目的:分析抗凝血酶Ⅲ活性与慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者生存情况、发生出血和血栓的相关性，探讨抗凝血酶Ⅲ活性对ACLF患者预后的预测价值。方法:回顾性分析2013年1月1日至2019年4月1日于无锡市第五人民医院住院的130例ACLF患者的临床资料，检测入院时肝功能指标和国际标准化比值(international normalized ratio，INR)，观察患者90 d生存情况。监测入院时和入院后2、4、8周的抗凝血酶Ⅲ活性值，记录患者粪便隐血和股静脉血栓的发生情况。计量资料比较采用 t检验、方差分析和秩和检验；计数资料比较采用卡方检验；Cox回归分析影响患者生存情况的风险因素。生存分析采用Kaplan-Meier法。 结果:入院后观察90 d，130例患者中死亡56例，20例(15.38%)出现粪便隐血阳性，15例(11.54%)有股静脉血栓。死亡组患者的基线抗凝血酶Ⅲ活性为(17.89±13.68)%，低于生存组的(36.03±11.96)%，差异有统计学意义( t＝－8.045， P<0.01)。粪便隐血阳性患者和粪便隐血阴性患者的基线抗凝血酶Ⅲ活性分别为(18.26±11.52)%和(25.06±10.97)%；有股静脉血栓患者和无血栓形成患者的基线抗凝血酶Ⅲ活性分别为(17.55±10.33)%和(32.48±11.88)%，组间比较差异均有统计学意义( t＝8.746、8.090，均 P<0.01)。动态监测患者抗凝血酶Ⅲ活性发现，死亡组患者抗凝血酶Ⅲ活性呈下降趋势，生存组患者呈上升趋势，但差异均无统计学意义( F＝0.282、0.401，均 P>0.05)。Cox回归分析提示INR[比值比(odds ratio， OR)＝1.364, 95% CI 1.078～1.726， P＝0.010]和基线抗凝血酶Ⅲ活性( OR＝0.930, 95% CI 0.906～0.954， P<0.01)是影响ACLF患者90 d生存情况的独立影响因素。抗凝血酶Ⅲ活性预测患者90 d生存结局的受试者操作特征曲线下面积为0.706(95% CI 0.773～0.952， P<0.01)，临界值为25%。抗凝血酶Ⅲ活性≥25%的患者累积生存率高于抗凝血酶Ⅲ活性<25%的患者( χ2＝58.20， P<0.01)。 结论:抗凝血酶Ⅲ活性可能与患者发生粪便隐血阳性和股静脉血栓有关。抗凝血酶Ⅲ活性是预测ACLF患者预后的独立影响因素；当抗凝血酶Ⅲ活性<25%时，患者病死率较高。

戊型肝炎病毒（HEV）是全球急性肝炎的主要病因之一，HEV感染是受关注的公共卫生问题。戊型肝炎临床表现形式多样，大部分戊型肝炎为急性普通型自限性肝炎，临床症状轻微，但在罹患基础性肝病或免疫功能低下的人群中，可发生重症化及慢性化，表现为暴发性肝炎乃至肝衰竭，不同慢性肝病背景基础上的HEV感染致肝衰竭（慢加急性肝衰竭）是值得关注的HEV感染重症化的临床表型。此外，HEV感染可呈现多系统多器官受累的肝外临床表现，主要包括格林-巴利综合征等神经系统疾病、膜性/膜性增生性肾小球肾炎等肾脏疾病、冷球蛋白血症及血小板减少症为代表的血液病等。迄今国内外尚无批准专门用于治疗戊型肝炎的抗病毒药物，鉴于多数急性戊型肝炎可自发清除，临床上无需特殊治疗，但针对重症或慢性戊型肝炎患者，利巴韦林（RBV）单药治疗或联合聚乙二醇干扰素-α治疗，取得一定的抗病毒疗效，亦有小分子化合物联合RBV抗HEV治疗尝试，但高等级循证医学证据尚显不足。研发新的高效抗HEV药物是亟待解决的临床课题；HEV感染重症化及慢性化的临床表型、预警、机制、干预及转归有待进一步研究明确。

