目的:评价基于网络平台的全科医生服务对慢性病共病患者进行健康管理的效果。方法:2015年6月至2016年6月，全科医生及其团队基于网络平台，对某功能性社区626例慢性病共病患者提供为期1年的健康管理服务，包括健康咨询、膳食及运动指导、发布健康资讯、建立健康档案和合理用药指导5项个体化健康管理计划。比较干预前、干预中（干预6个月）、干预后（干预1年）患者的积极度、生命质量、临床指标的改善情况，并分析患者积极度和生命质量之间的关系。结果:626例患者中，536例完成为期1年的干预，失访率为14.38%（90/626）。干预前、中、后患者的生理机能、生理职能、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康、整体生命质量评分均有所增加（ F值分别为12.350、13.215、10.515、29.114、42.972、10.951、89.783、33.311，均 P<0.05）；BMI、腰围、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖水平均有所降低（ F值分别为30.039、33.849、7.152、27.453、59.938、214.270、73.488、62.014，均 P<0.05）；高密度脂蛋白胆固醇增加（ F=16.491， P<0.01）；积极度总分增加（ F=9.471， P<0.01），积极度水平分级发生变化（χ 2=16.183， P<0.05）；但躯体疼痛评分（ F=1.486， P=0.227）无变化；积极度与一般健康状况（ r=0.099， P=0.013）、精力（ r=0.101， P=0.011）、精神健康评分（ r=0.099， P=0.013）存在弱相关。 结论:全科医生基于网络平台对慢性病共病患者进行健康管理，可提高患者积极度水平，改善患者的健康结局。

为进一步改善高血压病、糖尿病、血脂异常患者的综合管理，由杭州市卫健委顶层设计、杭州市上城区凯旋街道社区卫生服务中心试点构建了“三高共管”社区医防融合数智健康管理路径，文章介绍该路径的构建模式、实践应用及思考，以期为基层医疗机构通过数据流叠加业务流提升慢性病管理效率和质量提供借鉴。

目的:构建我国社区慢性病管理专科护士胜任力的指标体系，为未来进行社区慢性病管理专科护士培训及考核提供参考。方法:以胜任力冰山模型为理论框架，通过文献分析、半结构式访谈初步构建社区慢性病管理专科护士胜任力指标体系；于2022年1—4月选取30名护理专家进行2轮专家函询，对各级指标进行筛选、修改和完善，确立社区慢性病管理专科护士胜任力指标体系。专家积极程度以问卷有效回收率表示，专家权威程度以专家权威系数表示，专家意见协调程度以肯德尔和谐系数表示。结果:2轮专家函询问卷有效回收率均为100.00%（30/30），专家权威系数均为0.91；2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.330、0.448（ P<0.01）。最终构建的社区慢性病管理专科护士胜任力指标包括一级指标4项，二级指标17项，三级指标63项。 结论:本研究构建的社区慢性病管理专科护士胜任力指标体系具有科学性和可靠性，可为我国社区慢性病管理专科护士的培训及考核提供参考。

糖尿病专科医联体是顺应我国医疗模式转变的产物，对于创立我国可复制的、综合有效的糖尿病管理模式，深入推进分级诊疗与社区慢性病管理具有极为重要的意义。笔者通过对国外糖尿病专科医疗服务体系的规模、层级、职责、运行保障机制以及优势的探讨与国内糖尿病专科医联体建设现状进行比较，思考我国当前糖尿病专科医联体建设所存在的障碍及对策，结合我国国情对建设有中国特色的糖尿病专科医联体的方式与途径进行展望，以期为我国糖尿病专科医联体的建设提供参考意见。

目的:探讨基于社区联动的出院准备计划在COPD患者院外延续护理中的应用效果。方法:采用便利抽样法选择2019年3月—2020年3月在河南省人民医院呼吸科住院的206例COPD患者，随机分为观察组和对照组，各103例。对照组予以COPD常规管理，观察组在对照组基础上实施社区联动的出院准备计划，进行为期半年的干预。比较干预前后两组的COPD评估测试量表评分、慢性病管理评价量表评分、BODE指数，以及干预期间患者再次入院率。结果:干预后观察组的COPD评估测试量表各条目得分及总分均低于对照组，除咳嗽、咳痰外，其余条目及总分差异均有统计学意义（ P<0.05）；观察组干预后的COPD评估测试量表各条目得分及总分较干预前降低，差异均有统计学意义（ P<0.05）。观察组干预后的慢性病管理评价量表评分各维度得分及总分较干预前升高，且均高于对照组干预后，差异均有统计学意义（ P<0.05）；观察组干预后的BODE指数得分较对照组低，两组比较差异有统计学意义（ P<0.05）。观察组的半年内再次入院率为13.59%（14/103），低于对照组的31.07%（32/103），两组比较差异有统计学意义（χ 2=9.068， P=0.003）。 结论:基于社区联动的出院准备计划可以改善COPD患者的生活质量和肺功能，提高患者对慢性疾病管理水平的认可度及降低再次入院率，整体提高患者延续护理质量。

