目的:探讨经导管封堵外科二尖瓣置换术后瓣周漏的长期临床疗效。方法:本研究为回顾性研究。入选2010年3月至2018年12月在上海交通大学医学院附属胸科医院完成经导管介入封堵二尖瓣置换术后瓣周漏的患者。技术成功定义为封堵器稳定植入于瓣周漏部位，不影响人工二尖瓣功能以及周边组织；无介入相关并发症，如新发溶血或溶血加重等；经超声心动图证实二尖瓣瓣周反流程度减轻1级以上。于介入术后30 d，1、3年对患者进行随访，主要研究终点为全因死亡和因介入失败或严重并发症转为外科手术，并记录封堵器介导性溶血、慢性肾功能不全等发生情况，完善超声心动图检查。结果:共纳入75例患者，年龄（54.3±22.9）岁，男性38例。患者术前均有心功能下降和（或）溶血。技术成功率72.0%（54/75）。术后新发溶血或溶血加重者14例（18.7%）。随访期间全因死亡7例（9.3%），其中心原性死亡3例。3年无临床终点事件生存率为81.3%（61/75）。再次外科手术的比例为9.3%（7/75），原因包括封堵器介导性溶血（3例）、人工瓣膜干扰失功（2例）及中度以上残余反流（2例）。超声心动图随访结果显示，封堵器位置稳定、随访期间未发现对人工瓣功能及周边结构造成影响，残余反流稳定无进行性增加；与术前相比，术后1年患者的左心室收缩末期内径［（33.9±7.4）mm比（38.3±8.9）mm， P=0.036］、舒张末期内径［（53.7±8.3）mm比（58.4±9.1）mm， P=0.045］以及左心房内径［59.3（44.5，90.7）mm比64.3（44.8，96.6）mm， P=0.049］均缩小，肺动脉收缩压降低［（36.5±15.8）mmHg比（46.3±14.9）mmHg， P=0.022，1 mmHg=0.133 kPa］。术后3年与术后1年比较差异均无统计学意义（ P均>0.05）。 结论:经导管封堵二尖瓣瓣周漏在外科高风险且符合封堵解剖条件的患者中是有效的治疗方案。

目的:探讨经肱动脉入路介入治疗外科瓣膜置换术后人工瓣膜瓣周漏（PVL）的可行性、有效性和安全性。方法:本研究为回顾性研究。选取2017年8月至2019年10月于阜外医院结构性心脏病中心接受经肱动脉入路介入治疗的外科瓣膜置换术后PVL患者。所有患者均在局部麻醉下穿刺肱动脉，进行造影和经导管封堵操作，在经胸超声心动图（TTE）监测下进行介入手术。收集患者的基线资料、手术资料及手术前后TTE检查结果，记录术后并发症，出院后门诊随访手术相关不良事件。计算手术成功率，手术成功定义为封堵器置入后30 d内不影响瓣膜运动和冠状动脉血流，且TTE显示瓣周反流程度下降1级及以上。结果:本研究共纳入10例患者，年龄（57.5±14.6）岁，其中男性6例。主动脉瓣PVL 7例，二尖瓣PVL 3例。除1例患者改为股静脉-房间隔入路外，其余9例患者成功经肱动脉入路置入封堵器，手术时间为（103.3±34.0）min，术后无需卧床制动。住院时间为7.5（3.0，9.8）d，经肱动脉入路的手术成功率为9/10。患者手术前后的PVL反流程度、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、左心室舒张末期内径、左心房内径等指标差异均有统计学意义（ P均<0.05）。1例术后第2天新发溶血伴肾功能不全，经透析治疗后顺利出院；1例术后肱动脉假性动脉瘤，经瘤体内注射凝血酶好转后出院。随访（14.3±7.9）个月，随访期间9例患者心功能维持在Ⅰ/Ⅱ级，无严重手术相关不良事件。 结论:经肱动脉入路介入治疗外科瓣膜置换术后PVL是一种可行、有效、安全的操作，可简化操作流程、减少术后卧床制动时间。

1临床资料患者男,74岁.因"反复胸闷气促45年,加重3d"于2023年6月8日入广东省中医院.患者45年前出现胸闷、气促,伴心悸,诊断为风湿性心脏病行二尖瓣瓣膜置换术,维持华法林等药物治疗.2015年6月诊断为心房颤动伴长R-R间期行单腔永久起搏器植入术,2021年3月起搏器程控提示电量耗竭,植入Micra无导线起搏器,期间冠脉造影未见冠脉病变.