目的:探讨中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）联合预后营养指数（PNI）对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者预后的预测价值。方法:回顾性分析宁夏医科大学总医院感染性疾病科收治的149例HBV-ACLF患者的临床相关资料。收集入组患者的人口学资料和入院后首次临床相关资料，根据患者出院后90 d的疾病转归情况将患者分为生存组（93例）和死亡组（56例），比较2组人口学资料和临床资料的差异。绘制受试者操作特征（ROC）曲线，确定NLR和PNI预测HBV-ACLF患者90 d病死率的最佳截断值。通过COX回归模型进行单因素和多因素分析，探讨NLR和PNI与HBV-ACLF患者预后的关系。采用Kaplan-Meier生存分析探讨NLR和PNI对HBV-ACLF患者生存期的影响。结果:死亡组的NLR高于生存组，而PNI低于生存组，差异有统计学意义。ROC曲线显示NLR联合PNI评估HBV-ACLF患者不良预后的受试者操作特征曲线下面积（0.842，95% CI：0.779~0.906）大于终末期肝病模型（MELD）及其联合血清钠（MELD-Na）及Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分。COX回归分析显示NLR≥3.03和MELD评分是影响HBV-ACLF患者预后的独立危险因素。而PNI > 36.13是评估HBV-ACLF患者预后的保护性因素。 结论:NLR联合PNI可提高对HBV-ACLF预后的预测价值。

如何降低慢加急性肝衰竭病死率，一直是临床关注的热点问题，肝移植是其根本治疗措施，其全程管理与肝移植治疗时机的合理选择一直备受关注。本期执行主编韩涛教授就"重视慢加急性肝衰竭（ACLF）患者肝移植治疗时机的选择与全程管理"进行述评，并特别邀请了俞卫锋教授、鄢和新教授、李君教授、陈煜教授分别就ACLF肝移植的围手术期管理、肝移植的获益评价、不同预后评分在ACLF肝移植决策中的应用等热点问题进行专题论述（第561~581页）。

目的:探讨CXC趋化因子配体10(C-H-C motif chemokine ligand 10，CXCL10)基因rs56061981单核苷酸多态性与乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)相关慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)发病风险及病情严重程度的关系。方法:收集86例HBV-ACLF和42例慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者入院时的血液标本。常规方法检测患者血清丙氨酸转氨酶(alanine transferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBil)、国际标准化比值(international standard ratio，INR)、肌酐(creatinine，Cr)、白蛋白(albumin，ALB)和胆碱酯酶(cholinesterase，CHE)，计算终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分，荧光定量PCR方法检测患者外周血单个核细胞CXCL10 mRNA水平，DNA测序法检测CXCL10基因rs56061981位点基因型。卡方检验比较ACLF和CHB组的基因型和等位基因型频率的差异。按是否携带T等位基因分组， t检验比较两组ALT、TBil、INR、MELD、ALB、CHE及CXCL10 mRNA水平的差异。 结果:CHB组和HBV-ACLF组比较，性别、年龄、酗酒史、吸烟史、HBV基因型、HBeAg状态和HBV-DNA水平等差异无统计学意义( P> 0.05)。ACLF组CXCL10基因rs56061981位点CT+TT基因型频率和T等位基因频率均明显高于CHB组( χ2＝4.83， P＝0.03和 χ2＝4.95， P＝0.03)，有显著性差异。基因型CT+TT是CHB进展成HBV-ACLF的危险因素( OR＝2.897, 95% CI：1.09~7.68)；等位基因T是CHB进展成HBV-ACLF的危险因素( OR＝2.746, 95% CI：1.10~6.89)。携带T等位基因的ACLF个体血浆INR值和MELD评分明显高于携带C等位基因的个体( t＝2.63， P＝0.013和 t＝2.7， P＝0.011)，有显著性差异。ALB和CHE明显低于携带C等位基因的个体( t＝2.67， P＝0.01和 t＝3.545， P＝0.001)，有显著性差异。而两组间血清TBiL和ALT差异无统计学意义。 结论:CXCL10基因rs56061981单核苷酸多态性与HBV-ACLF易感性及严重程度存在显著关联。等位基因T可能是HBV-ACLF的易感基因，可以作为患者病情严重程度的预测指标之一。

