随着早期胃癌诊断率逐渐上升，在确保肿瘤根治性的前提下，更好地保留胃的解剖结构和生理功能是临床医生必须要考虑的。保留幽门胃切除术是一种对早期胃中部癌患者进行的保留幽门、幽门下血管及迷走神经的功能保留手术。目前主要的争议之一，是对保留幽门胃切除术淋巴结有限清扫的彻底性。各项研究报道，早期胃中部癌淋巴结转移率相对较低，尤其是幽门上下区及胰腺上区淋巴结的转移。此外，对于血管和神经的保护，需要牺牲部分淋巴结的清扫，这在各大中心的研究报道中，也是安全可行的。日本和韩国已开展大量的临床研究，术后随访及循证医学方面的证据逐渐增加，为淋巴结清扫的安全性提供依据。有关保留幽门胃切除术与传统的远端胃切除术比较的大宗病例研究中报道，其术后倾倒综合征、胆汁反流性胃食管炎、体质量减轻、营养不足等发生率较低。同时，前哨淋巴结导航技术正逐步应用于早期胃癌的诊治，其临床应用的价值仍需进一步的临床研究。

目的:探讨十二指肠非离断式前入路胰腺上区淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术中的安全性及可行性。方法:采用描述性病例系列研究方法，分析2017年12月至2019年2月期间，先后在浙江中医药大学附属第一医院胃肠外科和浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科接受手术治疗的41例患者资料。所有患者术前经胃镜及活检均证实为胃腺癌；其中男24例，女17例；中位年龄57.7（35.0~82.0）岁；中位体质指数22.6（17.5~29.6）kg/m 2。均在胃癌根治术中采用十二指肠非离断式前入路进行胰腺上区淋巴结清扫。 结果:全组41例患者均成功实施全腹腔镜下胃癌根治术，无中转开腹。全组手术时间（174.4±28.3）min；完成胰腺上区淋巴结清扫时间（38.5±8.8）min，术中出血量（94.4±51.3）ml。淋巴结清扫数目（38.5±7.7）枚，其中胰腺上区淋巴结清扫数目为（16.9±4.6）枚。术后引流管拔除时间（5.4±2.0）d，术后住院时间（10.2±2.2）d。术后均未出现大出血、吻合口漏、腹腔感染和胃瘫等相关并发症。结论:腹腔镜胃癌根治术中采用十二指肠非离断式前入路进行胰腺上区淋巴结清扫，安全可行。

在腹腔镜胃癌根治术中，胰腺上区淋巴结清扫是重点和难点。4K腹腔镜的显像技术使术者对血管、神经、淋巴结与脂肪组织等辨识度增加。在此基础上的精细解剖可减少术中出血量，避免胰腺损伤，精确确定淋巴结清扫范围与界限。笔者探讨4K腹腔镜胃癌根治术左侧站位胰腺上区淋巴结清扫。

