古今医家对《伤寒论》第22条中"若微寒者"含义存有争议，主要解释为"若微恶寒者"及"若脉微恶寒者"2种。结合文献及临床体会，认为"若微寒者"解为"若脉微恶寒者"更妥，因前者实为后者的发展，且太阳病误下后，体质因素影响了疾病发展，亦可知《伤寒论》在辨证论治原则中亦蕴含着辨质论治。"若微寒者"的2个基本点在于太阳病误下与心阳不振。

患者女性，72岁，因"反复发热伴纳差、乏力10 d"于2022-05-10收入江苏省中西医结合医院急重症医学科。患者入院前10 d无明显诱因出现恶寒发热，体温峰值38.9℃，伴纳差、乏力和全身酸痛，无其余不适。自服"头孢类"抗生素后无明显缓解，遂于2022-05-03至溧阳市戴埠镇中心卫生院就诊，查血常规：WBC 8.85×10 9/L、N 83.5%、PLT 214×10 9/L、Hb 117 g/L、CRP 13.9 mg/L；尿常规：酮体（-）、尿蛋白（-）、白细胞（+）；胸部正位片：两肺纹理增多增粗。考虑泌尿道感染，予"头孢唑肟、热毒宁"输液两天后仍反复发热，最高40℃，后于2022-05-05转至溧阳市人民医院，收住肾内科。2022-05-06复查血常规：WBC 8.15×10 9/L、N 89%、PLT 148×10 9/L、Hb 110 g/L、CRP 78.25 mg/L；生化：转氨酶及胆红素水平基本正常，SCr 51.6 μmol/L、Alb 31.9 g/L；尿常规：尿蛋白（+），微量白蛋白150 mg/L；降钙素原1.34 ng/mL；泌尿系彩超提示右肾结石；心脏彩超：EF 64%，左室舒张功能减退，轻度主动脉瓣、三尖瓣关闭不全。住院期间予"头孢匹胺"抗感染等治疗，但体温仍有反复，最高38.5℃左右，2022-05-10复查血小板计数降至51×10 9/L，BNP 3 690 pg/mL，胸部CT：双侧胸腔积液，考虑肺水肿。为进一步治疗转入本院急重症医学科。入科时，患者神清，精神萎，查体：体温37.2℃，心率82次/min，呼吸16次/min，血压145/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO 2：97%。查体发现患者左腋下可见两处焦痂（图1A），患者否认疼痛和瘙痒。躯干及四肢可见散在多发出血性皮疹（图1B），无明显瘙痒。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；心律齐，未闻及杂音；腹软，无明显压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢中度凹陷性水肿。神经系统查体无明显异常。当日复查血常规：WBC 9.26×10 9/L、N 87.5%、PLT 55×10 9/L、Hb 127 g/L、CRP 172.25 mg/L；生化：Alb 23.9 g/L、SCr 96 μmol/L；NT-proBNP 3 470 pg/mL；凝血：APTT 46.1 s、FIB 2.59 g/L、D二聚体10.09 μg/mL；降钙素原1.5 ng/mL。

本菌苗用於橫痃之保守療法．有迅速可靠之功效，爲歷來其他各法所不能幾及者．本品有效之用法，爲靜脈注射，如遇禁忌之症，始用肌肉注射之法．本菌苗之靜脈注射，常引起劇烈之全身反應發生惡寒與高熱．但應用ρyramidon及熱飮料之後，卽略爲緩和．於第一次注射後，所起之全身反應，尤爲劇烈．故先應試用小量，惟欲求功效之迅速，以後用量，應迅速增加．本菌苗之功效具有卓著之消炎作用及促進體中抵抗素之產生．注射之後，發炎之浸潤，卽行縮小，溶化之膿，卽爲吸收．對於早期之軟下疳性橫痃，實有驚人之功效．慢性之横痃或浸潤，及化膿之範圍甚大者，則見效甚微．本品可斷其有特性及非特性二種之功效．因對於其他原因之橫痃，有時亦具有顯著之功效也．依吾等之經驗，本品應用之標準，不可僅據皮中反應之正負，應非常重視橫痃之局部症狀．形狀不大，性質較軟之發炎性橫痃，本菌苗對之，作用定必優良．開刀之橫痃，如發炎現象仍然繼續進行者，可用本菌苗治之．橫痃開刀之後，同時復用本菌苗治療，卽可縮短痊愈之時日．最後須述及者，經本菌苗治愈之橫痃，易於反覆．故待現象消滅後，尙有注射若干次之必要．治療之後，於相當之時期內，尙須加以觀察．

六经皆有表证,已为多数伤寒学者所认同.普通高等院校规划教材《伤寒论选读》将附子汤证列为少阴病里证.本文基于第304、305 条原文[1],从风寒邪气的传变、症状、组方三个角度重新解析附子汤证.认为附子汤证是风寒之邪由表入里、由阳入阴,阻滞少阴经脉,表现为背恶寒、身体痛、骨节痛、手足寒等,但因病证属三阳之里,三阴之表,故脉沉.三阴之里证皆见下利,而附子汤证无下利而仅见寒邪阻滞经脉诸症.故而附子汤证属少阴表证,与太阳伤寒表证貌似症同而实异,与少阴里证的脉微细、但欲寐、下利亦有质的区别,不可等同混淆.