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病死率高，目前发病机制不明确，大量肝细胞坏死是其发病的关键因素之一，除肝移植外，尚无特效治疗。细胞信号共抑制分子疱疹病毒侵入介导因子(HVEM)-B和T淋巴细胞衰减因子(BTLA)参与多种免疫细胞的免疫应答过程并通过调控Janus激酶3-信号转导及转录激活蛋白3通路影响炎症细胞因子表达，可能在HBV-ACLF的发病中发挥重要的调节作用。本综述阐述了HVEM-BTLA通路在乙型肝炎病毒相关免疫中的作用机制和研究现状，以及其在HBV-ACLF免疫触发和疾病发生、发展中可能发挥的作用与机制，并讨论了HVEM-BTLA通路作为HBV-ACLF潜在治疗靶点、短期或长期临床预后生物标志物的可能性和应用前景。

目的:探讨D-二聚体水平对乙型肝炎相关的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者诊断和预测预后的价值。方法:利用HBV-ACLF诊断中国标准研究（COSSH-ACLF）开放队列，随机纳入142例ACLF患者为研究对象，比较ACLF患者和非ACLF患者，不同ACLF等级患者血浆D-二聚体水平，并分别以28 d和90 d为终点比较生存组和病死组患者的D-二聚体水平；研究D-二聚体和其他实验室指标以及预后评分之间的相关性；通过受试者操作特征曲线下面积（AUROC）评估D-二聚体预测ACLF患者预后的价值。并利用外部125例ACLF患者进行验证。用 Student t 检验或Mann-Whitney U检验比较两组间的连续计量数据，用Kruskal-Wallis检验比较多组间的连续计量数据。 结果:ACLF组中血浆D-二聚体水平［2 588.5（1 142.8，5472.8）μg/L］与非ACLF组中的［1 385.5（612.0，3 840.3）μg/L］差异有统计学意义（ P<0.001）。ACLF-3级患者的D-二聚体水平明显高于ACLF-1/2级（ACLF-3对比ACLF-1， P<0.001；ACLF-3对比ACLF-2， P<0.05）。28/90 d病死患者的D-二聚体水平显著高于生存组的患者（ P<0.001）。D-二聚体水平与凝血酶原时间、国际标准化比值、高密度脂蛋白C等指标以及各项预后评分（COSSH-ACLFs、CLIF-C ACLFs、CLIF-OFs、MELDs）呈显著正相关。D-二聚体预测ACLF患者28 d和90 d预后的AUROC分别为0.751（95%可信区间：0.649～0.852）和0.787（95%可信区间：0.695～0.878），与其他评分的预测能力相比，差异无统计学意义（ P>0.05）。125例外部验证组验证了类似结果。 结论:D-二聚体水平在ACLF患者中显著增高，同时是影响ACLF患者28 d和90 d预后的独立预测因素。

