腹腔开放合并肠空气瘘是普外科和整形外科医生面临的疑难问题。腹腔开放于1940年由英国医生Ogilvie提出，用于救治战伤导致的腹壁毁损。腹腔开放疗法是指术后敞开腹腔不关闭切口或主动打开腹腔的一种治疗手段。腹腔开放的适应证包括严重腹腔感染、创伤、肠缺血性疾病、急性重症胰腺炎、腹腔动脉假性动脉瘤破裂等。2016版Bjork分类法将腹腔开放创面分为4类9种，第4类为肠空气瘘合并冰冻腹，其处置困难且致死率较高。肠空气瘘指肠腔瘘口周围无皮肤、皮下组织覆盖，直接暴露于空气中。腹腔开放后肠空气瘘发生率为7%～19%，一旦形成肠空气瘘，死亡率高达42%～66%。导致肠空气瘘的风险因素包括：(1)年龄大于60岁，身体机能差；(2)肠管暴露时间长，肠管干燥，缺血性损伤，机械性损伤；(3)伴有炎性肠病、憩室炎、弥漫性腹膜炎；(4)大容量复苏、再探查次数多；(5)消化道破裂、吻合口漏、腹腔高压等。腹腔开放合并肠空气瘘的非手术处理原则为早期识别和控制脓毒症，保护脏器功能；使用抗生素、穿刺引流等控制感染源；通过胃肠减压、抑酸剂、生长抑素等减少消化液；加强营养支持。江阴市人民医院综合普外一科收治3例腹腔开放合并肠空气瘘患者，通过负压辅助闭合技术(vacuum assisted closure，VAC)管理创面、控制感染，持续冲洗负压吸引，使创面处于负压、低氧、潮湿的环境，促进肉芽组织增生。腔内负压辅助闭合技术(endoluminal vacuum assisted closure，EVAC)管理漏出液，将聚氨酯海绵经瘘口插入近端肠管，主动引流消化液，并可将引流出的消化液进行回输。漂浮造口技术管理瘘口，将瘘口与周围创面进行隔离，以保护创面并能将消化液充分引流。通过异体皮或自体皮移植等修复腹壁创面。感染控制后，急性肠瘘转为慢性肠瘘，6～12个月后进行确定性手术，切除肠瘘，同时可联合化学组织结构分离技术、机械组织结构分离技术、补片修补术、肌皮瓣转移术等进行腹壁缺损修复。

目的:探讨达芬奇机器人辅助Swenson-like巨结肠根治术治疗8个月以内婴儿先天性常见型巨结肠的安全性、可行性、治疗效果和并发症。方法:以广州医科大学附属妇女儿童医疗中心胃肠外科40例先天性常见型巨结肠患儿为研究对象，由同一外科医师实施手术，术式为三臂法机器人辅助Swenson-like巨结肠根治术。回顾性收集患儿术前、术中和术后临床资料进行分析，术后随访10～18个月。结果:40例(男30例，女10例)先天性病患儿巨结肠(Hirschsprung disease，HSCR)，平均手术月龄6±2个月，全部顺利完成手术，均无需中转开放及增加辅助孔，平均手术时间为152±17 min，其中机器人手术操作时间43±16 min，肛门部直肠分离时间6±2 min，术中出血量为2±1 ml，平均切除肠管长度25±7 cm，肠功能恢复时间为8±2 h，住院时间为6±1 d，术后疼痛评分为2±1分；40例术后6例(15%)需行肛门扩张；全部患儿均痊愈出院，围术期内均无手术并发症发生，术后主要并发症为肛周皮炎(7.5%)和小肠结肠炎(7.5%)。结论:达芬奇机器人辅助Swenson-like巨结肠根治术适用于婴儿期先天性常见型巨结肠的治疗，近期效果良好。

肠系膜上动脉压迫综合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)是指腹主动脉与肠系膜上动脉夹角变小,十二指肠水平部肠管受肠系膜上动脉压迫出现急、慢性肠梗阻表现的临床综合征[1],临床表现为间歇性或持续性腹胀、腹痛、恶心、呕吐胆汁及宿食等一系列症候群[2].