目的:探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中妥善处理胰十二指肠下动脉（IPDA）的临床效果。方法:本研究为回顾性病例系列研究。回顾性收集2022年1—12月广州中医药大学第二临床医学院胰腺中心连续收治的70例因胰头占位、壶腹部肿瘤或胆总管下段占位而接受LPD的患者的临床和病理学资料。男性47例（67.1%），女性23例（32.9%），年龄（59.9±12.8）岁（范围：13~87岁）。IPDA的解剖和处理方法：结肠上区采取中间入路，于肠系膜上动脉（SMA）和肠系膜上静脉（SMV）之间，鞘外解剖、显露SMA右侧，显露SMA右侧分支，暂不离断；结肠下区沿空肠动脉由足侧向头侧解剖追踪、显露SMA主干，判断IPDA与空肠动脉的关系，识别并离断IPDA，处理IPDA根部。采用门诊或电话方式进行随访，术后每1~3个月门诊随访1次。结果:本组患者的LPD完成率为98.6%（69/70），所有患者获得根治性切除。术中联合血管切除重建9例（12.9%），其中1例（1.4%）经上腹部小切口完成血管重建和消化道重建。手术时间（432.7±115.4）min（范围：282~727 min），术中出血量（140.0±125.7）ml（范围：20~800 ml）。2例（2.9%）输注新鲜冰冻血浆。91.4%（64/70）的病例术中实现IPDA可靠结扎、根部安全处理，8.6%（6/70）合并IPDA损伤出血，无中转开腹病例。术后病理学检查结果显示，肿瘤最大径（3.3±1.6）cm（范围：1~7 cm），清扫淋巴结（17.0±7.3）枚（范围：0~46枚），合并淋巴结转移13例（18.6%）。术后发生B级胰瘘5例（13.2%），无C级胰瘘，胆瘘1例（1.4%），胃排空延迟2例（2.9%），淋巴漏2例（2.9%），腹腔感染9例（12.9%），切口脂肪液化1例（1.4%）。术后腹腔出血2例（2.9%，1例为胃小弯侧系膜血管出血，1例为肝固有动脉鞘滋养血管渗血），均为非IPDA相关性出血。术后住院时间（15.2±4.6）d（范围：9~28 d）。结论:LPD术中采取妥善方法处理IPDA，可减少术中、术后IPDA相关性出血，提升LPD的安全性。

目的:探讨基于系膜解剖的进展期胃上部癌腹腔镜左上腹区域系膜完整切除加脾门淋巴结清扫术的近期临床疗效。方法:采用描述性病例系列研究方法。病例纳入标准：（1）患者术前经胃镜下活组织病理学检查证实为胃腺癌；（2）术前经腹部CT检查证实为局部进展期胃上部癌；（3）术前全身浅表淋巴结超声以及胸部和全腹部CT等检查无肝、肺、腹膜后淋巴结等远处转移，无肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、结肠等；（4）行全胃或近端胃加D 2淋巴结清扫术，且术后病理学证实为R 0切除。排除标准：（1）术中腔镜探查见肿瘤腹腔播散或远处转移；（2）No.10淋巴结明显肿大或者融合成团；（3）病理学诊断资料不全。根据以上标准，回顾性收集2017年6月至2018年3月期间，于郑州大学第一附属医院胃肠外科行基于间隙解剖的进展期胃上部癌腹腔镜左上腹区域系膜完整切除+脾门淋巴结清扫术的36例患者的临床病理资料。本组患者年龄（59.8±8.0）岁，体质指数（23.9±3.5）kg/m 2，术前化疗8例（22.2%）。分析患者术中、术后及并发症等情况。 结果:全组患者均成功施行腹腔镜脾门淋巴结及左上腹系膜清扫，在术后切除标本的检视中发现光整的胃上部后方系膜边界，均达到系膜完整切除的效果，无中转开腹者。淋巴结清扫和系膜切除总时间为（34.2±11.4）min，出血量为（44.8±21.3）ml。淋巴结清扫数目为（45.6±17.6）枚；No.11p+ No.11d淋巴结清扫数目为（3.1±2.8）枚，其中7例（19.4%）发生淋巴结转移；No.10淋巴结清扫数目为（2.9±2.5）枚，其中2例（5.6%）发生淋巴结转移。术后首次排气时间为（3.8±0.6）d，拔除胃管时间为（1.9±0.7）d，首次进流质时间为（3.0±0.4）d，拔除引流管时间为（6.0±1.2）d，术后住院时间为（12.8±4.0）d。术后出现肺栓塞1例（2.7%），胃瘫1例（2.7%）；术后并发症发生率为5.6%（2/36）。无手术部位感染、术后出血及术后30 d内死亡病例。中位随访时间为18（12~28）个月，因肿瘤复发转移死亡7例（3例为术后1年内发生），另有1例患者于术后17个月时发现结肠癌。结论:基于系膜解剖的进展期胃上部癌腹腔镜左上腹区域系膜完整切除加脾门淋巴结清扫术安全可行。