病人,女,68岁.因二尖瓣置换术后6年余,心慌、气紧伴乏力1周于2021年5月21日入院.心脏彩超检查提示左房增大、二尖瓣位生物瓣、瓣架稳定,靠左前侧瓣上探及大小约6 mm ×7 mm的强回声团附着,随瓣叶开闭来回甩动;人工二尖瓣瓣口大量反流,肺动脉压力71 mmHg,考虑为人工生物瓣膜置换术后感染性心内膜炎(图1A).入院后予强心、利尿、控制心率、控制感染等对症支持治疗后转入心脏外科拟行手术治疗.

1 临床资料患者 女,58岁.因"心脏瓣膜置换术后15年,胸闷1月余"入院.患者15年前因"风湿性心脏病,二尖瓣狭窄"行二尖瓣置换术(机械瓣),术后未定期复查.近1个月来感胸闷气短.入院查体:血压131/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏62次/min,心界左右扩大,心率95次/min,心律绝对不齐,心前区可闻及人工金属瓣膜音,未闻及明显杂音,双下肢浮肿.经食管超声心动图检查示:二尖瓣瓣周漏,大量反流.漏口位于二尖瓣瓣环6～7点,漏口为5 mm×8 mm卵圆形(图1).血常规及生化检查未见明显异常,B型脑利钠肽310 pg/ml.入院诊断:二尖瓣置换术后,二尖瓣瓣周漏,心房颤动,NYHA心功能分级Ⅲ级.患者拒绝行外科手术修补漏口,拟行经导管介入封堵术.

在发达国家,二尖瓣关闭不全( mitral valve regurgitation , MR)是最常见的心脏瓣膜病. 在75岁以上老人中,二尖瓣关闭不全发生率超过10％[1]. 尽管瓣膜置换术被认为是治疗MR的金标准,但是至少一半的高龄重度MR患者无法耐受手术治疗[2] ,这些病人5 年生存率约为50％[3]. 因此,对于有症状且无法耐受手术治疗的严重MR病人,经导管治疗成为拥有巨大潜力的新方法. 基于经导管主动脉瓣置换术( transcatheter aortic valve implantation, TAVI)的巨大成功,2012 年6 月丹麦哥本哈根Rigshospitalalet大学附属医院完成世界首例人体经导管二尖瓣置换术( transcatheter mitral valve replacement, TMVR)后[4] , TMVR 正以前所未有的速度发展. 几个经导管二尖瓣置换装置已经在欧洲上市,并且在降低二尖瓣返流和减轻症状方面取得优异成绩. 然而,这些装置并不是适用于全部病人,在技术上还有很大的挑战和发展空间.

1 病例资料患者,男,52岁.因“活动后胸闷、气促1个月余,加重3d”入院.查体:双肺查体未见异常,心界扩大,胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期喷射样杂音,腹软,无压痛,无肢体偏瘫和肌力减退.患者既往无吸烟史、糖尿病和结蒂组织病史.入院后化验示:血、尿、便常规,凝血及肝肾功能正常;心电图示:左心室肥厚伴ST-T继发性改变,左束支传导阻滞,频发室性期间收缩;X线胸片示:心脏扩大,呈靴型心改变;经胸心脏超声示:主动脉瓣叶多发钙化,瓣膜开放明显受限,呈重度狭窄,二尖瓣、三尖瓣开放尚可,关闭不良,呈轻度返流,主动脉瓣环内径27 mm,窦部内径40 mm,升主动脉内径38 mm,左心增大,左室舒张末期直径55 mm,右室舒张末期直径34 mm,室间隔厚度13 mm,射血分数(EF)50％;心脏多普勒示:主动脉瓣上探及高速窄束血流信号,血流速度366 cm/s;人院后明确诊断为心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄(重度),心功能Ⅱ～Ⅲ级.入院后拟行主动脉瓣膜置换术,术前常规行冠状动脉(冠脉)造影发现右冠脉开口异常,经反复更换及调整造影导管后造影成功,其中左、右冠脉血管未见明显狭窄.

