目的:探讨血管切除技术时代，全胰十二指肠切除术的手术安全要点及术后快速康复情况。方法:回顾性分析2014年11月至2022年9月在首都医科大学附属北京朝阳医院行全胰十二指肠切除术的52例胰腺癌患者的临床病理资料，其中男性34例，女性18例，年龄(62±9)岁。分析患者的术中情况、术后并发症发生率、术后血糖控制情况及术后生存情况。结果:52例患者均顺利完成手术，其中48例为动脉入路联合门静脉、肠系膜上静脉切除重建的全胰十二指肠切除术，术中门静脉阻断时间为(20±5)min。术后并发症发生率为28.8%(15/52)，其中胃排空异常2例，腹泻2例，乳糜瘘2例，腹腔感染4例，胃肠瘘1例，消化道出血3例，肺部感染1例。术后早期采用皮下注射短效胰岛素方式控制血糖，恢复饮食后采用短效联合长效胰岛素皮下注射，未出现难以控制的高血糖。52例随访患者中位生存期为13个月，最长随访时间为38个月，42例死亡患者中37例死于肿瘤复发，4例死于心脑血管意外，1例死于肺部感染。结论:对侵犯血管的胰腺癌患者行动脉优先入路的全胰十二指肠切除术能提高R 0切除率，其术后并发症发生率及死亡率并无明显增加，术后血糖控制满意，生活质量得到保证。

目的:探讨结肠下区肠系膜上动脉优先入路在交界可切除胰头癌外科治疗中的应用价值。方法:回顾性分析2015年1月至2021年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科行根治性胰十二指肠切除术的90例交界可切除胰头癌患者的临床及随访资料。结果:90例患者在结肠下区探查肠系膜上动脉判断有血管侵犯但符合交界可切除标准后，先断血供再切除组织器官，将受侵血管行切除重建或置换后行常规吻合。所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。所有患者术后均经病理学检查结果证实为胰腺导管腺癌。结肠下区动脉优先入路组患者术后1、2、3年无瘤生存率为68.2%、60.4%、54.3%，常规入路组患者术后1、2、3年无瘤生存率为58.4%、26.4%、11.7%（ P=0.001）。 结论:结肠下区肠系膜上动脉优先入路可延长交界可切除胰头癌患者术后生存时间，减少复发。

目的:探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中妥善处理胰十二指肠下动脉（IPDA）的临床效果。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性收集2022年1—12月广州中医药大学第二临床医学院胰腺中心连续收治的70例因胰头占位、壶腹部肿瘤或胆总管下段占位而接受LPD的患者的临床和病理学资料。男性47例（67.1%），女性23例（32.9%），年龄（59.9±12.8）岁（范围：13~87岁）。IPDA的解剖和处理方法：结肠上区采取中间入路，于肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）之间，鞘外解剖、显露SMA右侧，显露SMA右侧分支，暂不离断；结肠下区沿空肠动脉由足侧向头侧解剖追踪、显露SMA主干，判断IPDA与空肠动脉的关系，识别并离断IPDA，处理IPDA根部。采用门诊或电话方式进行随访，术后每1~3个月门诊随访1次。结果:本组患者的LPD完成率为98.6%（69/70），所有患者获得根治性切除。术中联合血管切除重建9例（12.9%），其中1例（1.4%）经上腹部小切口完成血管重建和消化道重建。手术时间（432.7±115.4）min（范围：282~727 min），术中出血量（140.0±125.7）ml（范围：20~800 ml）。2例（2.9%）输注新鲜冰冻血浆。91.4%（64/70）的病例术中实现IPDA可靠结扎、根部安全处理，8.6%（6/70）合并IPDA损伤出血，无中转开腹病例。术后病理学检查结果显示，肿瘤最大径（3.3±1.6）cm（范围：1~7 cm），清扫淋巴结（17.0±7.3）枚（范围：0~46枚），合并淋巴结转移13例（18.6%）。术后发生B级胰瘘5例（13.2%），无C级胰瘘，胆瘘1例（1.4%），胃排空延迟2例（2.9%），淋巴漏2例（2.9%），腹腔感染9例（12.9%），切口脂肪液化1例（1.4%）。术后腹腔出血2例（2.9%，1例为胃小弯侧系膜血管出血，1例为肝固有动脉鞘滋养血管渗血），均为非IPDA相关性出血。术后住院时间（15.2±4.6）d（范围：9~28 d）。结论:LPD术中采取妥善方法处理IPDA，可减少术中、术后IPDA相关性出血，提升LPD的安全性。

