目的:探讨自制平头注射针在肠憩室粪石嵌顿松解中的应用价值。方法:本研究为回顾性队列研究。回顾性收集汕头市中心医院内镜中心，2018年1月至2022年5月行结直肠憩室粪石嵌顿内镜下粪石松解术患者的资料。纳入门诊肠镜检查发现结直肠憩室并合并粪石嵌顿者，排除合并基础疾病无法耐受较长时间的内镜操作者。由于松解方法的改进，肠憩室粪石嵌顿发病率较低的原因，本研究根据自制平头注射针使用前后（2020年10月）的时间点作为分组条件，分为活检钳松解组（126例，2018年1月至2020年9月）和平头注射针水压松解组（91例，2020年10月至2022年5月），两组年龄、性别、憩室粪石嵌顿部位和情况以及症状构成方面差异无统计学意义（ P>0.05）。本研究的观察指标为两组患者的松解情况（包括松解时间和松解成功率）和并发症发生情况。 结果:平头注射针水压松解组松解时间短于活检钳松解组［10（10，15）s比100（80，140）s， Z=-11.326， P<0.001］。活检钳松解组肠憩室粪石嵌顿松解失败43例（34.1%），部分松解（粪石部分取出但无法完全取出）34例（27.0%），松解成功49例（38.9%）；平头注射针水压松解组91例（100%）全部松解成功，无松解失败或部分松解病例；平头注射针水压松解组松解成功率较活检钳松解组更高，差异有统计学意义（ Z=9.048， P<0.001）。两组患者在松解过程中，均未出现术中及术后的出血和穿孔。活检钳松解组有7例因开口较小且粪石体积较大，而行反复操作，导致憩室周围渗血、水肿、血肿，无需内镜下干预。平头注射针水压松解组发生3例黏膜下注射失误，但最终成功松解粪石，未造成术中术后出血穿孔等并发症。 结论:平头注射针较活检钳对肠憩室粪石嵌顿松解的成功率更高，操作时间更短，有较大的实际意义和推广价值。

患者男，60岁，主诉间断腹痛、腹泻2年余。患者2020年2月起无明显诱因开始出现腹痛、排稀糊便3～4次/d，便后腹痛可缓解，无脓血、里急后重。2021年7月外院查大便隐血试验(＋)，艰难梭菌毒素(＋)，胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，结肠镜提示全结肠亚蒂息肉样隆起，表面粗糙糜烂，直肠黏膜充血水肿，散在大小不等息肉样隆起，表面发红伴糜烂，病理活组织检查(简称活检)提示直肠低级别绒毛状管状腺瘤。之后患者病情加重，表现为腹痛、水样便10＋次/d，便中带血，偶有里急后重及肛门坠胀感，2022年2月患者外院再次查病原学、胃肠镜及病理检查结果均大致同前，予甲硝唑、万古霉素和利福昔明治疗后艰难梭菌检查转阴，但患者腹泻仍无改善。2022年5月入本院，查血常规、肝肾功大致正常，血清蛋白电泳M蛋白0.55(正常参考值为0) g/L，免疫固定电泳免疫球蛋白G κ(＋)，血清游离轻链(serum free light chain, sFLC)-κ 17.0(正常参考值范围3.3～19.6) mg/L, sFLC-λ 20.5(正常参考值范围5.7～26.3) mg/L，sFLC-κ/λ 0.83(正常参考值范围0.26～1.65)，骨髓涂片、活检、刚果红染色(－)，胃、小肠、结肠、齿龈黏膜活检刚果红染色(－)。结肠镜提示降结肠、乙状结肠、直肠较广泛黏膜充血水肿、表面可见糜烂，呈节段性分布，乙状结肠、直肠可见较多息肉，直肠尤著，且存在淋巴管扩张改变；活检病理为结肠黏膜慢性活动性炎，隐窝结构紊乱，上皮增生，符合炎性息肉。肠道彩超提示小肠、结肠肠壁黏膜层弥漫性增厚，肠系膜回声弥漫性增强、腹腔积液。腹盆腔增强CT及小肠重建(图1)提示降结肠、乙状结肠及直肠管壁弥漫性增厚伴水肿，黏膜面明显强化。患者2022年8月行回肠造口术，每天1 500 ml肠外营养、500 ml肠内营养支持，效果不理想，仍每日经肛排1 000～1 500 ml黏液。鉴于患者存在不明原因的肠道病变，且实验室检查发现血清M蛋白，为评估肠道病变性质及明确血清M蛋白原因行 18F-FDG PET/CT检查(图2)。

