患者,女,17岁,于2016年4月11日就诊.主诉:反复梦中性交伴阴部瘙痒3年余.现病史:3年前月经初潮,初潮后即频发入睡后梦中性交感,每晚一二次,伴外阴部瘙痒难忍,痒至双腿内侧,醒后从阴道流出水样液体,无特殊气味.遂于上海交通大学附属儿童医学中心就诊,查头颅核磁未见明显异常,子宫及附件B超未见异常.诊断为"神经官能症",未予特殊处理,嘱其规律作息及饮食,加强运动.后症状加重,每晚梦交三四次,伴外阴瘙痒,日间频发,后至北京各大医院就诊,均未治愈.经人介绍至笔者处就诊,刻下症:阴痒频发,瘙痒难忍,面色潮红,五心烦热,口干,渴不多饮,颜面部多发痤疮,纳尚可,二便调,夜寐一般;舌红、苔薄黄,脉弦细.查体:神清、精神可,发育良好,查体配合,回答切题,空间、定位、认知、语言无异常.追问既往史:患者6岁时第二性征发育,于儿童医学中心诊断为"性早熟",予口服西药促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗,具体药物及用量不详,治疗后 14 岁月经初潮,月经先后不定期,量少、色淡、有血块.西医诊断:神经官能症;中医诊断:梦交(阴虚火旺证).治以滋补肝肾,养阴安神.取穴:百会、印堂、内关、神门、合谷、血海、三阴交、太溪、太冲、中脘、气海、曲骨、横骨、中极、关元、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、命门.操作:患者坐位针刺百会,先迎督脉方向垂直刺入皮肤,达到帽状腱膜后,与皮肤呈15°角,快速刺入10 mm;印堂向下与皮肤呈30°角平刺,心俞、肝俞、肾俞、脾俞、命门向下与皮肤呈30°角刺入10~15 mm,行捻转补法.再嘱患者仰卧位,曲骨、横骨、太冲、太溪快速进针,针感传至会阴部后,快速捻转1min,捻转频率200 r/min以上.其余穴位常规针刺,留针20 min.每天治疗1次,每周治疗3次,2周为一疗程,共治疗3个疗程.治疗1个疗程后,患者梦交次数未减少,但阴痒发作频率明显降低;治疗2个疗程后,患者梦交次数减少,阴痒不发作,经期月经量增多,血块减少;治疗3个疗程后,患者已无梦中性交伴阴部瘙痒.半年后随访,患者梦交及阴痒未再发作,月经规律,量可,无血块.

徐景藩,国医大师,临诊擅长脾胃病诊疗,并且对盗汗等杂病也有长期的诊治经验,对于盗汗,徐老擅用桂枝加龙骨牡蛎汤加减,效果满意,兹将徐老经验与各位同仁分享.1 理论依据桂枝加龙骨牡蛎汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》,其曰:“夫失精家,少腹弦急阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血,失精.脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之.”《类聚方广义》本方条曰:“素性薄弱之人,因色欲过多则血精减耗,身体赢瘦,面无血色,身体常有微热,四肢倦怠,唇舌干燥,小腹弦急,胸腹动甚,及至于穷,不死何待?若以次方常服,严慎闺房,保啬调摄,则能肉生于骨,可望回生.”

二加龙骨汤出自《小品方》,源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩一作目眶痛.发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精.脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之.”桂枝加龙骨牡蛎汤方《小品方》云:“虚赢浮热汗出者除桂,加白薇、附子各三分,故曰二加龙骨汤.”黄仕沛老师临床常使用此方,多用于滑精、遗精、阳痿、多汗、自汗、盗汗等疾患,在此选出3则验案并加以阐述.

“十三鬼穴”最早见于唐代孙思邈所著的《备急千金要方》,其具有协调阴阳、调节情志、醒脑开窍等功效,用于治疗癫狂等精神疾患.情志病多由于精神情志、心理因素等所致,特别是一些现代医学检查手段也无法查明的疑难杂症.文章总结了临床中应用十三鬼穴治疗特殊情志病的经验,例举不安腿、抽动秽语、脏躁、梦交等验案,以飨同道.