目的:探讨胰十二指肠切除术（PD）治疗壶腹部周围疾病的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2016年1月至2020年12月南京医科大学第一附属医院收治的2 019例壶腹部周围疾病行PD患者的临床病理资料；男1 193例，女826例；年龄为63（15）岁。观察指标：（1）手术情况。（2）术后情况。（3）术后病理学检查情况。（4）壶腹部周围恶性肿瘤预后分析。采用电话和门诊方式对壶腹部周围恶性肿瘤患者定期随访，术后第1年每3个月随访1次，1年后每6个月随访1次，了解患者术后生存情况。随访时间截至2021年12月。偏态分布的计量资料以 M（IQR）或 M（范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数和（或）百分比表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并计算生存率，Log-Rank检验进行生存分析。 结果:（1）手术情况。2 019例患者中，2016—2018年收治1 116例，2019—2020年收治903例；1 866例行开腹PD，153例行腹腔镜或机器人辅助PD；1 049例行标准PD，970例行保留幽门的PD；215例行PD联合门静脉-肠系膜上静脉切除；3例行PD联合动脉切除。2 019例患者手术时间为255（104）min，术中出血量为250（200）mL，术中输血率为31.401%（623/1 984），35例术中输血资料缺失。2016—2018年收治的1 116例患者中保留幽门、联合门静脉-肠系膜上静脉切除、术中输血分别为585例（52.419%）、97例（8.692%）、384例（34.941%）；2019—2020年收治的903例患者中上述指标分别为385例（42.636%）、118例（13.068%）、239例（27.006%）；两者上述指标比较，差异均有统计学意义（ χ2 =19.14，10.05，14.33， P<0.05）。（2）术后情况。2 019例患者术后住院时间为13（10）d。2 019例患者中，1例术后并发症资料缺失，2 018例术后总体并发症发生率为45.292%（914/2 018），其中B级或C级胰瘘发生率为23.439%（473/2 018），B级或C级出血发生率为8.127%（164/2 018），B级或C级胃排空延迟发生率为15.312%（309/2 018），胆瘘发生率为2.428%（49/2 018），腹腔感染发生率为12.884%（260/2 018）。患者二次手术率为1.932%（39/2 019），在院死亡率为0.644%（13/2 019），术后30 d死亡率为1.238%（25/2 019），术后90 d死亡率为2.675%（54/2 019）。2016—2018年收治的1 116例患者术后总体并发症、B级或C级出血、B级或C级胃排空延迟、腹腔感染、术后90 d死亡分别为541例（48.477%）、109例（9.767%）、208例（18.638%）、172例（15.412%）、39例（3.495%）；2019—2020年收治的902例患者上述指标分别为373例（41.353%）、55例（6.098%）、101例（11.197%）、88例（9.756%）、15例（1.661%）；两者上述指标比较，差异均有统计学意义（ χ2 =10.22，9.00，21.30，14.22，6.45， P<0.05）。