目的:探讨蕈状管在无法常规造瘘肠穿孔及高位小肠穿孔患儿中的应用价值。方法:收集2014年6月至2021年6月上海市儿童医院使用蕈状管肠造口治疗的4例特殊肠穿孔患儿的临床资料，其中男3例，女1例，年龄范围43 d至11岁10个月。对使用蕈状管肠造口原因、手术方法、手术时间、术中出血量、术后拔管指征、术后拔管时间以及并发症等情况进行总结和分析。结果:患儿短期内(2个月)均有多次腹部手术史，严重粘连、肠管水肿、肠系膜挛缩是导致无法常规造瘘而选择蕈状管造口的主要原因。4例患儿均顺利完成蕈状管肠造口术，术后肠漏立刻得到控制，平均手术时间116.3 min，平均术中出血量12 ml。所有患儿蕈状管造口处无肠漏污染腹腔的情况发生。术后平均恢复饮食时间5.75 d。术后蕈状管平均留置时间为40.3 d，拔除蕈状管后伤口2~3 d不再有肠液流出，平均6.5 d完全愈合，随访至今，所有患儿术后无肠梗阻发生，生长发育均正常。结论:在无法常规肠造瘘及高位小肠穿孔患儿中，蕈状管肠造口是一个可以挽救生命且安全有效的替代方法。

孕妇43岁，孕1产0，孕37 +5周，既往体健，无特殊遗传病史，孕妇于孕19周、24周及32周分别在我院产检，超声检查均未见明显异常，肠管未见扩张(图1)。孕37周超声检查发现羊水最大深度83 mm，羊水指数237 mm。胃泡大小30 mm×17 mm，膀胱大小40 mm×32 mm。胎儿腹腔内大量积液，范围约73 mm×71 mm×43 mm，肠管未见扩张，呈团状分布(图2)。腹腔下方(相当于阴囊部位)测及巨大囊性包块，大小约90 mm×76 mm×79 mm，向外膨出，囊壁完整，边界清楚，形态规则，内部透声较差，可见密集光点沉积后壁(图3)，并通过一纤细交通口与腹腔相通，周边可见椭圆形实质等回声(考虑为睾丸)(图4)。超声会诊意见：①胎儿胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)，腹腔大量积液，肠穿孔？ ②胎儿会阴部巨大囊性包块，考虑睾丸鞘膜腔大量胎粪性积液；③羊水增多。产后染色体核型分析未见明显异常。产后外观显示腹部膨隆如鼓，阴囊肿胀如球，阴茎无法分辨(图5)。X线片可见大量腹腔积液，膈肌膨升。术中见腹腔大量暗绿色胎粪性腹水，吸净后探查见回盲部盲袋处1 cm 2大小的穿孔，周边有胎粪溢出，远端肠管空虚，肠壁弹性尚可。探查双侧内环口均未闭合与阴囊相通，可见胎粪液体蓄积在阴囊内，将胎粪吸净，大量温盐水冲洗腹腔及阴囊，切除坏死肠管，行端端吻合。术后恢复良好。术后诊断：胎儿回盲部肠闭锁，肠穿孔，MP，合并双侧睾丸鞘膜腔大量胎粪性积液。本研究经医院伦理委员会审批同意(2022001)。

目的:探讨母系表达基因3（maternally expressed gene 3，MEG3）及Rac1/Limk1/Cofilin信号通路在先天性巨结肠（Hirschsprung disease，HD）中的作用机制。方法:应用qRT-PCR、Westernblot方法检测2018年1月至2021年1月在遵义医科大学附属医院治疗并确诊为HD的30例患儿HD狭窄段、30例移行段组织和14例正常肠管组织中MEG3和Rac1/Limk1/Cofilin表达情况，并通过建立MEG3过表达组、溶剂组、对照组及Rac1、Limk1、Cofilin抑制组细胞模型，观察Rac1、Limk1及Cofilin蛋白表达情况及细胞迁移和增殖能力。结果:狭窄段、移行段MEG3、Limk1和Cofilin的RNA相对表达量较正常肠管组织低（ P<0.05），而移行段与狭窄段比较，差异无统计学意义（ P>0.05）；Rac1的相对表达量比较：正常肠管>移行段>狭窄段，差异有统计学意义（ P<0.05）。狭窄段、移行段Rac1、Limk1和Cofilin蛋白表达水平与正常肠管组织比较均明显降低（ P<0.05），而移行段与狭窄段比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。MEG3过表达组MEG3的表达量明显高于对照组及溶剂组（ P<0.05）；MEG3过表达组Rac1、Limk1的相对表达量均明显高于对照组及溶剂组（ P<0.05）；MEG3过表达组Cofilin相对表达量与对照组、溶剂组比较无明显差异（ P>0.05）。MEG3过表达组Rac1和Cofilin蛋白的相对表达量明显高于溶剂组和对照组（ P<0.05），MEG3过表达组Limk1的表达量与对照组比较无明显差异（ P>0.025）；MEG3过表达组细胞的迁移数量明显高于对照组和溶剂组（ P<0.05）。对照组Rac1、Limk1、Cofilin的蛋白表达量明显高于Rac1、Limk1和Cofilin抑制组（ P<0.05），对照组细胞的迁移数量明显高于Rac1、Limk1、Cofilin抑制组（ P<0.05）。 结论:MEG3可通过促进Rac1、Limk1和Cofilin基因表达影响神经嵴细胞的迁移，进而与先天性巨结肠发病有关。

