的急诊科中，费用较肝素高（31.67%）、不会使用或不熟练（21.00%）、枸橼酸来源受限（17.08%）、担心发生并发症（11.74%）等因素限制了RCA的使用。急诊CRRT时常用的置换液以市售成品含钙置换液为主（45.54%）；多数情况下急诊CRRT滤器寿命在12～23 h（39.49%）。 结论:国内急诊CRRT治疗时应用RCA情况仍不理想，对RCA的认识有待提高，需要制定适合我国急诊科CRRT治疗的RCA方案，并加强CRRT治疗培训。

目的 观察局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation,RCA)在连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)串联人工肝治疗中的运用效果和安全性.方法 收集2019年12月至2023年6月我中心收治的21例慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure,ACLF)合并急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的患者行RCA的CRRT串联人工肝治疗54例次的临床资料,观察分析治疗前后肝肾功能指标改善情况、枸橼酸的抗凝效果和不良反应以及患者转归.结果 54例次的CRRT串联人工肝治疗前后肝肾功能指标均有改善,差异有统计学意义(P<0.05);累计54例次的CRRT串联人工肝治疗均顺利完成,体外循环管路、滤器及吸附器未发现明显血凝块;所有例次患者体内总钙与离子钙水平在人工肝治疗各阶段与治疗前的比较,差异无统计学意义(P>0.05);但其中3例次CRRT串联PE和1例次CRRT串联DPMAS+LPE的患者治疗后发生枸橼酸蓄积,通过及时纠正和补充24 h后均恢复正常;21例患者30 d生存率:存活13例,死亡5例,自动出院3例.结论 在严密监测和及时调整的情况下RCA在CRRT串联人工肝治疗中的运用安全可行,值得临床推广.

目的 研究伴高乳酸血症的重症患者行局部枸橼酸抗凝(CRA)连续性肾脏替代(CRRT)治疗的有效性和安全性.方法 收集2021年10月-2023年3月于新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护室进行RCA-CRRT治疗的67例伴高乳酸血症(2 mmol/L＜乳酸值＜10 mmol/L)的重症患者临床资料,按局部抗凝方式分为对照组(低分子肝素抗凝)20例和CRA组(枸橼酸抗凝)47例.收集患者一般资料及CRRT治疗前及治疗24 h患者乳酸值、pH值、碳酸氢根离子(HCO-3)、滤器后血清离子钙(iCa2+)、体内iCa2+、血清总钙、血钠离子(Na+)、镁离子(Mg2+);统计滤器结局、血液制品输注情况、出血事件发生率及死亡率,记录CRA相关并发症发生情况.结果 两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05);与本组治疗前比较,CRRT治疗24 h两组乳酸值水平均降低,iCa2+、pH、HCO3-水平升高(P＜0.05);CRRT治疗24 h后,两组患者总钙、总钙/iCa2+比值、Na+、Mg2+水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).与对照组比较,CRA组滤器平均使用寿命延长,差异有统计学意义(P＜0.05),两组治疗期间出血事件发生率、血液制品输注情况、死亡率差异均无统计学意义(P＞0.05);两组患者治疗24 h滤器或管路凝血发生率等级分布比较,差异有统计学意义(P＜0.05),且CRA组Ⅱ/Ⅲ级凝血发生率低于对照组(P＜0.05);两组患者枸橼酸蓄积、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒发生率及总并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 伴高乳酸血症的重症患者行CRA-CRRT治疗有助于降低血乳酸水平,纠正酸中毒,减少凝血和出血风险,延长滤器寿命,枸橼酸蓄积风险低.

背景:甲磺酸去铁胺(deferoxamine mesylate,DFO)是一种抗骨质疏松的潜在药物,具有铁螯合、血管再生、抗氧化等作用,近年来研究表明DFO的应用可扩展到组织再生工程领域.目的:以高铁干预去势大鼠模拟绝经后骨质疏松症患者体内铁蓄积状态,探讨DFO干预铁过载骨质疏松大鼠下颌骨缺损植骨后的修复效果.方法:首先构建铁蓄积去势骨质疏松模型,模型组大鼠行双侧卵巢切除术,第2周开始腹腔注射枸橼酸铁铵(90 mg/kg,每周2次,持续干预11周),假手术组大鼠去除卵巢周围部分脂肪,给予等量生理盐水干预11周.确认模型建立成功后,实验大鼠分为假手术组(n=6)、高铁去势组(n=6)和高铁去势DFO治疗组(n=6),于双侧下颌骨建立直径5 mm的骨缺损并植入Bio-Oss骨粉,术后第4天开始高铁去势DFO治疗组腹腔注射DFO(100 mg/kg,每周3次),假手术组及高铁去势组予以等量生理盐水干预,植骨术后2,12周取下颌骨、肝脏及血液样本,行肝脏及颌骨普鲁士蓝染色、血清铁蛋白ELISA检测体内各组织铁水平;苏木精-伊红染色、Masson染色观察骨缺损区炎症细胞浸润及早期成骨情况;抗酒石酸酸性磷酸酶染色观察破骨细胞分化情况;ELISA法检测血清中降钙素、Ⅰ型胶原C-末端肽水平;Micro-CT检测、苏木精-伊红染色观察中晚期成骨情况.结果与结论:①高铁去势组胫骨骨小梁数目减少,骨小梁排列稀疏;②与假手术组比较,植骨术后2周高铁去势组肝脏、颌骨及血清中铁水平明显升高,DFO干预后铁水平降低,差异均有显著性意义(P＜0.05);③骨缺损修复早期,高铁去势组较假手术组有较多炎性细胞浸润,新生骨基质较少,Ⅰ型胶原纤维生成较少(P＜0.05);DFO干预后炎性细胞浸润减少,少量新生骨基质生成,胶原纤维增加显著(P＜0.05);④骨缺损修复中晚期,Micro-CT显示高铁去势组较假手术组新骨生成减少,DFO治疗后新生骨质增加(P＜0.05);⑤与假手术组比较,高铁去势组破骨细胞数量、血清降钙素、Ⅰ型胶原C-末端肽水平升高,DFO干预后破骨细胞数量减少,骨代谢指标得到改善;⑥结果表明:高铁干预去势大鼠体内铁水平升高,伴随下颌骨骨缺损区新骨生成能力减弱;DFO可通过清除组织内铁沉积改善骨代谢与抑制破骨细胞活性,提高铁蓄积骨质疏松大鼠的骨形成能力,促进下颌骨缺损区骨愈合.