目的:探讨结肠下区肠系膜上动脉优先入路在可切除胰头癌外科治疗中的临床应用效果。方法:回顾性分析2016年1月至2019年12月间首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科79例行根治性胰十二指肠切除术(PD)的可切除胰头癌患者的临床资料，根据手术入路方式分为动脉优先入路组(动脉优先组，48例)和常规入路组(常规组，31例)。动脉优先组为在结肠下区先探查肠系膜上动脉，判断肿瘤可切除后切断肿瘤血供，再切除肿瘤，并常规吻合。常规组行传统的根治性PD。观察两组患者手术时间、术中出血量、术中输血情况、淋巴结转移、淋巴结清扫个数、切除标准、肿瘤长径、肿瘤分化程度、术后并发症(胰瘘、胃排空障碍、腹腔出血、胆瘘、腹泻等)发生情况、术后住院时间及术后化疗情况。采用门诊和(或)电话方式进行随访，了解患者生存情况。随访时间截至2021年3月。采用Kaplan-Meier法计算生存率。结果:与常规组比较，动脉优先组患者的术中出血量明显减少(400 ml比600 ml， P＝0.005)，术中输血率明显下降(39.6%比64.5%， P＝0.030)，淋巴结清扫个数明显增加(19个比13个， P＝0.024)，R 0切除率明显提高(83.3%比58.1%， P＝0.013)，但腹泻发生率明显增加(39.6%比16.1%， P＝0.027)，差异均有统计学意义。动脉优先组和常规组的中位生存时间均为19个月，1、2、3年总体生存率分别为72.0%、39.5%、28.5%和64.1%、33.7%、15.4%，无瘤中位生存时间为15个月和12个月，差异均无统计学意义，但动脉优先组患者的1、2、3年无瘤生存率明显提高(61.2%、39.5%、25.9%比46.0%、21.3%、7.1%， P＝0.042)，差异有统计学意义。 结论:结肠下区肠系膜上动脉优先入路可提高R 0切除率，延长患者术后生存时间，减少复发，改善患者预后。

目的:探讨海德堡三角清扫胰十二指肠切除术治疗胰头癌的临床疗效。方法:采用回顾性队列研究方法。收集2017年1月至2018年7月电子科技大学附属医院四川省人民医院收治的51例胰头癌患者的临床病理资料；男33例，女18例；中位年龄为56岁，年龄范围为42~74岁。51例患者中，24例行标准胰十二指肠切除术（清扫第12、13、17组淋巴结）联合介入动脉灌注化疗（TAI），设为标准组；27例行海德堡三角清扫胰十二指肠切除术（清扫第7、8、9、12、13、16、17组淋巴结）联合TAI，设为海德堡组。观察指标：（1）两组患者术中情况比较。（2）两组患者术后情况比较。（3）随访和生存情况。采用门诊和电话方式进行随访，术后每3个月随访1次，了解患者肿瘤复发转移及生存情况。随访时间截至2021年7月或患者死亡。正态分布的计量资料以 x±s表示，组间比较采用 t检验；偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数表示，组间比较采用 χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和中位生存时间并绘制生存曲线，Log-Rank检验进行生存分析。 结果:（1）两组患者术中情况比较。标准组患者手术时间、术中出血量、术中输血分别为（501±61）min、（563±278）mL、4例；海德堡组患者上述指标分别为（556±46）min、（489±234）mL、6例；两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（ t=3.62， P<0.05）；两组患者术中出血量、术中输血比较，差异均无统计学意义（ t=1.03， χ2 =0.25， P>0.05）。（2）两组患者术后情况比较。51例患者中，30例术后发生并发症（共50例次）。50例次总并发症中，Clavien-Dindo Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲa级、Ⅲb级并发症分别为18、29、2、1例次。标准组患者术后发生并发症例数，胃排空障碍，胰瘘（无、A级、B级），胆瘘，出血，腹泻分别为15例，4例，13、7、4例，4例，2例，2例；海德堡组患者上述指标分别为15例，6例，14、10、3例，4例，1例，3例；两组患者并发症总例数、胃排空障碍、胰瘘比较，差异均无统计学意义（ χ2 =0.16，0.02， Z=-0.04， P>0.05）；两组患者胆瘘、出血、腹泻比较，差异均无统计学意义（ P>0.05）。标准组和海德堡组患者Clavien‐Dindo Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级并发症分别为10、11、2例和8、18、1例，两组比较，差异无统计学意义（ Z=-0.67， P>0.05）。标准组和海德堡组患者术后住院时间均为（23±8）d，两组比较，差异无统计学意义（ t=0.31， P>0.05）。（3）随访和生存情况。51例患者均获得随访，随访时间为17（6~54）个月。标准组和海德堡组患者术后1年总生存率分别为75.0%和81.5%；术后3年总生存率分别为12.5%和22.2%。标准组和海德堡组患者术后中位生存时间分别为15.00个月（95%可信区间为12.63~17.37个月）和21.00个月（95%可信区间为15.91~19.62个月），两组患者生存情况比较，差异有统计学意义（ χ2=4.30， P<0.05）。标准组患者1年和3年肿瘤复发例数分别为9例和20例；海德堡组患者上述指标分别为6例和15例；两组患者术后1年肿瘤复发比较，差异无统计学意义（ P>0.05）；两组患者术后3年肿瘤复发比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。 结论:与标准胰十二指肠切除术比较，行海德堡三角清扫胰十二指肠切除术治疗胰头癌，可延长患者中位生存时间，且不增加手术相关并发症。

