颅脑创伤（traumatic brain injury, TBI）患者术中维持适宜的血容量对预后有很大影响。有研究表明液体超负荷可导致组织水肿、肺损伤和创面愈合不良等并发症，液体量不足会增加低血压风险，减少心、脑、肾等重要器官灌注，甚至导致器官功能衰竭。如何优化术中液体管理策略是麻醉科医师最常见问题之一。文章从液体选择（晶体液、胶体液、高渗盐水和甘露醇）、液体用量[开放性液体治疗、限制性液体治疗、目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy, GDFT）]、血管内容量状态监测三个方面进行了总结，阐述不同的液体管理策略，以期为TBI患者术中液体管理提供指导并为新的相关研究提供参考。

目的:探讨生物电阻抗（BIA）的液体负荷和营养状态指标与维持性血液透析（MHD）患者预后的关系。方法:回顾性队列研究。分析2014年1月至2016年12月江苏省人民医院MHD患者的临床资料。2022年4至10月期间收集南京市鼓楼区健康志愿者的BIA数据，确定细胞质量指数（BCMI）的分界值；参考既往研究，采用0.15作为多余水分和细胞外液比值（OH/ECW）的分界值。根据分界值将数据转换为二分类变量对MHD患者进行分组，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，Cox比例风险回归模型分析全因死亡的危险因素。结果:共纳入MHD患者706例，男407例，女299例，年龄（54±15）岁。根据BCMI是否<5.4 kg/m 2和OH/ECW是否≥0.15将MHD患者分为无液体超负荷和营养不良、液体超负荷、营养不良、液体超负荷和营养不良共四组，各组分别有269、186、151、100例患者。随访时间［ M（ Q1， Q3）］33（26，37）个月，随访期间162例患者死亡。Kaplan-Meier生存分析结果显示，上述四组患者的中位生存期分别为52个月（95% CI：41~54个月）、46个月（95% CI：44~49个月）、37个月（95% CI：34~40个月）和34个月（95% CI：30~38个月），组间差异有统计学意义（ P<0.001）；1年生存率分别为95.5%、93.5%、92.1%和88.0%（ P<0.001），2年生存率分别为92.6%、87.1%、83.4%和77.0%（ P<0.001）。多因素Cox回归模型分析结果显示，与无液体超负荷和营养不良组相比，营养不良组患者的全因死亡风险增加了1.18倍（ HR=2.18，95% CI：1.29~3.71， P=0.004）；液体超负荷和营养不良组患者的全因死亡风险增加了1.59倍（ HR=2.59，95% CI：1.48~4.54， P=0.001）。 结论:BIA的液体负荷和营养状态指标与MHD患者预后相关，与无液体超负荷和营养不良患者相比，营养不良和液体超负荷患者全因死亡风险增加。

目的:探讨超早产儿有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamically significant PDA，hsPDA）的危险因素。方法:选择2017年7月至2020年4月南京医科大学附属儿童医院新生儿医疗中心收治的超早产儿（胎龄<28周）进行回顾性分析，按照有无hsPDA分为hsPDA组和无hsPDA组，计算2组患儿生后3 d内的累计液体超负荷水平（fluid overload，FO），采用单因素及多因素分析探讨超早产儿发生hsPDA的危险因素。结果:共纳入79例超早产儿，胎龄（27.0±0.9）周，出生体重（987±173）g，无hsPDA组23例，hsPDA组56例。单因素分析显示，血小板减少症（ P=0.044）、需要肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗的新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）（ P=0.006）及高FO水平（ P=0.002）与超早产儿hsPDA有关；多因素分析提示需要PS治疗的RDS（ OR=5.933，95% CI 1.360~25.883， P=0.018）及高FO水平（ OR=1.261，95% CI 1.063~1.496， P=0.008）是超早产儿发生hsPDA的独立危险因素。受试者工作特征曲线分析提示FO区分有无hsPDA的截断值为-0.2%（敏感度、特异度分别为85.7%、56.5%，受试者工作特征曲线下面积=0.712，约登指数=0.422）。 结论:需要PS治疗的RDS及生后3 d内高FO水平是超早产儿发生hsPDA的独立危险因素。需要PS治疗的RDS患儿在给予PS后应及时监测血流动力学变化。超早产儿早期液体管理中，应严格监测FO水平，个体化输液，避免过高的FO水平。