目的:探讨改良Mainz II pouch尿流改道手术在小儿膀胱外翻治疗中的应用经验及临床疗效。方法:回顾性分析新疆医科大学第一附属医院小儿泌尿外科2009年7月至2019年9月收治的20例行MainzⅡpouch尿流改道手术的膀胱外翻患儿的临床资料，其中男13例，女7例，就诊年龄1~14岁，平均年龄5. 2岁；首选MainzⅡpouch治疗18例；一期原位修复手术失败1例，原位修复术后5年持续尿失禁1例，后期分别接受了改道手术。术后对患儿尿控、上尿路功能等情况进行了随访。结果:全部患儿创面愈合良好，腹壁、阴茎/外阴外观理想。患儿术后随访6~122个月，平均48个月，均未出现严重并发症，20例患儿中16例可完全控制排尿，3例日间可控制排尿，夜间仍需带尿片。1例仍完全失禁等待进一步治疗。2例出现上尿路轻中度扩张积水。未出现肾功能受损，严重代谢紊乱及酸碱失衡。结论:用Mainz Ⅱ pouch手术治疗延期就诊，膀胱体积较小且黏膜水肿、角化严重，原位修复失败的膀胱外翻尿控效果理想，无需多次手术，腹壁无造口，术后无需带集尿袋，可有效地保护上尿路功能等特点，尤其适用于小儿膀胱外翻的治疗。

女，12岁，因"持续发热伴阵咳1周"于2017年6月25日入院。入院前当地医院检查：白细胞16. 9×10 9/L，中性粒细胞71.1%，超敏C反应蛋白233. 2 mg/L，胸部X线检查提示左下肺感染性病变，予以抗感染治疗后未见好转。遂来武汉儿童医院就诊，门诊以"肺炎"收入院。追问病史：入院前1 d患儿出现呕吐3次，平时身体欠佳，近2年反复发热，偶有腹痛。患儿出生6个月后每年多次因不同部位肺炎入院治疗，期间反复出现扁桃体化脓性感染。入院体格检查可见身高为134 cm（低于同龄人第三百分位），发育欠佳，智力一般，反应稍迟钝。面部可见散发黑色素痣，前额突出，眼距增宽，双内眦赘皮，鼻翼宽大，唇厚，双耳呈低位耳，咽部充血，双侧扁桃体I°肿大。右手为通贯掌，左侧第五指不能并拢，右侧中指末端指节呈屈曲挛缩状，左足第四趾呈轻度外翻畸形，双侧足底跖纹加深，足底见散发黑色素痣。腹部体格检查见腹部平坦，腹肌软，肝脏触诊肋下平脐，脐周有深压痛，反跳痛阴性，未触及明显腹部包块，移动性阴性，肠鸣音正常3次/min。入院后完善检查，白细胞29. 21×10 9/L（正常值范围为3. 85~10. 00×10 9/L），中性粒细胞24. 96×10 9/L（正常值1.08~5.80×10 9/L），内见中毒颗粒伴核左移，超敏C反应蛋白230 mg/L（正常值0~3 mg/L），总胆红素24. 9 μmol/L（正常值2~19 μmol/L ），直接胆红素11. 0 μmol/L（正常值0~ 6.8 μmol/L ），白蛋白28.5 g/L（正常值39~53 g/L），前白蛋白11. 3 mg/L（正常值170~420 mg/L）。胸部及腹盆CT检查提示左肺下叶肺炎，肝脏增大，肋下6 cm，腹腔内部分肠管肠壁稍增厚。所见胸腰段脊柱T 12至L 3椎体边缘毛糙，L 5椎体边缘缺损，T 12和L 1部分融合，L 2/3椎间隙缩小（图1A）。患儿入院后按肺炎行抗感染治疗，感染指标控制不佳，入院后第五天患儿再次呕吐并诉腹痛，完善腹部增强CT检查提示左中下腹部局部肠管扩张，肠壁黏膜下水肿（图1B、1C），腹部X线检查提示高位不全性肠梗阻。完善头颅CT检查提示枕大池增大，双侧侧脑室体部平行分离，前纵裂较深，多考虑为胼胝体发育不良（图2）。腹部体格检查出现肌紧张、压痛反跳痛明显等弥漫性腹膜炎体征，急诊剖腹探查：术中见小肠、结肠多处坏死（图3A~3C），回盲部至距末端回肠30 cm小肠共有5处肠坏死，最大直径约为0. 5 cm，大网膜包裹好。结肠共有5处肠坏死，大小为3 cm×4 cm，分别位于升结肠（1处），横结肠（2处），降结肠上端（1处），乙状结肠（1处）。横结肠2处坏死及降结肠坏死与空肠近端粘连严重，近端空肠扩张严重，直径约为8 cm，肠管增厚，水肿严重，可见4处少许浆肌层撕裂。行坏死结肠切除+肠粘连松解+肠修补+回肠造口+阑尾切除术+腹腔引流。术后病理检查提示：阑尾淋巴组织增生，阑尾系膜炎及周围炎；肠壁坏死以及慢性炎症，小血管增生，炎性细胞浸润（图4A、4B）。术后予以美罗培南、替考拉宁抗感染治疗，肝功能提示丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶以及黄疸指数高：总胆红素70.8 μmol/L，丙氨酸转氨酶1 000 U/L（正常值7~45 U/L），天冬氨酸转氨酶940 U/L（正常值10~40 U/L），予以护肝治疗。同时请多学科会诊，多学科会诊讨论考虑基因染色体疾病可能，完善染色体核型检查。术后第三天伤口感染，全层裂开（图5A），伴发热，最高体温达39. 5℃，结合伤口分泌物药敏试验结果，更换抗生素为丁胺卡那、利奈唑胺，加用糖皮质激素甲泼尼龙40 mg抗炎，感染控制后出院。后续外周血染色体核型结果提示：45X/47,XX,+8 (14%/86%），为8号染色体三体合并特纳综合征嵌合体核型。8个月后患儿情况好转，家长要求关闭回肠造瘘口，于本院行回肠造口闭合术，感染指标控制后出院。1年后患儿因伤口感染及腹壁瘘多次入院，予以换药清创、抗感染，嘱家属注意护理伤口（图5B）。后患儿腹壁伤口感染逐渐好转，自行在家护理，腹壁伤口形成瘢痕，肠壁瘘口突出腹壁，携瘘口生活（图5C）。