目的:探讨宫颈癌、直肠癌综合治疗（放疗、手术、化疗及其他治疗）后出现直肠瘘、膀胱瘘导致盆部顽固疼痛的治疗方法及疗效。方法:回顾性分析2016年6月至2022年6月银川市第一人民医院和郑州大学附属肿瘤医院收治盆腔疼痛患者的临床病理资料，探讨患者综合治疗后出现盆部顽固疼痛的原因，观察临床治疗后相应的疗效。结果:32例肿瘤患者综合治疗后出现盆部顽固性疼痛，其中宫颈癌22例，直肠癌10例。全组患者术前疼痛评分为（7.88±1.31）分。32例患者中，直肠阴道瘘或回肠阴道瘘16例，膀胱阴道瘘9例，直肠会阴瘘5例，膀胱阴道直肠瘘2例。32例患者初期给予药物止痛治疗，并根据溃破脏器行相应的近端肠管及肾盂造瘘，截留肠内容物及尿液，疼痛未明显缓解，以上方式治疗1周疼痛评分为（8.13±1.13）分，与术前相比，差异无统计学意义（ P=0.417）。后期根据肿瘤是否复发、脏器是否有保留价值、手术是否受益、生存时间与提高生活质量权衡等综合评判，行病变脏器切除或修补，手术方式包括瘘口的修补、局部清创+近端肠液截留冲洗、乙状结肠远端闭合+近端造瘘术、后盆腔脏器切除、前盆腔脏器切除和全盆腔脏器切除术，术后1周患者疼痛完全缓解或消失，疼痛评分为（1.72±1.37）分，与术前、初期手术之治疗前比较差异均有统计学意义（均 P＜0.001）。 结论:姑息性肾盂造瘘及近端肠管造瘘不能有效缓解盆底顽固性疼痛，缓解疼痛的根本方法为彻底阻断肠液、尿液的感染。

目的:评估Ⅱ型Abernethy畸形术前合并症、术后并发症，探讨最佳治疗方法，降低手术风险。方法:回顾性分析2021年1月至2021年12月首都医科大学附属北京儿童医院收治的术前伴有严重合并症或术后出现严重并发症的4例Ⅱ型Abernethy畸形患儿的临床资料。其中男1例，女3例；主要因血便、发绀、劳力性呼吸困难、转氨酶升高、肝脏肿瘤就诊。评估患儿术前合并症、术后并发症情况，并对其进行随访。结果:4例患儿中，3例有术前合并症，其中肝脏肿瘤2例、肺动脉高压(术前均为中度)2例、肝性脑病2例、肝肺综合征(重度)1例。2例肝脏肿瘤患儿甲胎蛋白均在正常水平范围，其中1例直径小未活检，而另1例术前穿刺活检证实良性。4例患儿均行开腹分流关闭手术，术中行阻断实验。分流阻断后，3例患儿肠管无淤血，门静脉压力在25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，一期关闭分流；另1例患儿肠管淤血严重，门静脉压力达36 mmHg，分期关闭分流。术后常规给予肝素、低分子肝素序贯抗凝，超声监测有无血栓。1例患儿术后第3天出现门静脉广泛血栓，有轻微腹痛、腹胀，给予全身溶栓、抗凝治疗，血栓大部分消退且无症状。术后血便、发绀、转氨酶升高缓解；大的肝脏肿瘤较前缩小，小的边界较前不清；肺动脉高压术后有波动，需药物治疗，但均降至轻度；肝性脑病、肝肺综合征缓解。结论:大部分症状或合并症在分流关闭手术后可缓解或减轻；肠管有无淤血是决定分流能否一期关闭的重要条件；术前需确定肝脏肿瘤良恶性；而术前肺动脉压力控制在中度及以下，围手术期相对安全；术后超声监测血栓，及时的溶栓、抗凝治疗可缓解门静脉血栓。