目的:探讨海德堡三角清扫在腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)治疗胰腺癌中的近期临床疗效。方法:回顾性分析2015年7月至2020年9月间沧州市中心医院肝胆胰外科84例行胰头癌LPD患者的临床资料。根据手术清扫范围分为对照组( 45例)和海德堡组( 39例)，其中对照组为常规淋巴结清扫，海德堡组为常规淋巴结清扫的基础上清扫海德堡三角区域内的所有血管、淋巴组织和神经组织。比较两组手术相关指标(手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后进食时间及住院时间)、术后并发症(胰瘘、胆瘘、淋巴瘘、出血及胃排空障碍)及术后病理参数(手术切缘、分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结清扫数目、淋巴结转移及TNM分期)。结果:与对照组比，海德堡组手术时间长[(334.85±24.95) min比(305.09±24.54 min )]，淋巴瘘发生率高(15.4%比2.2%)，手术切缘>1 mm比率高(76.9%比53.3% )，淋巴结清扫总数多[(11.31±2.46)枚比(9.49±2.28)枚]，差异均有统计学意义( P值均<0.05)，但两组术中出血量、术中输血例数、术后进食时间及住院时间、胰瘘和胆瘘发生率、出血、胃排空障碍、肿瘤分化程度、肿瘤大小、神经侵犯、淋巴结转移及TNM分期的差异均无统计学意义。 结论:LPD术中清扫海德堡三角区域具有一定的可行性及安全性，可提高手术的R 0切除率及清扫更多淋巴结，降低胰腺癌局部复发，改善患者预后。

腹腔镜胃癌根治术已接近开腹手术的安全性及肿瘤学疗效，在胃癌的治疗中应用广泛。淋巴结清扫，尤其是胰腺上区淋巴结清扫是腹腔镜胃癌根治术的难点及重点。笔者探讨4K腹腔镜胃癌根治术中胰腺上区淋巴结清扫的适应证、手术准备、胰腺上区各淋巴结的分界及清扫标准，以及相关手术并发症，分享以右侧站位开展胰腺上区淋巴结清扫的经验及步骤。