目的:探讨脓毒症患者液体平衡与预后的时间相关性。方法:基于美国重症监护医学信息数据库Ⅳ 2.0（MIMIC-Ⅳ 2.0）中2008至2019年收治的脓毒症患者数据进行回顾性队列研究。选择年龄≥18岁、重症监护病房（ICU）住院时间≥2 d的脓毒症患者，计算患者入ICU 1~7 d每日液体平衡量和累积液体平衡量（CFB），并根据CFB将患者分为液体负平衡组（CFB%<0%）、液体平衡组（0%≤CFB%≤10%）、液体超负荷组（CFB%>10%）。将住院期间是否死亡定义为结局事件。采用多因素Logistic回归分析入ICU 7 d内不同CFB状态与脓毒症患者住院死亡风险之间的时间相关性。此外，对脓毒性休克患者、住ICU≥7 d的脓毒症患者进行亚组分析。结果:最终纳入11 437例脓毒症患者，其中男性6 595例，女性4 842例；年龄（64.4±16.4）岁；10 253例（89.6%）患者存活，1 184例（10.4%）患者住院期间死亡。与存活患者相比，死亡组患者年龄更大，体质量更轻，序贯器官衰竭评分（SOFA）和简化急性生理学评分Ⅱ（SAPSⅡ）更高，ICU住院时间更长，脓毒性休克发病率更高，使用有创机械通气、肾脏替代治疗（RRT）及血管活性药物的比例更高。在合并症方面，死亡组患者中充血性心力衰竭、肾脏疾病、肝脏疾病、肿瘤更常见。死亡组入ICU 7 d内每日液体平衡量均高于存活组；存活组和死亡组CFB随ICU住院时间延长而逐渐增加。多因素Logistic回归分析显示，在校正了年龄、性别、种族、SOFA评分、SAPSⅡ评分、合并症以及是否使用有创机械通气、RRT、血管活性药物后，入ICU第1天液体超负荷为脓毒症患者住院死亡风险降低的保护因素〔优势比（ OR）＝0.74，95%可信区间（95% CI）为0.64~0.86， P＝0.001〕；而第3天液体超负荷是导致脓毒症患者住院死亡风险增加的危险因素（ OR＝1.70，95% CI为1.47~1.97， P<0.001），并且在第4~7天均显示住院死亡风险逐渐增加。此外，对脓毒性休克患者和住ICU≥7 d的脓毒症患者分析得到相同的结果。 结论:入ICU第1天液体超负荷会降低脓毒症患者住院死亡风险，然而从第3天开始会增加住院死亡风险。因此，在不同时间对脓毒症患者液体平衡进行管理可能会改善预后。

重症监护病房中的患者常出现液体超负荷现象。多项研究表明，液体超负荷与不良结局有关。因此，管理和优化液体平衡成为危重患者管理的核心任务之一。使用连续性肾脏替代治疗去除过多容量与急性肾损伤危重患者的预后改善相关。实现成功的容量管理需要掌握基本的病理生理学知识，准确评估容量状态，并制定合理的治疗目标。本文重点从危重症患者的容量状况和容量管理策略、连续性肾脏替代治疗的容量管理原理、液体平衡目标及策略、净超滤率目标及策略这几方面来进行综述，旨在为接受连续性肾脏替代治疗的危重患者的容量管理提供指导。

目的:探讨血管活性药物评分（vasoactive-inotropic score，VIS）、液体超负荷（fluid overload，FO）、血乳酸水平对早产儿难治性脓毒性休克结局的预测价值。方法:选择2016年1月至2021年12月广东省妇幼保健院新生儿科诊断难治性脓毒性休克并需要使用氢化可的松治疗的早产儿进行回顾性分析，根据疾病转归分为预后良好组和预后不良组，并按不同胎龄进行分析，通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析氢化可的松治疗前VIS最大值、FO和血乳酸均值与难治性脓毒性休克患儿结局的关系，计算ROC曲线截点值，得出各指标对早产儿难治性脓毒性休克结局的预测效能。结果:共纳入50例难治性脓毒性休克早产儿，预后良好组20例，预后不良组30例。两组胎龄<32周早产儿使用氢化可的松治疗前VIS最大值、FO和血乳酸均值比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）；胎龄32~36周早产儿中预后不良组使用氢化可的松治疗前VIS最大值［（56.1±15.7）比（37.1±12.9）］、FO（%）［（108.2（78.6，137.7）比（55.5（10.3，100.7）］和血乳酸均值（mmol/L）［（8.3（4.6，12.0）比（4.8（-0.8，10.5）］均高于预后良好组，差异有统计学意义（ P<0.05），其中血乳酸均值ROC曲线下面积最大，截点值为4.1 mmol/L，约登指数为1.732。 结论:VIS、FO和乳酸水平不能判断极早产儿难治性脓毒性休克结局，但有助于中晚期早产儿的病情判断，其中血乳酸均值预测效能最佳。