目的 分析高危主动脉瓣重度狭窄患者经颈动脉途径行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗的安全性和有效性.方法 选择2017年9月～2019年2月于北京阜外医院、空军军医大学西京医院、南昌大学第二附属医院、大连医科大学第一附属医院、北京医院经颈动脉途径TAVR的症状性重度主动脉瓣疾病患者21例,男性13例,年龄58～91(72.8±8.5)岁.对入选患者临床资料、手术方法及效果进行回顾性分析.结果 21例患者中,12例接受全麻手术,9例在局麻下完成手术.20例患者经右颈动脉途径TAVR,1例经左颈动脉行TAVR治疗.置入Venus A瓣膜20例,VitaFlow Ⅱ瓣膜1例.其中1例患者出现颈动脉血肿,经局部处理后,血肿吸收好转,其余患者手术过程顺利.21例患者均完成术后随访,其中2例患者出现Ⅲ度房室传导阻滞,行永久起搏器置入术.患者术后随访(30±7)d,均未发生短暂性脑缺血发作、脑卒中、血管并发症、心肌梗死、瓣周漏等不良事件.术后超声心动图显示,未见中量及以上反流;且术后1个月LVEF较术前明显改善[(61.44±6.48)％ vs (51.90±13.17)％,P＜0.05];术后1周和术后1个月平均跨瓣压差较术前明显下降[(14.90±8.03)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)vs (59.48±22.43)mm Hg,P＜0.01;(13.11±8.45)mm Hg vs (59.48±22.43)mm Hg,P＜0.01].结论 对不适合行股动脉入路的患者以及主动脉瓣病变复杂,尤其是严重钙化、二叶式主动脉瓣患者、既往曾行二尖瓣瓣膜置换术的症状性重度主动脉瓣狭窄患者,实施经颈动脉途径TAVR安全有效.

三尖瓣关闭不全是临床上常见的继发性瓣膜病,常与二尖瓣和主动脉瓣病变伴随存在[1] ,容易诱发右心功能不全,药物治疗效果较差,需手术治疗.传统的方式是开胸手术,在体外循环和心脏停跳的状态下进行三尖瓣置换术.对于老年患者来说,采用开胸手术风险大,术后并发症多,预后差.随着介入医学的快速发展,可通过介入手段,进行经导管三尖瓣膜的置换术.文献表明其2011 年首次用于人体,为79岁不能耐受手术的重度三尖瓣关闭不全患者经皮植入三尖瓣,术后观察瓣膜功能,连续的超声心动图检查随访超过8周,证实无瓣周漏及反流,效果良好[2].该手术方式的优点是操作简单易行,创伤小,出血量少,术后并发症少,住院天数少等.2019年3-9月在海军军医大学第一附属医院导管室完成13例经导管三尖瓣膜置换术,手术全部取得成功,患者均顺利出院.现将护理情况报告如下.

瓣周漏(paravalvular leak,PVL)是瓣膜置换术后最具挑战性的并发症.多数PVL无明显临床症状,少数可引起严重临床事件,如心力衰竭和溶血.二次外科修复或二次瓣膜置换是治疗PVL的金标准,但是二次手术技术难度大,风险高,手术死亡率高[1-2].1992年首次报道PVL经导管介入封堵术(以下简称"介入封堵")治疗成功的案例[3].在此后近30年时间里,介入封堵技术及封堵器械不断发展,目前介入封堵治疗已成为PVL的一线治疗方案.在2017年更新的美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国心脏病学学会(American College of Cardiology,ACC)心脏瓣膜病管理指南中,对存在反复溶血和(或)纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅲ～Ⅳ级且外科手术高危的PVL患者,如解剖条件适宜封堵,建议首选介入封堵治疗(Ⅱa类推荐)[4].循证医学的证据主要源于主动脉瓣或二尖瓣置换术后PVL的介入封堵治疗,这也是本文介绍的重点.本文就PVL介入封堵治疗的现状进行综述.