2016—2018年收治的1 116例患者中在院死亡11例（0.986%），2019—2020年收治的903例患者中在院死亡2例（0.221%），两者比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。（3）术后病理学检查情况。2 019例患者术后病理学检查疾病部位：胰腺1 346例（66.667%），其中恶性肿瘤1 023例（76.003%），其他良性或低度恶性疾病323例（23.997%）；十二指肠乳头250例（12.382%），其中恶性肿瘤225例（90.000%），其他良性或低度恶性肿瘤25例（10.000%）；胆总管174例（8.618%），其中恶性肿瘤156例（89.655%），其他良性或低度恶性肿瘤18例（10.345%）；壶腹部140例（6.934%），其中恶性肿瘤134例（95.714%），其他良性或低度恶性肿瘤6例（4.286%）；十二指肠91例（4.507%），其中恶性肿瘤52例（57.143%），其他良性或低度恶性疾病39例（42.857%）；其他部位18例（0.892%），均为恶性肿瘤。2 019例患者中，恶性肿瘤1 608例（79.643%），良性或低度恶性疾病411例（20.357%）。1 608例恶性肿瘤患者术后组织病理学类型：腺癌1 447例（89.988%），导管内乳头状黏液肿瘤伴癌变37例（2.301%），腺鳞癌35例（2.177%），腺癌伴其他癌成分29例（1.803%），神经内分泌癌18例（1.119%），鳞癌1例（0.062%），其他类型41例（2.550%）。411例良性或低度恶性疾病患者术后组织病理学类型：导管内乳头状黏液肿瘤107例（26.034%），慢性或自身免疫性炎性疾病62例（15.085%），神经内分泌肿瘤58例（14.112%），胰腺浆液性囊腺瘤52例（12.652%），胰腺实性假乳头状肿瘤36例（8.759%），胃肠道间质瘤29例（7.056%），绒毛管状腺瘤20例（4.866%），胰腺黏液性囊腺瘤2例（0.487%），胰腺或十二指肠外伤2例（0.487%），其他类型43例（10.462%）。（4）壶腹部周围恶性肿瘤预后分析。1 590例壶腹部周围主要部位恶性肿瘤患者生存分析结果显示：1 023例胰腺癌患者中，969例获得随访，随访时间为3.0~69.6个月，中位随访时间为30.9个月；中位生存时间为19.5个月［95%可信区间（ CI）为18.0~21.2个月］，1、3、5年生存率分别为74.28%、29.22%、17.92%。225例十二指肠乳头癌患者中，185例获得随访，随访时间为3.0~68.9个月，中位随访时间为36.7个月，中位生存时间随访期间未达到，1、3、5年生存率分别为94.92%、78.87%、66.94%。156例远端胆管癌患者中，110例获得随访，随访时间为3.0~69.5个月，中位随访时间为25.9个月，中位生存时间为50.6个月（95% CI为31.4~NR），1、3、5年生存率分别为90.37%、56.11%、48.84%。134例壶腹癌患者中，100例获得随访，随访时间为3.0~67.8个月，中位随访时间为28.1个月，中位生存时间为62.4个月（95% CI为37.8~NR），1、3、5年生存率分别为90.57%、64.98%、62.22%。52例十二指肠癌患者中，38例获得随访，随访时间为3.0~69.5个月，中位随访时间为26.2个月，中位生存时间为52.0个月（95% CI为30.6~NR），1、3、5年生存率分别为93.75%、62.24%、40.01%。不同部位壶腹部周围恶性肿瘤患者术后生存情况比较，差异有统计学意义（ χ2=163.76， P<0.05）。 结论:PD在大容量胰腺中心施行安全、可行，但术后总体并发症发生率高。随着PD手术量增长，术后总体并发症发生率明显下降。不同部位壶腹部周围恶性肿瘤患者行PD后生存时间存在差异，十二指肠乳头癌、壶腹癌、十二指肠癌和远端胆管癌行PD后5年生存率较好，胰腺癌行PD后5年生存率低。