包某某,男性,70岁.因"大便习惯改变1月余"于2021年8月20日收治入院.患者1月前出现大便习惯改变,每日排便3～4次,为黄色成形便,无便血,伴排便不尽感,无腹痛腹胀不适,患者未予重视,近1周患者自觉排便不尽感较前明显,遂来我院门诊就诊.肛门指诊:直肠后壁距肛6cm可及一大小3cm肿物,质硬,活动度差,退出指套可见少量暗红色染血.查无痛肠镜检查报告示:"直肠新生物".腹部增强CT示:直肠低位局部管壁不规则增厚,恶性肿瘤可能.肛周MR提示:直肠低位占位,直肠癌考虑,为进一步治疗收治我科.入院后完善检查,于2022年8月24日在全麻下行腹腔镜下直肠癌根治+回肠保护性造口术.术后第2天(8月26日)刻诊:造口处肿痛不适,造口处黏膜或色紫偏黯,或肿胀充盈,疼痛发作时刺痛感明显,舌体偏胖有齿印、舌下脉络紫黯迂曲、舌质黯、苔白腻,脉弦细弱.证属水湿不化,气虚血瘀.治宜活血化瘀,利水消肿.活血消肿方:芒硝、当归、茯苓、泽泻各15g,川芎、红花、五倍子各10g,水煎后造口内灌洗治疗.在清洁肛门袋后,向袋内注入37～38℃的自拟活血消肿方溶液约100mL,提高肛门袋底部,使温药液浸没水肿的造口黏膜.每天2次,每次15min,连续治疗7天,宜餐前进行.同时予针刺,取穴血海穴、三阴交、足三里,患者仰卧位,以1.5寸毫针浅刺法进针,得气后留针30min,每天1次,7天1个疗程.8月28日二诊:造口处疼痛较前减轻,造口处黏膜水肿较前消退.