于2019年4—11月，对上海市虹口区5家社区卫生服务中心进行调研，以专题小组访谈方式采集各社区卫生服务中心慢性病管理实施方案及发展困境。根据调研结果，社区慢性病管理主要分为“成长期”（典型代表是高血压和糖尿病）和“引入期”（心脑血管疾病、呼吸系统疾病、老年痴呆、骨质疏松）两类。“成长期”慢性病管理，主要面临患者拒访或不配合、患者失访、质量控制不完善、质量控制指标难以达到、共病患者管理重复、信息共享不充分、多个考核方考核指标差异引发管理争议等困难；“引入期”慢性病管理，主要面临患者知晓率差、患者失访、诊断困难、用药不规范、信息共享不充分、缺乏管理方案、资源投入不足、社区药品种类少等困难。因此，社区需在注重积累慢性病管理经验的同时，及时进行提炼、总结和归纳，形成有效的方案用于指导对新增病种的管理；社区慢性病管理需要在社区居民动员、加速信息化网络建设、多中心协作研究等方面进一步努力。

随着社会经济的迅速发展，人们生活方式的改变，慢性病管理已成为全球广泛关注的问题，儿童慢性病的发病率也呈逐年上升趋势。由于慢性病的病程迁延，患儿在完成医院的治疗和护理后回到社区仍需较长时间的居家护理，且家庭管理有助于改善患儿及其父母的生活质量，有利于患儿的康复。因此积极评估患儿家庭管理方式可帮助护理人员及时发现问题，并及早采取积极的干预措施，帮助患儿家庭提高家庭管理水平，改善患儿预后。因此，本文在回顾慢性病儿童家庭管理的概念、测量工具、影响因素的基础上，综述了家庭管理干预策略，如理论结合创新干预模式、强化健康教育、扩展社会支持、依托网络信息平台等，以期为临床工作者开展家庭管理干预提供参考和依据。

目的:探讨奥马哈系统在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者社区康复治疗护理中的应用及对患者不良反应发生的影响。方法:选取2017年12月至2019年1月河南省人民医院下设社区康复治疗中心接受康复治疗的COPD患者126例，进行单双数分组，将单数患者列入对照组，将双数患者列入研究组。给予对照组患者一般康复护理，研究组应用奥马哈系统干预。对比两组患者不良反应发生状况、自我管理能力、生活质量以及负性情绪评分。结果:研究组呼吸困难、心律失常、尿潴留、震颤不良反应的总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(均 P<0.05)；干预前两组自我管理能力总评分对比差异不显著( P>0.05)，干预后研究组患者自我管理能力总评分高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)；干预前两组生活质量指标对比无差异( P>0.05)，干预后研究组各项指标评分均高于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)；干预前两组焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分对比无差异( P>0.05)，干预后研究组患者SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义( P<0.05)。 结论:在COPD患者社区康复治疗护理中应用奥马哈系统，降低患者不良反应发生率，显著提升患者自我管理能力及生活质量，还能缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪。

探究风湿病慢性病管理的有效方法及经验，讨论如何加强患者自我管理能力和依从性，介绍风湿免疫科慢性病管理软件智能疾病管理系统（SSDM）、医院及社区风湿病慢性病管理的管理流程，风湿病通过慢性病管理的干预，能有效提高风湿病的治疗效果和远期预后。

目的:评估分级诊疗管理对支气管哮喘患者吸入技术、认知程度的影响。方法:采用简单随机抽样法选取北京市大兴区人民医院2018年1月至2019年11月门诊就诊的187例哮喘患者，用随机数字表法分为社区管理组（管理组，94例）及对照组（93例）。管理组由社区或一级医院医生对患者进行强化教育管理及督导治疗，对照组在我院门诊随访。管理1年，比较两组患者吸入糖皮质激素（ICS）依从性、吸入ICS技术、对疾病的认知情况、哮喘控制（ACT）评分、简略生命质量评分（miniAQLQ）、肺功能、1年内急性加重的次数、出现第1次急性加重距入组时间的差异。结果:管理1年后，管理组较对照组吸入ICS依从性好［80.85%（76/94）比51.61%（48/93），χ2 =2.834， P=0.02］；吸入ICS技术评分［（6.47±1.28）比（4.05±1.37）分， t=2.241， P=0.04］提高，应用吸入ICS各环节正确率比较：吸入药物前呼气［94.68%（89/94）比56.98%（53/93），χ2 =4.436， P=0.01］、吸气［90.43%（85/94）比68.82%（64/93），χ2 =2.943， P=0.04］、吸气后屏气［89.36%（84/94）比58.06%（54/93），χ2 =4.098， P=0.02］、吸入药物后漱口［92.55%（87/94）比65.59%（61/93），χ2 =2.876， P=0.04］正确率，管理组均较对照组高；对疾病认知情况比较：正确认知慢性炎性本质［70.21%（66/94）比44.08%（41/93），χ2 =2.673， P=0.02］，知晓诱发因素［85.10%（80/94）比56.99%（53/93），χ2 =2.760， P=0.02］，知晓治疗误区［88.29%（83/94）比53.76% （50/93），χ2 =4.874， P<0.01］，知晓治疗目标［86.17%（81/94）比49.46%（46/93），χ2 =4.491， P<0.01］，知晓需要长期治疗［90.43%（85/94）比48.38%（45/93），χ2 =4.503， P<0.01］方面，管理组均好于对照组；ACT评分［（22.71±2.81）比（19.50±5.34）分， t=2.041， P=0.04］、miniAQLQ评分［（84.28±11.16）比（64.23±14.38）分， t=3.298， P<0.01］均明显升高；1年内管理组急性加重次数［0（0，1）比2（1，3）次， Z=-3.237， P<0.01］较对照组少，第1次急性加重距入组时间［184（96，284）比96（59，177）d， Z=3.873， P<0.01］较对照组增加。 结论:分级诊疗管理可有效改善支气管哮喘患者的吸入药物技术及其对疾病的认知，提高患者依从性，改善患者生命质量。