抱儿痨病名首见于唐容川《血证论·附抱儿痨论》,以妇女孕期出现咳嗽、吐血、骨蒸潮热及梦交为典型特点,西医的妊娠合并肺结核一病与其极为相似.唐氏认为患抱儿痨者,是胞胎壅于下焦,阻碍气的运行通道,气滞下焦而上逆,带动下焦之痰、气、水饮及相火上攻肺部所成.痰者,肾阴虚火旺,炼水而成,见咳嗽咯痰;气者,肾不纳而成,见喘咳不休;水饮者,肾阳虚不化而成,见胸膈满闷;相火者,肾水火不济而为病,因其壅遏肌腠,耗伤气血阴津,故见骨蒸潮热、吐血、梦交等.提出抱儿痨病根在胞胎与肾,受病在肺,病理因素的传输依靠上逆之胎气.病情危急,须从肺肾论治.痰者为病,当“滋养肾阴,清肺豁痰”;气者为病,当“纳肾气,降肺气”;水饮为病,当“温补肾阳,泻肺除饮”;相火为病,当以“滋养肺肾,交济水火”为根本,辨证佐以“调和寒热”“去除骨蒸”及“补益气血”三法.针对上逆之胞气,当“治肺从二便下、治肾增强摄纳”.另总结抱儿痨急治思想,即吐血逆满者,当降气、凉血、泄瘀;产母困惫之极者,当下胎保母;产后血崩、喘促、汗出不止者,当急治其标,忌徒守温补.

中医认为,五脏藏神,情志活动亦为五脏所主,五脏功能不调,神明被扰,可引发情志病.《金匮要略》从脏腑论治情志病,以调整五脏阴阳为切入点,尤其重视调阴阳、立中气,通过调和五脏阴阳以镇心安神、宁心安神.《金匮要略》记载的情志病的证治主要有:从心肺阴虚内热论治百合病,方选百合地黄汤以养心肺之阴治本,兼清虚热治标;从心肝血虚、虚火内扰心神论治不眠,方选酸枣仁汤以补肝体、养肝血、清虚热、养心安神;从心肾不交、阴阳俱虚论治梦交,方选桂枝加龙骨牡蛎汤以交通心肾、潜镇摄纳、调畅阴阳;从心脾气血不足论治脏躁,方选甘麦大枣汤以调补气血、养心安神;从肝胆气血虚弱、邪热入里论治谵语,方选小柴胡汤解郁达邪以复少阳之机.

桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:"夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目弦,发落,脉极虚芤迟,为清谷、亡血、失精.脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之."该方治疗遗精效果明显.明清医家著述及现代教材解释该方的证治条文时,多数从肝肾不足角度解释,但从其药物组成来看,方中并无直接补益肝肾之品.有关这一点,明清医家及现代教材均未做出明确解释.笔者在梳理古今文献的基础上,结合临床经验,认为该条文所描述的病机虽以肝肾不足为主,但桂枝加龙骨牡蛎汤治疗遗精的机理应是从中焦脾胃论治,以补益中气为法,从而达到滋补肝肾的效果,以此指导临床,多可取得良好的效果.

梦交叉称性梦,此病在妇科临床并不常见,古人认为该病多由亡血失精、脏腑虚衰、心神失守所致.若妊娠期间发生梦交,多易导致胎动不安,甚至堕胎、小产的发生.王秀云教授临证治疗该病,认为该病痛机是肾阴不足,心肾不交,虚火扰动冲任胞宫,故致胎动不安.三才封髓丹原用于虚火上炎、梦遗失精之证,有泻火坚阴、固精封髓之功.王秀云教授临床应用三才封髓丹加味治疗梦交所致胎动不安,因其有滋肾益阴、养心安神、固冲安胎之效,全方共奏平调心肾水火阴阳之功,使阴平阳秘,水火相济,梦交得止,胎元得安.

桂枝龙骨牡蛎汤组方蕴含阴阳平衡、刚柔相济、相反相成的配伍思想,有调和阴阳、交通心肾的功能,《金匮要略》中原方用于治疗久病虚劳、阴阳两虚、阴阳不交所致的遗精、遗尿、梦交等病证.通过查阅近年文献发现,该方广泛应用于心血管、呼吸、精神、神经等系统病证的辨治.病证病机为阴阳虚损、失调,营卫不和,采用桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗可取得良好的疗效.整理回顾相关的治疗研究成果,分系统论述.参考文献31篇.

二加龙骨汤载于《小品方》,是桂枝加龙骨牡蛎汤的变方.原记载治疗"男子失精,女子梦交".临床依据症状反应,以先辨六经八纲继辨方证,求得方证对应,应用本方治疗男科、妇科及其他各科疾病归属于少阴阳明合病者,尤其治疗早泄疗效较好.该方愈病机制,依据胡冯经方医学体系,认为主在解少阴之表,同时清阳明里热,从而解除表虚不固,敛浮热止自汗、盗汗,而促使津血再生,同时强壮人体机能之沉衰.突破了既往"肾气不固"的传统观念,从而为辨治早泄提供了另一条辨证思路.