慢性放射性直肠病(CRP)是指盆腹腔恶性肿瘤接受放疗后出现的迟发的迁延反复的放射性直肠损伤,以进行性的组织纤维化为特征,其症状具有多样性及非特异性,临床诊疗迁延,易出现严重并发症,患者生活质量受到极大影响.目前国内外尚未形成规范的诊疗指南.总结中山大学附属第六医院CRP的10年诊治经验:(1)直肠放射性损伤区域除存在血管病变、间质纤维化、黏膜溃疡、水肿及炎性细胞浸润外,其黏膜下层微血管计数明显减少,该区域血管抑素表达量显著增加,进而导致了黏膜层的代偿性毛细血管扩张及间质纤维化的不断发展;(2)国际上首次将直肠超声检查用于CRP的诊断,根据直肠壁的分层增厚改变及血流信号增加,对CRP患者进行疾病活动严重程度评估,具有良好的诊断价值;(3)以轻中度直肠出血、中重度出血、重度顽固性出血分别采用以黏膜保护剂为基础的复方制剂保留灌肠、改良的甲醛局部灌注止血法及近端结肠造口术,取得了满意的治疗效果;(4)对于出现晚期并发症的CRP患者,推荐行改良Parks手术;(5)对于接受新辅助放化疗的直肠癌患者,创新性采用“近侧扩大切除术”(天河术)以减少术后吻合口并发症的发生风险.

目的 探讨肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病的诊断与治疗要点.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2009年1月至2017年6月解放军南京总医院收治的36例肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病患者的临床资料.诊断方法:询问病史,体格检查,实验室检查,影像学检查.治疗方法:根据患者营养状态行肠外营养支持治疗,择期行一期肠切除联合肠吻合术或行一期肠切除造口术;二期行确定性手术恢复消化道连续性.术后予抗凝治疗.观察指标:(1)临床特点.(2)治疗情况.(3)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者出院后相关并发症发生情况.随访时间截至2017年12月.偏态分布的计量资料以M(P25,P75)和M(范围)表示.结果 (1)临床特点.①主要临床表现:餐后不适34例,腹痛33例,腹胀27例,恶心、呕吐20例,肛门停止排气排便17例,伴不同程度体质量下降14例,最严重者1个月内体质量减轻20 kg.30例患者临床表现≥3种.②36例患者急性生理与慢性健康评价(APACHE)Ⅱ分数为4分(2分,6分).③实验室检查情况:36例患者血清总蛋白为55.8 g/L(45.2 g/L,59.1 g/L),白蛋白为30.6 g/L(27.3 g/L,37.5 g/L),前白蛋白为100.0g/L(86.0 g/L,132.0g/L),上述指标均降低.④影像学检查情况:腹部增强CT扫描检查中,16例为门静脉海绵样变性,12例门静脉主干通畅但肠系膜上静脉主干未显影、伴广泛侧支循环,8例门静脉和肠系膜上静脉主干均显影.仅1例患者明显节段性肠壁水肿、肠腔狭窄.消化道X线造影检查中,部分肠腔狭窄萎缩伴肠黏膜消失28例,肠管完全梗阻8例.(2)治疗情况:36例患者中,24例行一期肠切除联合肠吻合术,12例行一期肠切除造口术(其中11例行二期确定性手术恢复消化道连续性,1例因高龄拒绝行二期确定性手术恢复消化道连续性).36例患者肠管切除长度为30 cm(15 cm,80 cm);仅1例行一期肠切除联合肠吻合术患者术后发生小肠瘘,经保守治疗后自愈,其余患者无并发症发生.(3)随访情况:36例患者均获得术后随访,随访时间为3～10个月,中位随访时间为6个月.随访期间,7例患者继发门静脉高压症,予对症治疗,5例好转,2例因严重消化道出血死亡;其余患者无相关并发症发生.结论 肠系膜上静脉血栓远期并发缺血性肠病以餐后不适和肠梗阻症状为主要临床表现,患者营养状态差、感染较轻,腹部CT联合消化道X线造影检查对诊断具有重要价值.早期积极行手术切除病变肠管,术后评估出血风险予抗凝治疗是主要治疗方式.

目的 总结肠造口患者行射频深部热疗的护理经验.方法 回顾分析我科2014年9月-2016年9月21例肠造口患者接受射频深部热疗时的护理难点和常见并发症,制定治疗前、中、后的护理措施.结果 21例肠造口患者均安全完成治疗,发生造口周围皮肤过热1例,造口黏膜轻度水肿1例.结论 使用射频深部热疗治疗胃肠道恶性肿瘤是一种安全有效且损伤小、副作用较少的治疗方法,治疗前、中、后实施合理的护理是保证治疗成功的关键所在,肠造口患者接受热疗时其造口处的特殊处理尤为重要.