正方一辩（李珊）：我方观点认为脓毒性休克应采用积极的液体复苏策略。休克的病理生理机制是组织氧供、氧耗不平衡导致最终出现细胞能量障碍。所以增加氧供是休克治疗的关键。只有足量、快速的液体复苏才能增加应激静脉血容量，增加回心血量。心功能曲线提示我们，液体复苏时可以提高前负荷，从而改善心输出量，增加氧供。在液体复苏时第一剂、第二剂，直到达到心输出量改变的拐点 [1]。发生脓毒症时，脓毒性休克患者血管阻力降低，液体再分布，相对容量不足。此外，脓毒症患者合并血管内皮损伤、毛细血管渗漏，从而造成有效容量不足，这都需要充足的液体复苏。正是如此，积极的液体复苏策略一直是指南多年的推荐，是脓毒性休克治疗的基石。2017年美国重症医学会指南建议脓毒性休克早期采用积极的液体复苏。初始1 h液体复苏总量可达40~60 mL/kg，复苏的目标是维持正常灌注压、正常中心静脉氧饱和度和心输出量 [2]。2020年儿童拯救脓毒症运动指南推荐，脓毒性休克低血压时，10~20 mL/kg的晶体液推注，监测、评估后可重复补液直到血压正常或液体超负荷 [3]。基于经典的病理生理基础和多年的指南推荐我方认为，脓毒性休克一定要采用早期、快速、充分、目标导向的积极复苏策略。

全球2%~4%的青少年罹患脊柱侧弯，其中进展严重的患者需接受脊柱侧弯后路矫形术。此类手术耗时长、创伤大、失血失液量多，因此优化术中液体管理策略，以避免术中液体超负荷或容量不足对发育阶段青少年重要器官的损害，是手术成功的关键之一。目前此类手术术中液体管理策略尚无定论。文章围绕青少年脊柱侧弯后路矫形术术中的输液及输血策略，包括容量监测指标、补液方式、液体种类、血液保护、输血指征等方面的最新研究进展进行综述，旨在为此类手术中液体管理进一步优化提供新的思路，并为今后进一步研究提供理论支撑。

液体超负荷在危重症的救治过程中很容易出现，并且与患者的病死率有关。为此，有学者进行了一项临床随机试验，该试验旨在比较危重患者采取保守补液策略与常规补液方案之间的疗效差异。这是一项开放标签、平行组、分配隐藏的随机临床试验。受试对象为需要重症监护的机械通气成人患者。患者被随机分为两组，一组采用保守补液策略：包括进行保守输液，同时如果存在液体超负荷，则进行主动干预（包括使用利尿剂或超滤主动减轻液体负荷）；另一组则采用常规补液方案。主要评价指标是研究第3天开始前24 h内的液体平衡情况。其他评价指标包括累积液体平衡、病死率和机械通气持续时间。结果：180例患者被随机分组，其中有1例患者中途退出，最终保守补液组有89例，常规治疗组有90例。保守补液组截至研究第3天前一个24 h体液平衡低于常规补液组（mL：-840±1 746比130±1 401， P<0.01）。保守补液组在第3天和第5天的累积体液平衡较低。总体而言，两组之间的临床结局没有显著差异，尽管30 d病死率的估计值有利于常规补液组（保守补液组为21.6%，常规治疗组为15.6%， P＝0.32）。研究人员据此得出结论：保守补液策略是可行的，与常规补液方案相比，保守补液策略会降低患者的液体负荷，并可能带来益处或危害。鉴于目前临床实践在不同地方存在广泛差异，研究人员认为有必要进行更大型、更充分有力的试验来评估危重患者保守补液策略的临床有效性。

目的:探讨去甲肾上腺素在脓毒性休克新生儿救治中的疗效及安全性。方法:选择2019年1月至2020年11月广东省妇幼保健院新生儿重症监护病房收治的脓毒性休克并使用去甲肾上腺素治疗的患儿进行前瞻性研究，入选患儿均在去甲肾上腺素治疗前及治疗后1 h应用功能性超声心动图进行血流动力学监测，并同时记录血压、心率、血气分析结果；记录诊断休克至开始去甲肾上腺素治疗期间（T0）及治疗开始后24 h（T1）的液体入量及尿量，分析患儿血流动力学参数、血管活性药物使用、液体超负荷及临床转归情况。结果:共纳入66例患儿，其中轻度休克27例，中度休克33例，重度休克6例，男婴48例，早产儿38例，胎龄（35.2±4.1）周，出生体重（2 476±909）g；休克诊断时间中位数为生后2 d，休克评分中位数4分。开始去甲肾上腺素治疗时间中位数为诊断休克后7.5 h；与接受去甲肾上腺素治疗前相比，治疗后1 h的每搏输出量、每搏输出量指数、心输出量、心脏指数、左室射血分数、缩短分数、收缩压、舒张压、平均动脉压及血pH、BE均明显升高，心率和中-重度休克组血乳酸明显下降，治疗后24 h尿量明显增多，液体超负荷明显降低，差异有统计学意义（ P<0.05）。越早开始去甲肾上腺素治疗，休克病程中所需的多巴胺最大剂量越低（ r=0.325， P=0.008）、血管活性药物下调时间越早（ r=0.383， P=0.003）、使用时间越短（ r=0.319， P=0.015）。66例患儿中，58例休克纠正，14例28 d内死亡。 结论:去甲肾上腺素对于脓毒性休克新生儿治疗是有效、可行的，可明显改善血流动力学参数。