近20年来，胰腺外科手术理念与技术有了巨大的更新和进步，在显著提高胰腺癌手术安全性与切除率的同时，也衍生出对手术指征、手术时机、切除范围等传统外科问题的再审视与思考。患者预后改善是判断手术指征的“金标准”，传统形态学“不可切除”的标准将不断被突破，可否切除的判断将从“能否切除”过渡到“应否切除”。在临床研究之外，提倡进行标准范围的淋巴结清扫。对于新辅助治疗后的交界可切除及局部进展期胰腺癌，可行扩大范围的淋巴结清扫。各种手术入路皆为可行之选，入路服从于解剖的需要，解剖服从于根治的需要，根治服从于预后改善的需要。对于部分局部进展期胰腺癌患者，动脉鞘剥除及“海德堡三角”清扫有助于提高切除率，降低局部复发率，但对远期预后的影响尚有待进一步临床观察。胰肠吻合质量较吻合方式对胰瘘发生率的影响更大。对于开展样本量大、临床经验丰富的术者，腹腔镜或机器人辅助手术具有微创优势，但对胰头癌行胰十二指肠切除，尚无充分证据证明其肿瘤学优势。

目的:探讨术前评估胰外神经丛影像特征对预测胰头导管腺癌术后早期复发的应用价值。方法:回顾性分析2014年1月至2022年4月在清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心行胰十二指肠切除术的胰头导管腺癌患者的临床、影像及病理资料。共纳入73例胰头导管腺癌患者，其中男性51例，女性22例，年龄(66.1±9.0)岁。采用门诊或电话的方式进行随访，了解复发情况，依据术后6个月内是否复发分为两组：复发组( n＝26)和无复发组( n＝47)。比较两组胰外神经丛走行区索条或软组织密度影、胰外神经丛走行区门静脉期CT值与动脉期CT值差值、肿瘤最大径以及区域淋巴结肿大情况。 结果:复发组与无复发组患者胰外神经丛走行区出现索条或软组织密度影者的比例分别为80.8%(21/26)和51.1%(24/47)，胰外神经丛走行区门静脉期CT值与动脉期CT值差值≥15 HU者的比例分别为50.0%(13/26)和25.5%(12/47)，肿瘤最大径≥25 mm者的比例分别为80.8%(21/26)和57.4%(27/47)，区域淋巴结肿大≥3个者的比例分别为例65.4%(17/26)和31.9%(15/47)，两组上述指标比较差异均具有统计学意义(均 P<0.05)。胰外神经丛走行区门静脉期CT值与动脉期CT值差值≥15 HU( OR＝3.609，95% CI：1.099~11.855)、区域淋巴结肿大≥3个( OR＝4.665，95% CI：1.400~15.545)的胰头导管腺癌患者术后早期复发的风险升高(均 P<0.05)，这两个因素联合预测胰头导管腺癌术后早期复发的受试者工作特征曲线下面积为0.748，灵敏度为92.3%，特异度为48.9%( P<0.001)。 结论:胰外神经丛走行区门静脉期CT值与动脉期CT值差值≥15 HU、区域淋巴结肿大≥3个是预测胰头导管腺癌患者术后早期复发的独立危险因素。基于CT增强图像测量胰外神经丛走行区CT值变化结合区域淋巴结肿大情况，可为胰头导管腺癌患者提供术前预测信息。

目的:探讨三维可视化技术在胰腺占位患者胰周血管解剖变异分析中的应用价值。方法:回顾性分析2018年6月至2019年12月在皖南医学院弋矶山医院、中国科学技术大学附属第一医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、阜阳市人民医院诊断为胰腺占位并完成上腹部增强CT扫描的98例患者资料。最终入组94例患者，其中男性56例，女性38例，年龄(61.2±7.2)岁。通过三维可视化技术重建腹部脏器及血管，分析胰周血管解剖变异，包括腹腔干、肝动脉系统、门静脉系统、胰背动脉。结果:腹腔干血管三维重建率为100.0%(94/94)。60例异常腹腔干分别为：肝脾干型5例(5.3%)、胃脾干型1例(1.1%)、肝胃脾肠系膜干型3例(3.2%)、肝胃脾肝左干型17例(18.1%)，腹腔干发出1支或多支膈下动脉34例(36.2%)。