目的:探讨胎粪性腹膜炎产前超声诊断与胎儿临床结局的相关性，重新认识胎源性疾病。方法:收集2013年5月至2019年12月在广州医科大学附属第三医院产前超声诊断、出生后证实的46例胎粪性腹膜炎患儿病例，保守治疗组35例（男18例，女17例），胎龄（38. 42±0. 86）周；手术组11例（男8例，女3例），胎龄（37. 85±1. 65）周。胎粪性腹膜炎产前超声诊断标准为腹腔内钙化灶，伴或不伴腹水、假性囊肿、肠管扩张和羊水过多等超声声像学表现。所有诊断病例均动态监测孕期过程至分娩，超声检查对病灶形态、大小或内部回声等发生变化进行分析和形态描述，结合产前临床胎儿学分析和孕期管理。生后进行临床追踪复查及随访，有明确手术指征者手术治疗。结果采用 χ2检验进行统计学分析。 结果:产前超声诊断胎粪性腹膜炎共46例，腹腔内钙化灶46例（100%），钙化灶合并腹水25例（54. 3%），合并假性囊肿18例（39. 1%），合并肠管扩张12例（26%），合并羊水过多11例（23. 9%）。46例胎粪性腹膜炎全部出生，生后体检和X线检查再次得到确定诊断，35例（76%）生后仅需要保守治疗，11例（23. 9%）生后因肠梗阻新生儿手术治疗。所有病例均治疗成活，随访1~5年均健康发育，有2例分别于6个月和8个月因腹股沟疝和隐睾腹腔镜手术检查发现腹腔钙化灶已经吸收。腹腔内钙化合并腹腔积液、腹腔内假性囊肿、肠管扩张和羊水过多的发生比例在各组手术之间差异均无统计学意义（P>0. 05 ）。结论:胎粪性腹膜炎产前超声与胎儿临床结局关系密切，需要从胎源性疾病再认识。大多数胎粪性腹膜炎出生后仅需要保守治疗，小部分需手术治疗，临床结局均良好。

患者女，35岁，上腹痛8 d，进食后疼痛，不剧烈，呈持续性，无放射，能耐受，无发热，无皮肤黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹部可见多个手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，上腹部轻压痛。实验室检查：超敏C反应蛋白47.3 mg/L，总蛋白61.6 g/L，前白蛋白0.15 g/L，葡萄糖6.89 mmol/L，血红蛋白88 g/L，平均红细胞体积63.2 fl，平均红细胞血红蛋白含量19.8 pg，平均红细胞血红蛋白浓度313 g/L。当地医院CT检查怀疑胆囊结石收入我院微创外科，临床医生要求腹部超声检查。二维超声可见一大小约21.2 cm×8.2 cm×6.5 cm巨大囊性结构占据右上腹、左上腹、左下腹，外形呈不规则囊袋状，内透声差呈点状低回声，循其走行方向移动探测其右上为盲端，而左下似与扩张的肠管结构相延续，扩张的肠管可见"琴键征"(图1)。该囊性结构位于胆囊左下，胰腺前方，脾脏右下(图2，3)。以上发现提示该囊性结构可能为高度扩张的胃腔，但询问患者并无呕吐。为查明该巨大囊性病变的来源，嘱患者少量饮水，超声实时观察饮水后该囊性结构的变化以确定其与胃的关系。结果发现水并未进入该囊性结构内而是进入其浅侧的狭小管道内(图4)，该简单试验说明最初胃扩张的推测是错误的。详细询问病史得知患者曾有腹腔镜下Roux-en-Y胃－空肠吻合胃转流减重手术史，推测该囊性结构可能为旷置胃扩张，结合病史及超声表现认为Roux-en-Y胃－空肠吻合术后内疝(Petersen疝？)造成的胆胰袢梗阻不能除外。CT检查提示胃十二指肠扩张积液，但X线钡餐造影显示上消化道通畅(图5)。根据以上影像学检查结果临床医生考虑Petersen疝不除外，决定进行腔镜下探查及治疗手术。术中发现了上腹部巨大囊性结构为扩张的旷置胃，循其出口即十二指肠端探查发现Roux-en-Y术式的胆胰端肠袢经Petersen间隙疝出形成了内疝伴不完全梗阻，但梗阻位于十二指肠与空肠端侧吻合口的近端，所以并不影响胃转流手术的新建通路，因而患者并未出现呕吐等肠梗阻症状。腔镜下将疝出的肠管复位(图6)并缝合Petersen裂孔(图7)。术后患者排出大量墨绿色稀便，症状减轻，复查CT显示胃及十二指肠扩张积液消失，痊愈出院。