目的:探讨海德堡三角清扫在胰腺癌根治术中的应用价值。方法:采用回顾性描述性研究方法。收集2020年3―7月南京医科大学第一附属医院收治的30例行海德堡三角清扫胰腺癌病人的临床病理资料；男12例，女18例；中位年龄为65岁，年龄范围为41~79岁。病人完成肿瘤可切除性评估和肝十二指肠韧带廓清后，显露肠系膜上动脉、腹腔干、肝总动脉、门静脉及肠系膜上静脉，根据肿瘤部位行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术或者全胰腺切除术，并完成海德堡三角区域内神经纤维及淋巴结组织清扫。胰十二指肠切除术至少完成肠系膜上动脉和腹腔干右半周骨骼化，胰体尾切除术时至少完成肠系膜上动脉和腹腔干左半周骨骼化，全胰腺切除术时原则上需完成肠系膜上动脉和腹腔干全周骨骼化，手术均彻底清除肠系膜上动脉和腹腔干夹角处的神经纤维及淋巴结组织。观察指标：（1）手术情况与术后组织病理学检查。（2）术后恢复情况。（3）随访情况。采用电话或门诊方式进行定期随访，了解病人肿瘤复发转移情况，随访时间截至2021年1月。偏态分布的计量资料以 M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法。 结果:（1）手术情况与术后组织病理学检查：30例病人均行开腹手术，其中21例行胰十二指肠切除术，6例行胰体尾切除术，2例行全胰腺切除术，1例行保留中段的胰腺切除术；16例病人联合门静脉-肠系膜上静脉切除术；3例联合左侧肾上腺切除术。30例病人中，5例术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫范围为1.00周，8例为1.25周，8例为1.50周，9例为1.75~2.00周。16例病人离断胃左静脉，14例保留胃左静脉。30例病人手术时间为287 min（165~495 min），术中出血量为275 mL（50~800 mL）。9例病人术中输注红细胞或冰冻血浆。术后组织病理学检查结果示肿瘤长径为3.4 cm（1.2~7.3 cm），淋巴结检出数目为20枚（9~35枚），阳性淋巴结数目为2枚（0~19枚）。30例病人中，20例肿瘤分化程度为中分化，10例为低分化。9例病人环周切缘为R 0切除，17例为切缘1 mm R 1切除，4例为R 1切除。术后病理学T分期：30例病人中，3例为T1期，18例为T2期，5例为T3期，4例为T4期。术后病理学N分期：30例病人中，9例为N0期，13例为N1期，8例为N2期。术后病理学TNM分期：30例病人中，2例为Ⅰa期，2例为Ⅰb期，3例为Ⅱa期，11例为Ⅱb期，12例为Ⅲ期。（2）术后恢复情况：30例病人中，20例发生术后并发症，其中Clavien-Dindo Ⅰ级并发症6例，Ⅱ级并发症9例，Ⅲa级并发症3例，Ⅴ级并发症2例。术中肠系膜上动脉-腹腔干周围组织清扫1.00周的病人术后腹泻发生情况为0，清扫1.25周的病人术后腹泻发生情况为1/8，清扫1.50周的病人术后腹泻发生情况为4/8，清扫1.75~2.00周的病人术后腹泻发生情况为9/9，4者比较，差异有统计学意义（ P<0.05）。术中离断胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为5/16，保留胃左静脉病人术后胃排空延迟发生情况为1/14，两者比较，差异无统计学意义（ P>0.05）。30例病人中，19例行术后辅助化疗；28例顺利出院，术后住院时间为15 d（8~68 d）；2例病人死亡。3例病人术后90 d内非计划性再入院。（3）随访情况：28例出院病人均获得随访，随访时间为1.0~9.0个月，中位随访时间为6.5个月。随访期间，1例局部进展期病人发生局部复发，9例病人发生肝转移（4例可切除胰腺癌、4例边界可切除胰腺癌、1例局部进展期胰腺癌），1例边界可切除胰腺癌病人发生腹膜转移。17例病人无瘤生存。 结论:海德堡三角清扫应用于胰腺癌根治术肿瘤根治程度较高，术后局部复发率较低，术后并发症发生率及病死率稍高，其远期疗效需进一步评估，建议对选择性病例行新辅助治疗后在高流量胰腺外科中心进行。