肝动脉系统MichelsⅠ型69例(73.4%)、Ⅲ型2例(2.1%)、Ⅴ型1例(1.1%)、Ⅷ型2例(2.1%)、Ⅸ型1例(1.1%)，不属于Michels分型的包含腹腔干发出副肝左动脉17例(18.1%)，副肝左动脉由胃左动脉发出合并肝左动脉由肠系膜上动脉发出1例(1.1%)，副肝右动脉由腹腔干发出合并肝固有动脉发出肝右前动脉联合胃十二指肠动脉发出肝右后动脉1例(1.1%)。异常走行胰背动脉3例。38例(40.4%)肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉，4例(4.3%)肠系膜下静脉汇入脾静脉和肠系膜上静脉连接处。结论:三维可视化技术有助于确定胰周血管变异情况，对胰腺占位患者术前精准评估及指导手术具有一定意义。

患者男，65岁，因“发现皮肤巩膜黄染半月余”入院。患者既往体健。术前MRI示：胆总管下段癌可能大，遂行胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD），术中使用导管对黏膜法行胰肠吻合，胆肠使用可吸收缝线连续吻合，术中出血量约300 ml。术后第1天血红蛋白：90.0 g/L。当晚无明显诱因下突发血压偏低，为88/53 mm Hg，心率：103次/min，腹软、无压痛及反跳痛，腹腔引流管均引出淡血性液体，胃管引出少量暗血性液体，急诊血常规示：血红蛋白：69.0 g/L，急诊CT示：部分肠腔扩张伴高密度内容物。考虑输入襻出血可能性大（图1），保守治疗1 h后复查血红蛋白：58.0 g/L。急诊手术探查止血。腹腔内无明显积液、感染。首先打开胃肠吻合口，发现大量暗血性积液和暗血性血凝块，胃腔内无明显出血点，考虑出血来源于输入襻。打开胆肠吻合口，可见输入襻内大量鲜血及血凝块，但无明显吻合口周围出血，胆道内无出血。判断出血在输入襻内，但原因不明。拆除胰肠吻合，未见吻合口出血，切除输入襻，于对系膜缘切开输入襻，见一长径约5 mm动脉管壁（图2）。按照Child法重建，胰肠吻合采用Blumgart法，胰管内置入引流管，导管对黏膜无法吻合，采用两侧荷包将胰管引流管固定，并行外引流；胆肠吻合采用5-0 PDS线连续吻合，置入T管，长臂至肝管前方另戳孔引出。术后病理示：肠管黏膜扎线处部分区黏膜缺失，缺失处黏膜层至肌层可见局部血管样组织增生伴退变、炎性渗出、出血坏死及大量炎症细胞浸润，周围部分肠黏膜腺体增生，黏膜下纤维及血管组织增生伴充血、出血及炎症细胞、淋巴细胞浸润；另见部分胃黏膜。术后出现胰瘘、胃排空延迟，无其他并发症，于初次术后第33天顺利出院。

患者 女性，59岁，因“发现胰腺占位9 d”于2022年7月14日收入青岛妇女儿童医院。2022年7月5日患者腹部CT检查结果示“十二指肠乳头旁、胰颈、钩突及胰尾见多个混杂密度影（图1），最大者位于十二指肠乳头旁，大小约2.2 cm×1.8 cm，边界不清，不均匀强化，胰体尾部胰管明显扩张”；癌胚抗原29.3 μg/L，CA19-9为14.7 U/ml。2014年10月患者被诊断为“乙状结肠癌”，行腹腔镜乙状结肠癌根治术，术后病理学检查结果示乙状结肠中-低分化腺癌，部分呈黏液腺癌表现，可见脉管内癌栓，可见癌结节2枚，pT3N1cM0，ⅢB期。术后接受8个周期的XELOX方案（奥沙利铂联合卡培他滨）辅助化疗后转入定期随访。入院后立即完善腹部MRI检查，结果显示十二指肠乳头旁、胰腺实质内可见多发T1WI低信号T2WI混杂高信号，弥散加权成像呈稍高信号，大者位于十二指肠乳头旁，大小约为2.2 cm×1.7 cm，增强成像可见不均匀强化，胰管不均匀增宽。患者拒绝行CT或超声内镜引导下的穿刺活检。外周血循环DNA检测示： KRAS、 NRAS、 BRAF、 PIK3CA均为野生型， HER2、 MET均未见扩增， NTRK未见融合，微卫星分析为稳定型，肿瘤突变负荷为0.00 muts/Mb。