目的 探讨预防性回肠造口Ⅰ期开放和Ⅱ期开放对低位直肠癌患者术后恢复的影响.方法 采用前瞻性研究的方法.选取2016年9月至2017年5月青岛大学附属医院收治的88例行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术治疗低位直肠癌患者的临床病理资料,按随机数字表法将入组患者分为两组.患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅰ期开放)设为试验组;患者行腹腔镜直肠癌根治性切除+预防性回肠造口术(Ⅱ期开放)设为对照组.观察指标:(1)术后临床终点指标比较.(2)术后并发症比较.(3)应激反应指标比较.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后恢复情况.患者出院后24h内进行首次术后电话随访,患者出院后1周内与主管医师随时保持联系;出院2周门诊随访,每周对患者进行1次电话随访,直至术后1个月结束.出院后一旦出现不适症状,随时回院就诊,必要时再次入院治疗.随访时间截至术后1个月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用独立样本t检验.重复测量数据采用重复测量方差分析.计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较应用x2检验或Fisher确切概率法.结果 筛选出符合研究条件的患者88例,男61例,女27例;平均年龄为61岁,年龄范围为44～74岁.88例患者中,试验组45例,对照组43例.(1)术后临床终点指标比较:试验组患者手术时间、首次进食半流质食物时间、术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间和总住院费用分别为(122±9) min、(5.1±1.6)d、(54±8)h、(18.6±1.5)分、(6.7±1.2)d、(53 269±2 888)元,对照组患者上述指标分别为(128± 10) min、(6.4±2.4)d、(65±7)h、(17.1±1.3)分、(8.1±1.4)d、(59 419±1 921)元.两组患者手术时间、首次进食半流质食物时间比较,差异均无统计学意义(t=1.716,1.329,P＞0.05);两组患者术后发热时间、术后生命质量评分、住院时间和总住院费用比较,差异均有统计学意义(t=8.688,5.850,3.897,11.707,P＜0.05).(2)术后并发症比较:试验组患者造口相关并发症发生率为22.2％(10/45),其中造口水肿5例,水电解质紊乱2例,粪水性皮炎2例,造口感染1例;对照组为34.9％ (15/43),其中造口水肿4例,水电解质紊乱3例,粪水性皮炎4例,造口感染2例,造口黏膜分离1例,造口狭窄1例.两组患者造口相关并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=1.733,P＞0.05).试验组患者系统并发症发生率为17.8％(8/45),其中急性尿潴留2例,切口感染2例,腹腔感染1例,肺部感染1例,泌尿系感染1例,下肢深静脉血栓形成1例;对照组为20.9％(9/43),其中急性尿潴留1例,切口感染1例,肠梗阻1例,肺部感染2例,泌尿系感染2例,下肢深静脉血栓形成1例,吻合口瘘1例.两组患者系统并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=0.140,P＞0.05).两组患者均无死亡病例.对照组术后发生吻合口瘘的患者经再次手术探查、持续腹腔冲洗等治疗痊愈后出院;其余患者均给予积极的保守治疗后痊愈出院.(3)应激反应指标比较:试验组患者C反应蛋白术前到术后第5天从(2.2±0.7)ng/L变化为(43.9± 12.0)ng/L,肿瘤坏死因子α(TNF-α)术前到术后第5天从(12.2± 1.9)fmmol/L变化为(11.3± 1.4) fmmol/L,白细胞介素6(IL-6)术前到术后第5天从(95± 17) ng/L变化为(107± 14) ng/L,对照组患者上述指标变化情况分别为(2.2±0.8)ng/L变化为(58.8±10.7)ng/L,(11.6±1.6) fmmol/L变化为(12.7±1.3) fmmol/L,(94± 16) ng/L变化为(117±13) ng/L.两组患者C反应蛋白、TNF-α及IL-6变化趋势比较,差异均有统计学意义(F=260.042,55.428,120.337,P＜0.05);但C反应蛋白、TNF-α、IL-6组内变化趋势与时间交互效应,差异均无统计学意义(F=3.514,2.366,1.864,P＞0.05).结论 与Ⅱ期开放比较,低位直肠癌患者行腹腔镜直肠癌根治性切除术进行预防性回肠造口Ⅰ期开放安全、有效,可降低患者术后应激反应,促进患者康复.

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastris BRG)是指过多的十二指肠内容物反流入胃,造成胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变[1],是消化系统常见疾病.该病主要表现为上腹部胀痛不适、口苦、嗳气、反酸、恶心、呕吐胆汁等症状.治疗上多应用促胃动力、保护胃黏膜等药物,但效果欠佳,停药后容易复发.近年来,中医药在预防和治疗BRG方面取得了肯定的疗效,现将本人从肝论治BRG临证体会分析如下.