《伤寒论》中对发热的热势、部位、时间、程度、原因、相兼脉证有详细记载,具体记载有发热、往来寒热、壮热、潮热、手足自温、心中疼热、身灼热、发热脉沉、厥热等,六经证候皆有发热的症状,各有其特征.太阳病以发热恶寒为其特征;阳明病以身热,自汗出,不恶寒反恶热;或潮热、腹满、便秘为其特征;少阳病以往来寒热为特征;太阴病以手足自温为特征;少阴病以反发热、脉沉为特征;厥阴病以热深厥深,热微厥微为其特征.一般来说发热总是正能胜邪,机体抗邪的一种表现,即发热说明机体正不虚,或虚而不甚,即便发病急,病情重,但经过积极治疗后预后仍较好.在临床上除了单纯发热之外,发热又有真假之分,有时不易辨别,需要探索疾病的本质,如“真寒假热”,此时虽有热象,但为阴寒之邪凝滞于内,虚阳浮越于外,往往提示预后不佳.因此,又需要更好的辨别寒热真假.

《伤寒论》原文麻黄附子甘草汤条文中“无证”二字,历代医家多认为是无里证之意.结合全篇以及临证经验,认为麻黄附子甘草汤证所描述的是一个少阴寒化状态,无典型表证(发热、恶寒、头身疼痛、咳嗽、鼻塞等),无典型里证(吐利、便秘等),唯脉微、手足冰凉,同时表现为精神不振、昏昏欲睡.

介绍笔者导师宋俊生老师在六经辨证指导下,运用麻黄附子细辛汤加减治疗急性阑尾炎成功病案1例如下.患者于某,男,29岁.2016年9月30日初诊.主诉:右下腹痛1天.现病史:9月29日晚间6点,无明显诱因出现发热伴肚脐左侧疼痛,后渐及右下腹,出现恶心、呕吐、便溏,恶寒甚,彻夜未眠,翌日早上5点疼痛难忍,遂就诊于某院急诊科,查腹部B超示:阑尾肿大,急性阑尾炎;查血常规:白细胞(WBC)12 × 109/L,测体温37.8℃,麦氏点压痛及反跳痛,嘱立即住院行手术治疗.患者想用中医药方法治疗,遂来宋师处就诊,现症:眉头紧锁,面色皓光白略带青色,右下腹疼痛,蜷曲抱腹,时值深秋,天气凉爽,裹冬季厚衣犹时时冷战,舌淡红、苔白略黄腻,脉弦紧,尺部尤甚.诉1周前曾感冒发热,感冒未愈去游泳,上岸瑟瑟发抖,自恃年轻,未予重视.中医诊断:肠痈,辨证:寒邪直中三阴.治法:散寒通阳,通肠止痛.方以麻黄附子细辛汤加减:炙麻黄、细辛、厚朴、丹皮各30g,制附子、乌梅、白豆蔻各20g,乌药、川楝子、生大黄各10g.3剂.水煎,早、晚2次温服.嘱药后当遍身微汗为是.3日后复诊,诉服1剂后遍身微汗出,腹痛大减,小便稍多,3剂后腹痛基本消失.嘱停药,以易消化饮食为主自行将息调养1周.1月后随访,腹痛未再发.

芍药甘草汤是《伤寒论》中的经典方剂,由芍药、甘草两味药物组成.《伤寒论》29条:"伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也,得之便厥……若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸."方中芍药酸苦,养血敛阴,柔肝止痛;甘草补中缓急.二药合用,酸甘化阴,具有滋阴养血、缓急止痛的功效.现代临床主要用于治疗头面部、胸腹部、男性泌尿系等痛症及肌肉骨关节病变[1].笔者将芍药甘草汤化裁后应用于多种疾病的临床治疗,取得了较满意疗效,现选取验案3则,供同道参考.

《伤寒论》第29条言:“……少与调胃承气汤”,《伤寒论》第213条言:“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之.若一服谵语止,更莫复服.”所以第30条中“阳明内结,谵语,烦乱”无论是从仲景原文看还是临床上看都应是承气汤.根据第30条的变化,29条中的“咽中干,烦躁”症状和“胃气不和,谵语”之证是不能分开的,所以《伤寒论》第29条应该为“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥.若胃气不和,咽中干,烦躁,谵语者,少与调胃承气汤.吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳.若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸.若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之.”

患者,女,36岁.初诊日期:2018年1月4日.主诉:双侧乳房疼痛伴发热3 d.现病史:3 d前哺乳后出现乳房疼痛、恶寒发热、头身疼痛,最高体温39.6 ℃,脉搏 106 次/min,曾于广东省某医院乳腺科行手法排乳等治疗,症状未好转,遂至广东省中医院针灸科就诊.刻下症:双侧乳房肿胀疼痛、乳房外下象限触及硬结,推之可移,乳汁排出不畅,有压痛,皮色微红,恶寒发热,神倦,纳差,小便数,大便难,多矢气;舌尖红、苔薄黄,脉弦数.西医诊断:急性乳腺炎;中医诊断:乳痈(气滞热壅证).