经多学科讨论，初步诊断为：胰腺多发占位，考虑为乙状结肠癌术后胰腺转移癌，或胰头、钩突和胰尾部胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤癌变。予4个周期的XELIRI方案（伊立替康联合卡培他滨）化疗后，癌胚抗原持续下降至1.96 μg/L。复查腹部增强CT及MRI，结果均提示胰腺病变略缩小（图2），PET-CT检查结果提示十二指肠乳头旁、胰腺内见多个稍低密度影，最大者位于十二指肠乳头旁，大小约为2.1 cm×1.8 cm，均未见明显氟代葡萄糖摄取增高；胰腺体尾部胰管略增宽；未发现其他转移灶。于2022年10月14日行剖腹探查术，术中见：肝脏表面、腹盆腔、腹壁、网膜均未见明显转移征象；钩突可及最大径2.0 cm的质硬肿物，胰头和胰颈部可及最大径2.5 cm质硬肿物，胰尾可及最大径1.0 cm的质硬肿物，术中送检胰颈组织冰冻病理学检查结果提示黏液性肿瘤，部分癌变，故行全胰腺切除术+脾切除术，术中清扫胃周围淋巴结、十二指肠周围淋巴结、胰腺周围淋巴结，以及肝总动脉旁8组、脾动脉旁11组、肠系膜上动脉旁14组淋巴结。术后病理学检查结果显示：胰腺乙状结肠黏液腺癌转移（图3A），淋巴结均未见癌转移（0/23）；免疫组化示：MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），P53（20%+），CerbB-2（2+），CK7（-）（图3B），CK19（+）（图3C），SATB2（+）。患者术后第13天顺利出院，术后因新冠肺炎疫情未行辅助化疗。2023年3月和9月于我院随访，影像学及血清学检查均未见明确复发及转移征象，为无疾病证据状态。

患者 女性，48岁，因“持续上腹痛伴反酸3个月”于2018年9月17日就诊于我院。患者3个月前无明显诱因出现餐后反酸，中上腹痛，数字疼痛评分5~6分，无背部放射痛，伴呕吐，呕吐后腹痛可稍缓解，无发热、皮肤巩膜黄染，排气排便正常。体重无明显减轻。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史；无传染病病史；无重大手术、外伤及输血史。体检：体温36.2 ℃，脉搏64次/min，呼吸频率19次/min，血压125/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，腹软，右上腹深压痛、无反跳痛，肝脾肋下、剑突下未及，Murphy征（-）。实验室检查：白细胞计数4.17×10 9/L，中性粒细胞百分 比66.3%，血红蛋白143 g/L；谷氨酰胺转肽酶11 U/L，白蛋白 42 g/L，总胆红素13.8 μmol/L；肿瘤标志物CA19-9 108 U/ml；凝血功能检查结果均正常。腹部增强CT、胰腺CT薄层扫描和三维重建结果显示，胰头部囊性占位，胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）可能，大小约1.7 cm×1.8 cm；囊壁较厚伴强化，考虑恶变不除外，病变紧邻肠系膜上静脉根部，管腔略窄；病变周围多发迂曲动脉影，起自肠系膜上动脉；腹腔干起始处重度狭窄，考虑由中弓韧带压迫所致可能（图1）。PET-CT检查结果显示，胰头区囊性低密度影，大小约1.6 cm×1.4 cm，似与胰管相通，囊壁不均匀放射性摄取增高，最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）为2.3，延迟显像后SUVmax为3.2；胰管扩张，未见其余异常放射性摄取增高影。腹部血管超声检查结果显示，腹腔干起始段血流明显变细、紊乱，内径约0.16 cm，收缩期峰期血流速度为249 cm/s，肝动脉、脾动脉管腔未见明显狭窄及扩张，血流方向正常。腹腔干起始处狭窄，中弓韧带压迫综合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）可能性大。电子超声内镜检查结果显示，胰头囊性结构，大小约3.1 cm×1.8 cm，囊壁较厚不规则；胰管扩张，直径5~7 mm；穿刺囊性病变未成功。