目的:探究血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR)联合甲胎蛋白及终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分对慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)相关慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者近期预后的评估价值。方法:纳入2018年1月至2020年5月于抚州市第一人民医院就诊的66例CHB相关ACLF患者，随访90 d后根据患者结局分为死亡组和存活组。采用简单随机抽样法抽取同期CHB患者30例。比较CHB相关ACLF患者和CHB患者血清suPAR，比较死亡组和存活组CHB相关ACLF患者血清suPAR、甲胎蛋白和MELD评分。采用受试者操作特征曲线下面积(area under the receiver operator characteristic curve，AUROC)分析suPAR、甲胎蛋白、MELD评分、蔡尔德-皮尤改良评分(Child-Turcotte Pugh score，CTP评分)与suPAR联合甲胎蛋白及MELD评分对CHB相关ACLF患者近期预后的评估价值。统计学分析采用两独立样本 t检验、非参数检验。 结果:CHB相关ACLF患者血清suPAR水平为(9.6±0.8) ln ng/L，高于CHB患者的(8.0±0.3) ln ng/L，差异有统计学意义( t＝14.533， P<0.01)。死亡组CHB相关ACLF患者的suPAR、MELD评分分别为(9.9±0.7) ln ng/L、29.6(7.1)分，分别高于存活组的(9.4±0.7) ln ng/L、21.0(5.0)分；死亡组甲胎蛋白为45.9(108.1) μg/L，低于存活组的209.3(187.1) μg/L。死亡组和存活组的suPAR( t＝2.895， P＝0.005)、MELD评分( Z＝4.708， P<0.01)和甲胎蛋白( Z＝3.051， P<0.01)差异均有统计学意义。suPAR(AUROC＝0.741， P＝0.001)、甲胎蛋白(AUROC＝0.724， P＝0.002)、MELD评分(AUROC＝0.885， P<0.01)对CHB相关ACLF患者的死亡均有预测价值。suPAR、甲胎蛋白、MELD评分、CTP评分与suPAR联合甲胎蛋白及MELD评分的灵敏度分别为84.6%、73.1%、88.5%、96.2%、84.6%，特异度分别为75.0%、72.5%、70.0%、52.5%、92.5%。suPAR联合甲胎蛋白及MELD评分的AUROC为0.871( P<0.01),高于CTP评分的0.793( P<0.01)。 结论:CHB相关ACLF患者血清suPAR升高，suPAR联合甲胎蛋白及MELD评分可用于对CHB相关ACLF患者的预后评估。

目的:探讨全身免疫炎症指数(SII)对乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者预后的评估价值。方法:回顾性分析2016年1月至2021年8月复旦大学附属华山医院诊治的HBV-ACLF患者的年龄、性别、并发症、入院后实验室检查结果和SII、终末期肝病模型(MELD)评分、MELD-Na评分和蔡尔德-皮尤改良评分(CTP评分)等临床资料。根据随访90 d时患者疾病转归分为生存组和死亡组。统计学分析采用配对样本 t检验、曼-惠特尼 U检验和 χ2检验。采用Pearson相关分析SII与HBV-ACLF预后预测模型的相关性。采用受试者操作特征曲线下面积(AUC)分析SII、MELD评分、MELD-Na评分和CTP评分对HBV-ACLF患者预后预测的临床效能，计算SII预测HBV-ACLF预后的最佳截断值，采用Kaplan-Meier法进行生存分析。 结果:共纳入140例HBV-ACLF患者，生存组88例，其中男65例，女23例，年龄为(47.69±11.96)岁；死亡组52例，其中男40例，女12例，年龄为(52.73±12.22)岁。死亡组年龄、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、血肌酐、国际标准化比值、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值、单核细胞计数/淋巴细胞计数比值、SII、MELD评分、MELD-Na评分、CTP评分和感染率高于生存组，死亡组白蛋白、淋巴细胞计数、血小板计数、预后营养指数低于生存组，差异均有统计学意义( t＝－2.39， Z＝－2.84， t＝－4.81， Z＝－2.15， Z＝－4.91， Z＝－3.47， Z＝－3.36， Z＝－3.83， Z＝－4.69， Z＝－4.56， Z＝－6.31， χ2＝24.96， t＝3.06， t＝3.03， Z＝－7.57， t＝4.12，均 P<0.05)。SII与CTP评分( r＝0.272 7， P＝0.001)、MELD评分( r＝0.365 8， P<0.001)和MELD-Na评分( r＝0.381 1， P<0.001)均呈正相关。SII的AUC最大，为0.80，MELD评分为0.76，MELD-Na评分为0.74，CTP评分为0.73。SII的最佳截断值为447.49, SII≥447.49患者的90 d生存率[38.60%(22/57)]低于SII<447.49患者[79.52%(66/83)]，两组间差异有统计学意义( χ2＝23.80， P<0.001)。 结论:SII可用于评估HBV-ACLF患者病情严重程度和预后，SII≥447.49提示预后不佳。

慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，伴随肝脏和肝外器官衰竭的高病死率复杂综合征，内科综合治疗的短期病死率高达50%～90%。现对目前常见的ACLF定义和诊断标准、预警预测模型和发病机制等进行总结。